"Forsikringsmedisin" - hva er nå det for noe?

Av Marit Krohg og Eirik Bø Larsen

Allmennleger mottar en rekke forespørsler vedrørende helseopplysninger fra forsikringsselskaper både ved tegning og oppgjør av forsikring. I løpet av studiet har vi fått begrenset undervisning i hvordan vi skal håndtere disse på en faglig og etisk korrekt måte.

Det har vært mange konflikter mellom leger og forsikringsselskaper på bakgrunn av ulik forståelse av dette.

Mange spørsmål kan diskuteres i gruppene:

Ideer ut over det vi presenterer kan fås ved å gjennomgå kurset om forsikringsmedisin som ligger på Legeforeningens utdanning på Internett - LUPIN.

  • Hvilke spørsmål er relevante for at forsikringsselskapet skal foreta sin risikovurdering?
  • Hvordan gi forsikringsselskapene faglig relevant informasjon og samtidig ta hensyn til personvernet?
  • Hvordan håndtere forsikringsbransjens forespørsel om journalutskrift?
  • Hva ligger i sakkyndighets begrepet?
  • Hvordan opptre som sakkyndig når man samtidig er pasientens lege?
  • Hvordan foretar selskapene sin risikovurdering?
  • Hvordan håndteres helseopplysningene i selskapene?
  • Hvilke fullmaktserklæringer bør man kreve overfor de forskjellige forespørsler?

Vi har funnet at temaet "forsikringsmedisin" er svært godt egnet til å belyses gjennom kasuistikker, og at dette ofte gir utgangspunkt for engasjert diskusjon.

  • Vi vedlegger derfor noen eksempler på slike kasuistikker som kan tjene som utgangspunkt for diskusjon i gruppene og forhåpentligvis øke de deltagende legers kunnskaper og bevissthet omkring en problemstilling som er vanlig og viktig i allmennpraksis.

 

Del I

UTGANGSPUNKT I JOURNALNOTAT

Vedr. mann, 30 år. Du har journal fra 10 år tilbake. Her er bl.a. journalført

  • dimittert fra militæret etter 6 mndr pga angstreaksjon etter "tøff øvelse"
  • nyrebekkenbetennelse for 5 år siden
  • psykisk reaksjon etter skilsmisse for 4 år siden, sykmeldt 5 uker pga søvnproblemer (kortvarig medikamentell beh) og hodepine
  • skuldertendinitt etter husbygging for 2 år siden, sykmeldt 3 uker. (Ikke plaget senere.)

 

Aktuelle notat

"Ofte stiv i nakke og hodepine siste halvår. Kommer særlig utover dagen på jobb, men kan av og til våkne med hodepine. Paracet har god effekt, men liker ikke stadig å måtte ta medisiner.

Sveiser på verftet, ansatt 2 år. Bruker verneutstyr konsekvent. Trives på jobb fremfor skole hvor han slet pga lese-/skrivevansker. Er samboer, har 8 mndr gammel gutt. Har hatt en del problemer med å komme til enighet om økonomi og praktisering av delt foreldrerett (6 år gml gutt) med tidl kone, men mener det er i ferd med å ordne seg. Aktiv med bedriftsfotball på fritiden."

Orient. nevr.us u.a. Normal bevegelighet i nakke, men øm ved palp. over muskelfestene og trapezieus.

Sanns. tensjonsbetinget hodepine / nakkesm. Rekv. fys.ter."

 

PROBLEMSTILLING I

4 mndr. senere .......

Forespørsel fra hovedlegen i forsikringsselskap A

Søker livsforsikring med dekning for død og ervervsuførhet.

"Søker har opplyst konsultasjon hos Dem for hodepine 14.10.99. Det bes om utfyllende opplysninger vedr. dette.

Har søkeren andre sykdommer med innvirkning på leveutsikter og fremtdig arbeidsevne?"

 

Problemstilling 1

DISKUSJONSMOMENTER

  • Hva er forsi kringsselskapets formål med å be om disse opplysningene?
  • Hvilke journalopplysninger er irrelevante?
  • Hvilken fullmakt må du ha? Er dagens fullmaktserklæringer gode nok? I hvilken grad er pasienten inneforstått med hva han har gitt fullmakt til - og tror du at du og pasienten har samme oppfatning av dette?
  • Hvem er egentlig hovedlegen? (Er det en lege som kommer til å lese attesten ?)
  • Hvordan tror du forsikringsselskapet vil vurdere opplysningene?
  • Hvilke konsekvenser tror du dine opplysninger får for pasienten i forhold til forsikringsavtalen?
  • Hvordan vurderer du pasientens risiko for fremtidig ervervsuførhet?
  • Bør det være anledning til å stille så "vide" spørsmål som siste setning i forespørselen?
  • Bør du opplyse om forhold som pasienten har utelatt i sin egenerklæring til forsikringsselskapet?
  • Hvilke konsekvenser vil tilbakehold av relevante opplysninger kunne få for a) pasienten? b) legen?
  • Hva synes du om at forsikringsselskapene foretar individuelle risikovurderinger?
  • Innen hvor lang tid er det rimelig at forsikringsselskapet får ditt svar?

 

 

Del II

Journalnotat 1 1/2 år etter forrige konsultasjon .....

(Var sykmeldt 4 uker i forbindelse med konsultasjon okt -99, men ikke konsultasjoner for nakkeplager etter dette.)

"Påkjørt bakfra for 2 mndr. siden. Små skader på bilene, men fikk kraftig vondt i nakken. Var på legevakta samme kveld og tok rtg. Fikk noen tabletter og kunne gå på jobb dagen etter. Siste 3 uker igjen økende nakkesmerter og hodepine. Svimmel når han leser avis og ser på TV. Plutselig svimmel under stillasarbeid i går og måtte gå hjem fra jobb. Lurer på om han kan ha fått whiplash.

Beveger nakken forsiktig. Moderat nedsatt bevegelighet i alle retninger, mest ved ekstensjon. Uttalt palpasjonsømhet. Normal nevrologi.

Recidiv av nakkesmerter etter påkjørsel bakfra. Råd om å ta det med ro. SM. ut uka. Rekv. fys.ter. Hvis svimmelheten ikke gir seg, henv. nevrolog."

PROBLEMSTILLING II

6 uker senere ...............

I mellomtiden har du forlenget sykmelding og henvist til nevrolog.

Legeerklæringsskjema fra selskap B

Spørsmål om

  1. hvilke skader som har oppstått / symptomutvikling / kliniske funn
  2. behandling til nå / forventet behov
  3. vurdering av prognose i forhold til arbeid
  4. sannsynligheten for varig medisinsk invaliditet som følge av skaden
  5. om det er andre forhold enn skaden som er av betydning for symptomene

 

Problemstilling II

DISKUSJONSGRUNNLAG

  • Hvorfor kommer henvendelsen fra et nytt selskap?
  • Vil du innhente journalopplysninger fra legevakta?
  • Hva vet du om whiplash? .. om behandling? .. om prognosen?
  • Vurderer du tidligere nakke-/hodeplager å være av betydning?
  • Hvilke opplysninger ga du ved henvisning til nevrolog?
  • Hvordan tror du forsikringsselskapet ville vurdert betydningen av tidligere plager?
  • Hvilken kompetanse har en saksbehandler i forsikringsselskap?
  • Kommer hovedlegen inn i bildet her også ?
  • Hvilke opplysninger mener du forsikringsselskapet trenger for å ta stilling til om ulykken er sannsynlig årsak til senere plager?
  • Er det du som behandlende lege eller forsikringsselskapet som bør fastslå eventuell årsakssammenheng mellom ulykken og senere plager?
  • Hvilke problemer / utfordringer ser du ved både å skulle opptre som pasientens behandlende lege og som sakkyndig overfor forsikringsselskapet?
  • Hva synes du om at forsikringsselskapet kan innhente kopi av erklæringer (f.eks sykmelding II) som du har skrevet til trygdekontoret?
  • Hvis forsikringsselskapet senere henvender seg og ber om fullstendig kopi av journal, hva gjør du?
  • Hvis en spesialist som skal skrive sakkyndigerklæring ber om fullstendig kopi av journal, hva gjør du?
  • Kan selskap B få opplysningene om tidligere hode-/nakkeplager fra selskap A?
  • Dersom plagene blir varige og resulterer i ervervsuførhet, synes du

- at han bør få erstatning for personskade under bilansvarsdekningen ?

- at han bør få utbetalt uføredekningen under livsforsikringen ?

  • Hva vil du gjøre hvis pasientens advokat ba deg opptre som sakkyndig vitne i en evt. rettsak mot ett av selskapene?
  • Hvilken spesialistkompetanse mener du domstolen bør velge som sakkyndig ved skadetilfeller som dette?
  • Følger du deg skikket til å opptre som sakkyndig? Hvis ikke, hvilken opplæring ville du ønsket deg?

 

Referanser/supplerende lesning:

Om nakkeskader:

1) SMM-rapport Nr.5/2000: Nakkeslengskade. Diagnostikk og evaluering.
Metodevurdering basert på egen litteraturgjennomgang. Kan bestilles fra Senter for medisinsk metodevurdering, SINTEF Unimed, Postboks 124 Blindern, 0314 Oslo eller hentes i elektronisk versjon på internett: www.sintef.no/smm

2) Internasjonal konsensus om lidelser assosiert med nakkeslengskade. (The Quebec Task Force on Whiplash-Assosiated Disorders (WAD)) Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 1995; 115, 2158-2159 (Oppgjordsmoen S m.fl.)

3) Nakkeslengskade - whiplash - behandling og prognose. Oppgjordsmoen S. I: Medisinsk Årbok 1994 s 85 - 89

Ellers kan det være greit å kjenne til: Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell av 21.4.1997 med veileder utgitt juni 2000. Veielderen ble sent ut som vedlegg til Tidsskriftet høsten 2000, men selve tabellen er ikke sendt ut til alle. Den finnes på internett: www.lovdata.no (Forskrift om menerstatning ved yrkesskade)

 

Om forsikring og helseopplysninger:

1) Helseopplysninger fra leger i forsikringsøyemed. (Høverstad T m. fl.) Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 1999; 119: 63-6

2) Utskrift av journal til forsikringsselskaper (Krohg M m fl) Tidsskr Nor Lægeforen nr. 26, 1999; 119: 3943

For spesielt interesserte anbefales

NOU 2000: 23 Forsikringsselskapers innhenting, bruk og lagring av helseopplysninger
Akademika AS, Avd. for offentlige publikasjoner, Pb 8134 Dep 0033 OSLO, Tlf 22 11 67 70 / Grønt nr. 800 80 960 eller elektronisk under www.odin.no (utredninger)

***

 

Kontaktpersoner:

Eirik Bø Larsen,
Dokka Helsehus,
2870 Dokka.
Tlf.: 61 11 63 00
E-post: eirik.blarsen@c2i.net

og

Marit Krohg,
If skadeforsikring,
Pb 1374 Vika,
0114 Oslo.
Tlf.: 22 31 29 62
E-post: marit.krohg@if.no