ICD-10
O72.0   Blødning i tredje stadium
Blødning i forbindelse med retinert eller fast morkake
Retinert morkake INA
O72.1Annen umiddelbar blødning etter fødsel
Blødning etter fødsel (atonisk) INA
Blødning etter fødsel av morkake
O72.2Forsinket og sekundær blødning etter fødsel
Blødning i forbindelse med retinerte rester av morkake eller hinner
Retinerte svangerskapsrester INA etter forløsning
O72.3 Koagulasjonsdefekter etter fødsel
Afibrinogenemi etter fødsel
Fibrinolyse etter fødsel

Definisjoner1-5
  • Tidlig postpartumblødning: >500 ml i løpet av de første 24 timer etter fødselen
  • Alvorlig postpartumblødning er definert som blødning >1000 ml
  • Sen postpartumblødning: fra 24 timer til 12 uker postpartum
Forekomst
  • Postpartumblødning (> 500 ml)
    • ca 10 % av alle fødende (3-5 % av vaginale fødsler, 5-7 % ved keisersnitt)
  • Alvorlig postpartumblødning
    • ca 1-2 % av alle fødende
Etiologi1-5
  • Uterusatoni (80-90 %)
  • Traume/rifter/vaginale hematomer
  • Placenta-/hinnerester (og placenta accreta, -percreta, -increta)
  • Koagulopati/Disseminert Intravaskulær Koagulasjon (DIC)
  • Uterusruptur
  • Uterusinversjon
  • Flere etiologiske faktorer samtidig
De viktigste årsaker til sen postpartumblødning er:
  • Placenta- og hinnerester
  • Infeksjon i uterus
Risikofaktorer1-5
  • Tidligere postpartumblødning
  • Antepartumblødninger
  • Flerlingsvangerskap/polyhydramnion/stort barn
  • Lavtsittende placenta/placenta previa
  • Langvarig fødsel/oksytocinstimulering/induksjon/epiduralanalgesi
  • Maternell overvekt/høy alder/myoma uteri
  • Koagulasjonsforstyrrelser: alvorlig preeklampsi/HELLP/AFLP, placentaløsning, intrauterin fosterdød, sepsis
  • Blødningssykdommer: ITP, von Willebrands sykdom, Hemofili A og B
Diagnostikk2-3
Blødningsmengde   Blodtrykk   Symptomer
500-1000 ml (10-15 %) Normalt Palpitasjoner, døsighet, lett takykardi
1000-1500 ml (15-25 %)Lett fallSlapp, kaldsvett, takykardi
1500-2000 ml (25-35 %)60-80Rastløs, blek, oliguri
2000-3000 ml (35-45 %)40-60Kollaps, åndenød, anuri

Behandling/oppfølging1-5
Effekt av profylakse er veldokumentert6-8
  • Aktiv forløsning av placenta (aktiv i 3.stadium av forløsningen)7 (Ia)/regelmessig palpasjon og massasje av uterus
  • Til alle fødende: oksytocin 5-10 IE i.m.8 (Ia)
  • Tidligere etterbyrdsblødere og andre med risikofaktorer: Grønn veneflon legges inn, oksytocin 5 IE i.v, (kan evt. gjentas en gang). Større doser kan gi hypotensjon hos mor. Ikke gi ufortynnet til pasienter med hjertesykdom
Behandling ved pågående blødning etter profylakse: tilkall mer hjelp til fødestuen
  • Rask inspeksjon og eksplorasjon/sutur av rifter og uterusmassasje
  • Blodprøver: Hb, hct, trombocytter. Blod til forlik og evt. bestille SAG
  • 2 grønne venefloner. Gi intravenøs væske, rask infusjon: 0,9 % NaCl eller Ringer acetat (ca 3 ganger estimert blodtap) eller kunstig kolloider
  • Tom urinblære, evt. legge inn kateter
  • Manuell uthenting av placenta på fødestuen hvis mulig (god epidural)
  • Anestesilege tilkalles ved blødningsmengde over 500-1000 ml (prosedyrer varierer)
  • Skjema for BT, puls og diurese
Ved fortsatt pågående blødning vurderes om pasienten skal flyttes til operasjonsstuen
  • Manuell uthenting av placenta/reviso i narkose
  • Sutur av dype vaginalrifter eller cervixrifter
  • Blodprøver: Hb, hct, trombocytter, INR, cephotest, D-Dimer, fibrinogen, antitrombin
  • Bestille SAG evt. humant koagulasjonsaktivt plasma
  • Bimanuell uterusmassasje kontinuerlig evt. av assistent (fra starten)
Vær obs hos presjokkert pasient med epidural, de mister evnen til vasokonstriktorisk kompensasjon og har varme underekstremiteter

Uteruskontraherende behandling starter parallelt med ovenstående punkter 9-10 (1a)
  • Misoprostol tabl. 0,2 mg, 2 tabl rektalt, kan gjentas 2-4 ganger
  • Oksytocin infusjon: 50 IE i 500 ml 0,9 % NaCl eller Ringer acetat, 150 ml/time eller infusjonshastigheten vurderes etter blødningens alvorlighetsgrad
  • 15-methyl-PGF2a: 0,25 mg (1 ml) dypt i.m. eller intramyometrielt. Kan gjentas med intervaller på 15-90 minutter. Alltid intramyometrielt ved keisersnitt hvis atoni peroperativt. Samlet dose bør ikke overstige 2 mg (8 doser)
    Ikke gi 15-methyl-PGF2a direkte intravenøst eller i infusjon pga risiko for alvorlige bivirkninger.
    Misoprostol og 15-methyl PGF2a: Kontraindisert ved alvorlig astma/KOLS. Forsiktighet ved hjerte-, nyre- og leversykdom.
Videre ved fortsatt pågående blødning (rekkefølgen av metodene nedenfor må vurderes individuelt)
  • Behandling av DIC: transfusjoner (SAG, humant koagulasjonsaktivt plasma evt. trombocyttkonsentrat/antitrombinkonsentrat)
  • Tranexamsyre: 500-1000 mg i.v.
  • Uterustamponade: kompresser eller spesielle tamponadeballonger kan forsøkes
  • Sutur av placentasengen/evt. av uterusruptur
  • Trinnvis devaskularisering av uterus: ligatur av aa. uterinae/aa. ovaricae
  • B-Lynch suturer: ved uterusatoni11 (III), dexon eller vicryl med stor nål
Klikk for å se større versjon av bildet
  • Arteriell embolisering: (der det er mulig)
  • Ligatur av aa. iliaca internae/evt. hjelp av karkirurg
  • Supravaginal uterusamputasjon/hysterektomi
Komplikasjoner1-5
  • Uttalt anemi med kliniske symptomer
  • Blødningskoagulopati med utvikling av DIC kan etterfølge alle postpartumblødninger med massivt blodtap og må transfunderes (se ovenfor):
    • lave trombocytter
    • økt INR og cephotest
    • høy D-Dimer
    • lavt fibrinogen
    • lavt antitrombin
  • Multiorgansvikt, spesielt nyresvikt
  • Sheehan syndrom (hypofysesvikt)
  • Asherman syndrom ved kraftig skraping av uterinkaviteten
  • Tap av fertilitet
  • Maternell død
Pasientinformasjon
  • Nøye informasjon og gjennomgang av forløpet i barseltiden
  • Etterkontroll med ny gjennomgang og vurdering av risikofaktorer
  • Informeres om å gi beskjed til kontrollerende lege og jordmor ved neste svangerskap, innhente epikrise fra tidligere fødested
  • Behandles som etterbyrdsbløder ved neste fødsel
Emneord
  • Postpartumblødning
  • Uterusatoni
  • Etterbyrdsbløder
  • Koagulasjonsforstyrrelser/DIC
Kilder
  1. El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br Med Bull 2003; 67: 205-17

  2. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillière`s Clinical Obstetrics and Gynaecology 2000; Vol. 14, No 1:1-18

  3. Tamizian O. The surgical management of post-partum haemorrhage. Best Practice & Clinical Obstetrics and Gynaecology 2002; Vol.16, No 1:81-89

  4. Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C. Massive obstetric haemorrhage. Manageing Obstetric Emergencies and Trauma. The MOET Course Manual. M.O.E.T. RCOG Press. 2003; 16: 149-62

  5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 21st Edition. McGraw Hill 2001; 25: 619-69

  6. Bjørnerem Å, Acharya G, Øian P, Maltau JM. Blødning postpartum - profylakse og behandling i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2536-37

  7. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library 2000, Issue 3

  8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of Labour. The Cochrane Library 2001, Issue 4

  9. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyer GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Library 2004 Issue 1

  10. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. The Cochrane Library 2003 Issue 1

  11. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MC. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 04: 372-75