Etiologi

Permfigus vulgaris er en sjelden og alvorlig autoimmun hudsykdom  med varierende alvorlighetsgrad og respons på behandling. Stor klinisk heterogenitet og  individuell terapieffekt innebærer at det foreligge få store studier som kan anbefale standardisert behandling (1).  

PV er en potensielt livstruende sykdom som affiserer hud og/eller slimhinner, karakterisert ved blemmedannelser og erosjoner. 

PV skyldes dannelse  av autoantistoff mot antigene desmosomale cadheriner på keratinocytter (desmogelin 3 og 1 (50-60%)), som fører til spalter / blemmedannelse i øvre deler av epidermis.

Diagnostikk

Klinisk dominerer slappe blemmer oftest  i ansikt, hodebunn, eller intertrignøst, samt  enanthem ( >90%). Oftest debut i munnslimhinnen.

Histologi viser suprabasale spalter, akantholyse og et rel. beskjedent dermalt infiltrat av i inflammatoriske celler. Direkte IF viser nedslag av IgG i intercellularspalten mellom keratinocytter.  Det kan påvises autoantistoff mot hud i serum ved indirekte IF.

Det finnes også kommersielle ELISA-kits  mot Desmoglein1 og 3 med høy spesifisitet og sensitivitet (5).

Histologi perilesjonelt ( få med hele epidermis), IF alltid perilesjonelt.   

Hematologi, lever,nyre, s-glucose, ANA. Rtg. thorax,  som minimum, samt andre prøver avhengig av hver pasients  øvrige sykdommer.

Differensialdiagnoser

Pemfigus foliaceus (seb. hudområder, aldri i munnhule) , paraneoplastisk pemfigus (70% M. Hodgin eller CLL – dårlig prognose), Stevens-Johnson syndrom, slimhinne pemfigoid, pemfigus erytematousus (pos ANA) (5).

Behandling

Systemisk corticosteroider er anbefalt basisterapi (1,2,6,7) som virker raskest og som oftest har god effekt (1,2). Det finnes ikke kontrollerte studier med definerte skjema (6), og det foreligger til dels stor uenighet  blant fagfolk med erfaring i behandlingene av sykdommen. Bystryn (2) deler behandlingen inn i tre faser  med ulik målsetting. (a) en initial fase der målet er kontroll over sykdomsaktivitet, og basis er en stigende dose med prednisolon over uker, der opphør av nye lesjoner er mål på kontroll. Denne fasen etterfølges av en konsolideringsfase (b) , og prednisolondosen skal ikke reduseres før hovedtyngden av lesjonene er tilhelet. I den siste nedtrappingsfasen (iii) skal dose gradvis trappes ned til null.

Bystryn (2) anbefaler initialt 80mg prednisolon /dag (1mg/kg kroppsvekt) , og økning av dosen med  50% hver 4-7 dag til kontroll er oppnådd (ingen nye lesjon, mindre kløe). Ved god effekt stopper nydannelsen  av nye blemmer etter 2-3 uker (6). Nedrapping med 50% hver 14 dag. etter at kontroll er oppnådd. Moderat utbredt sykdom kan klare seg med mindre dose.

Pulsterapi med ultrahøye dose (1 g  prednisolon  pr dag gitt over 1-3 timer, flere dager i trekk, gies for å korte ned på behandlingstiden for å redusere bivirkninger .Dette kan også kombineres med cyclofosfamid(5). Det er ikke studier som viser at denne terapien er tryggere i et større pasientgruppe (2) og  de britiske retningslinjer mener det er lite evidens som støtter denne behandlingen (6).   

Adjuvant behandling

Det finnes ingen godt dokumenterte anbefalinger om når man skal gå inn med adjuvant beh, eller kontorllerte studier som viser sikker effekt av dette.  I Europa og USA vil man ofte raskt gå inn med azothiaprin, cyclofosfamid, eller kanskje helst MTX (1,2,5,7).Ciclosporin anbefales ikke pga liten effekt (5,7). Bystryn anbefaler tilleggsbehandling for pasienter som ikke kan tolerere de høye steroiddosene, og det foreligger flere alternativer. Hvilket middel som velges må individualiseres i forhold til pasientens totale helsestatus og bivirkningsprofil. Azothiprin (veletablert adjuvant ) , MTX ,cyclofosfamid (infertititet, cancerutvikling mulig), mycofenolate mofetil (CellCept), klormabusil, høydose immunglobulin (IVIg).

IVIg virker raskt, og er en sikker behandling som derfor anbefales av Bystryn (2), og  har middels god effekt dokumentasjon (6). Dose: 1-2g/kg per syklus .En cyklus kan være 1/3 av døgndosen som infusjon hver 8 time, infunderes over 3-4 timer ,  3  påfølgende dager . Ny cyklus hver 3-4 uke til god effekt, så lavere frekvens av infusjoner (4), se (4) for  praktiske detaljer rundt IVIg behandling.

MTX har i mindre serier vist seg å være en god adjuvant behandling i doser som benyttes ved psoriasis (2.5 –15 mg /uke) (1, 2), men bør ikke gies hos pasienter som krever med enn 60 mg prednison pga fare for infeksjoner (2), og vitenskapelig bevis er ikke veldig sterke (6).

Oppfølging

Pasientene bør som oftest starte beh. innlagt i sykehus, inntil det er oppnådd remisjon. Bør følges av dermatolog  etter utskriving  hver 2- 4 uke avhengig av sykdomsutbredelse  og behandling som gies. Ostoporoseprofylakse må vurderes, eventuelt bentetthetsmåling. Målinger av antistoff som tegn på sykdomsaktivitet bør gjøres, men neppe styre behandling uavhengig av klinikk (7).  Etter lengere tids mangel på sykdomsaktivitet kan beh. forsøkes seponeres. Få, klinisk ubetydelige blemmer kan aksepteres (6), eventuelt behandles med intralesjonalle steroider (7).

Kilder:

Bystryn JC. How should pemphigus be treated JEADV 2002;16:562-63 (Editorial)

Fellner MJ and Sapadin AN. Curent Therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai J Med 2001; 68(4-5):268-78. Review.

Lebwohl M et al. Treatment of skin diseases. Mosby 2002 p.452-455. ( Lærebok)

Razzaque Ahmed A et al Arch Derm 2003;139:1051-1059

Ole B Christensen ( Personlig kommentar)

Harman kE at al. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926-937.

Bystryn JC. Focus session, AAD Washington Feb 2004 (oral presentation).