Ellen Borstad
Kari Western
Mariann Eidet

ICD-10
N81 Fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (vanlige medisinske termer eller forklaringer i parentes)
N81.0 Urethrocele (descens av urethra)
- N81.1 Cystocele
- N81.2 Ufullstendig uterovaginalt fremfall (descens/prolaps av uterus (evt. vaginaltopp), inkomplett)
- N81.3 Fullstendig uterovaginalt fremfall (totalprolaps av uterus eller vaultprolaps)
- N81.4 Uspesifisert uterovaginalt fremfall (descens/prolaps av uterus (evt. vaginaltopp), uspesifisert)
- N81.5 Vaginalt enterocele
- N81.6 Rectocele
- N81.8 Annet spesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (genitalt descens/prolaps (f.eks. defekt perineum eller elongatio cervicis (hypertrofi))
 N81.9 Uspesifiser fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (genitalt descens/prolaps, uspesifisert)
Ved uterusprolaps, anvendes ikke tilleggsnummer når cysto-, recto- og enterocele forekommer samtidig.

Definisjon

  • Descens
    • Et samlebegrep for ulike fremfall av urogenitalorganene forårsaket av ulike defekter i opphengningsapparatet
  • Prolaps
    • Brukes på norsk når genitalorganene befinner seg utenfor hymenalringen (annerledes på engelsk)

Forekomst

  • 1-2 % (III)
  • 2 per 1000 per år trenger kirurgisk behandling (III)
  • 10-25 % av innleggelsene i gynekologiske avdelinger

Etiologi

  • Klare etiologiske faktorer mangler
  • Multifaktoriell
  • Genetiske faktorer som affiserer bindevev kan predisponere (III)

Risikofaktorer (III)

  • Multiparitet
  • Alder
  • Østrogenmangel
  • Overvekt
  • Tungt fysisk arbeid
  • Obstipasjon
  • Kronisk hoste
  • Bekkenkirurgi

Diagnostikk
Anamnese

  • Spesifikt på mekaniske plager, vannlatingsplager, avføringsplager og seksuell aktivitet
  • Øtrogenbruk bør dokumenteres

Gynekologisk undersøkelse

  • I hvile og ved maksimalt bukpress
  • Graden av uterusdescens vurderes ved drag med kuletang på portio hvis pasienten ikke kan presse maksimalt
  • Eksplorasjon/palpasjon i stående stilling mens pasienten presser maksimalt, kan være til nytte ved diskrepans mellom symptomer og objektive funn

Preoperativt

  • Resturin
    • Undersøkelse på tømningsvansker
  • Provokasjonstest
    • Undersøkelse på stressinkontinens
  • Reposisjonstest
    • Undersøkelse på latent stressinkontinens
    • Reponere descenset (manuelt, ringpessar, spekulum) uten å komprimere uretra - be pasienten hoste
  • Uretratrykkprofil
    • Bør ideelt sett utføres hvis pasienten trenger en inkontinensoperasjon også
    • Påvisning av svært lavt lukketrykk (< 20 cm H2O) kan være avgjørende for valg av inkontinensoperasjon og forventet resultat

Typer descens

  • Cystocele
    • Fremreveggs prolaps
  • Descens av urethra
    • Fremreveggs prolaps
  • Rectocele
    • Bakreveggs prolaps
  • Enterocele
    • Bakreveggs prolaps
  • Descens/prolaps av uterus
    • Midtkompartment prolaps
  • Elongatio colli uteri
    • Midtkompartment prolaps
  • Descens/prolaps av vaginaltoppen
    • Midtkompartment prolaps

Gradering - Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)

Grad I

  • Dypeste punkt av descenset innenfor hymenalplan ved press

Grad II

  • Ved hymenalplan ved press

Grad III

  • Utenfor hymenalplan ved press

Grad IV

  • Totalprolaps (procidentia). Hele uterus utenfor vulvas plan, "vagina vrengt"

I tillegg kan det være nyttig å angi den mest prominerende del i cm, i forhold til hymenalplanet

Differensialdiagnoser

  • Store vaginalcyster
  • Urethradivertikler
  • Tumores i vagina

Behandling
Generelt

  • Kun de med plager bør vurderes
  • Postmenopausale bør ha lokalt østrogen for alltid
  • Østrogen kan forsøkes for å utsette kirurgi ved Grad I descens (økt tykkelse av vaginalvegg er dokumentert, ingen sikker klinisk effekt (Ib)
  • Postpartum descens
    • Bør behandles konservativt, går oftest spontant tilbake
    • Om nødvendig brukes pessar
    • Lokalt østrogen kan være nyttig ved postpartum amenoré
    • Operasjon sjelden nødvendig, det bør gå minst ett år postpartum, risiko dyspareuni og stressinkontinens

Pessar

  • Ringpessar vanligst brukt
  • Spesialpessarer kan prøves ved vanskelige prolapser når operasjon er kontraindisert eller i påvente av operasjon.
  • Kontrolleres individuelt
  • Ved blødning eller fluor bør pasienten undersøkes
  • Ved decubitus (virkelig erosjon av slimhinnen) kan sårene pensles (Albotyl®, Negatol®). Pasienten bør være uten ring et par uker under intensivert østrogenbehandling. Økt risiko for synekier i denne situasjonen
    • Ved store problemer kan intensivert østrogenbehandling gjennomføres uten at ringen fjernes
    • Tilbakevendende decubitus, kirurgi bør vurderes (III)

Kirurgi
Generelt

  • Individualisere inngrepet for å gjenopprette normal anatomi
  • Kan være kryssende interesser, metoder med minst risiko for residiv versus metoder som best ivaretar normal funksjon i de nedre urinveier og normal seksualfunksjon
  • Ofte kombinasjonsdefekter, gjør at ulike metoder må benyttes. Det viktigste er å få vaginaltoppen opp og inn i bekkenet og fiksere den. Det vil oftest strekke både fremre og bakre vegg til riktig posisjon

Operasjonsmetoder

  • Genitaldefektene repareres etter prinsipper presisert og utdypet under de ulike prosedyrer som følger det Kliniske prosedyrekodeverk fra 2008 (NCMP og NCSP)
    • LEF 00 Fremre kolporafi
      • reparasjon av fremreveggs prolaps (cystocele). Bør om mulig kombineres med cardinalligamentplastikk som forankres til den rafede fascien og cervix’ forflate. Oftest naturlig å amputere cervix. Forankring av vaginaltoppen vil strekke fremre vegg innover i bekkenet. Kolpoperineoplastikk (= perineorafi) gir god støtte for fremre vegg. Ikke nødvendig med tilleggskoder
    • LEF 03 Bakre kolporafi
      • reparasjon bakreveggs prolaps (rectocele). Kombineres oftest med kolpoperineoplastikk eller levatorsuturer
    • LEF 10 Kolpoperineoplastikk
      • reparasjon vid introitus eller støtte for andre vaginalplastikker. Kodeverket kombinerer eksisjon av cervix med denne prosedyre, noe som sjelden kombineres. Eventuell cervixamputasjon bør kodes i tillegg, foreslår LEF 96
    • LEF 13 Kolpoperineoplastikk og vaginal hysterektomi
      • hysterektomi for prolaps kombineres ofte med både fremre og bakre plastikk, bør kodes i tillegg. Hvis mulig behold uterus, kan redusere faren for residiv
    • LEF 20 Partiell kolpocleise
      • (fjerne bakre halvdel av vaginalrøret og bygge opp med levatorplastikk), liten risiko for residiv. Kan anvendes hos gamle kvinner som ikke vil ha coitus i fremtiden
    • LEF 23 Total Kolpocleise (LeForts operasjon)
      • benyttes hvis uterus er intakt, har samme indikasjon som over. Kraftig levator- plastikk er viktig.
    • LEF 40 Vaginal operasjon for enterocele
      • benyttes oftest sammen med andre vaginalplastikker. Hvis man er i tvil, bør man åpne fossa Douglasi og undersøke om det forligger enterocele. Oversett enterocele, hyppig årsak til residiv.
    • LEF 41 Laparoskopisk operasjon for enterocele
      • brukes når dette skal kombineres med andre laparoskopiske metoder
  • Forsterkende graft (syntetiske eller biologiske) kan vurderes ved residivoperasjoner. Komplikasjoner knyttet til bruk av graft gjør at det ved primæroperasjoner må ansees eksperimentelt.
  • Ved descens og stress- eller latent stressinkontinens kan inkontinensoperasjon gjøres samtidig (IV), kan også gjøres senere. Stressinkontinens kan forsvinne etter descensoperasjon

Oppfølging
Sykmelding

  • Vanlig ca. to uker ved lett arbeid, forlenges avhengig av arbeidsbelastning
  • Det finnes lite evidens for anbefalinger mht forholdsregler etter operasjonen

Det anbefales å registrere egne resultater mht

  • Subjektivt og anatomisk resultat
  • Postoperativ inkontinens
  • Blæretømningsvansker
  • Dyspareuni

Komplikasjoner
Relativt vanlige

  • Hematom (kan bli infiserte)
  • Blødning fra sårkanter
  • Infeksjon (flegmonøs, cellulitt)
  • Cystitt
  • Blæretømningsproblemer
  • Inkontinens
  • Ved graft, erosjon av vaginalvegg og erosjoner til indre organer

Sjeldne

  • Skade av ureteres
  • Fistler
  • Nerveskader

Prognose

  • Residiv 0-20 %, men også høyere (III)
  • Residivfrekvensen etter første gangs tretrinnsoperasjon < 5 %, hyppigst enterocele (III, IV)
  • Postoperativ stressinkontinens, ca 25 % hvis ingen tiltak gjøres (IV)
  • Forekomst av tømmingsvansker og dyspareuni er ukjent
  • Graft ment å redusere residivfrekvens

Pasientinformasjon

  • Informasjon om forventet resultat og mulig risiko
    • Vannlatingsproblemer, spesielt postoperativ stressinkontinens
    • Blæretømningsbesvær
    • Dyspareuni, spesielt ved bakre plastikk

Litteratur
Bump RC, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996 Jul;175(1):10-7
Chiaffarino et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital problems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82: 63-7.
Felding C et al. Preoperative treatment with oestradiol in women sheduled for vaginal operation for genital prolapse. A randomized, double blind trial. Maturitas 1992; 15: 241-9.
Langmade CF et al. Partial Colpocleisis. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 1200-5.
Mant J et al. Epidemiology of genital prolapse: observation from the Oxford family planning association study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 579-85.
Marchionni M et al. True Incidence of Vaginal Vault Prolapse. J Repr Med 1999; 44: 679-84.
Nichols DH et al. Significance of restoration of normal vaginal depth and axis. Obstet Gynecol 1970; 36: 251-6.
Richter K, Albrich W. Long-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route. J Am Obstet Gynecol 1981; 141: 811-6.
Samuelsson EC et al. Signs of genital prolapse in a swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 299-305.
Shull B et al. Preoperative and postoperative analysis of site-spesific pelvic support defects in with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1764-71.
Sulak et al. Vaginal Pessaries and their use in pelvic relaxation. J of Reprod Med. 1993; 38: 919-23.
Sze EH et al. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89: 466-75.
The Cochrane Library: C. Maher et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Review 2007
Up to Date, online. 15.3 Pelvic organ prolapse
Weber AM et al. Anterior vaginal prolapse: Review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 1997; 9: 311-8.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no