7.11 Cystisk fibrose

Oversikt: (Klikkbare tekstankere pga. stort kapittel)

Diagnostikk

Svetteiontoforese

DNA-analyse

Supplerende diagnostikk

Behandling

Gastrointestinal- og ernæringsbehandling

Lungebehandling

Andre kliniske problemstillinger

App.1: Dosering av antibiotika ved CF

Innledning
Cystisk fibrose (CF) er den vanligste dødelige, autosomalt ressesivt arvelige sykdommen blant kaukasiere. Insidensen i Skandinavia er 1: 3-5000. Antallet personer med CF i Norge er ca. 250. Over halvparten er over 18 år. Median levealder er vel 30 år og forventes å øke.
Sykdommen skyldes mutasjoner i CFTR (Cystic Fibrosis Transmebrane Conductance Regulator) genet på kromosom 7. Genet koder for et kloridkanal-protein (CFTR) i epiteliale cellemembraner. Fravær av, eller unormal funksjon/regulering av CFTR fører til unormal elektrolytt og væsketransport over cellemembranen. Dette fører til endret sammensetning av sekret i eksokrine kjertler. CFTR har sannsynligvis også andre funksjoner som foreløpig ikke er fullstendig kartlagt.
CF er en multiorgansykdom med manifestasjoner hovedsakelig fra øvre og nedre luftveier (tendens til sekretopphopning og bakterielle infeksjoner) og gastrointestinaltractus (eksokrin pankreasinsuffisiens hos 85% av pasientene). Andre organer kan også være affisert (lever/galleveier, reproduksjonsorganer og muskel/skjelett).
Det kliniske mangfoldet er stort bl.a. p.g.a. et stort antall forskjellige mutasjoner. Flere "milde" mutasjoner er beskrevet. Andre gener enn CFTR-genet har også betydning for hvordan sykdommen manifesterer seg ("modifier genes"). Pasienter uten pankreasinsuffisiens har bedre prognose.
 

7.11.1 Diagnostikk

Tilbake til kapitteloversikt.

Diagnostikk av CF er oftest enkelt i klassiske tilfeller hvis man bare tenker på tilstanden. Diagnostikken kan imidlertid også være komplisert, spesielt ved atypiske tilfeller.

Kliniske symptombilder (Modifisert etter Rosenstein et al). Symptomene kan sees enkeltvis eller flere samtidig!

1. Gastrointestinale manifestasjoner og malnutrisjon
   1. Mekonium ileus, distalt intestinalt obstruksjonssyndrom (DIOS), rektal prolaps.
   2. Malnutrisjon p.g.a. pankreasinsuffisiens (85% av pasientene): Failure to thrive (protein-kalori malnutrisjon). Voluminøse, fettrike avføringer. Hypoproteinemi og ødemer. Lave nivåer av vitamin A, D og E. Alvorlig anemi kan sees ved udiagnostisert CF. (OBS: Stor apetitt ("ulvehunger") kan hos noen kompensere for malabsorpsjonen og medføre rimelig god vektøkning ved ubehandlet CF. Dette kan bidra til forsinket diagnose.)
   3. Residiverende pankreatitt (hos pasienter med pankreassuffisiens).
   4. Leversykdom: Prolongert neonatal ikterus. Steatose i lever. Fokal biliær cirrhose eller multilobulær cirrhose. Gallesten
      
2. Kronisk sino-pulmonal sykdom
   1. Kronisk, produktiv hoste
   2. Kronisk luftveisobstruksjon (Tenk CF hos "astma"-pasienter med dårlig behandlingsrespons!)
   3. Kroniske radiologiske lungeforandringer: Bronkiektasier, atelektaser, infiltrater, hyperinflasjon.
   4. Residiverende kolonisering/infeksjon med typiske CF-patogener: Staph. aureus, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia og Burkholderia cepacia.
   5. Clubbing og/eller urglassnegler.
   6. Nasale polypper og/eller radiologiske forandringer i bihule 
3. Salt tap syndrom: Akutte salttap (hyponatremi, hypokloremi) og kronisk metabolsk alkalose.
   
4. Mannlig infertilitet pga. obstruktiv azoospermi. Skyldes manglende utvikling av vas deferens - Congenital bilateral absence of vas deference =CBAVD

Diagnostiske kriterier for CF:

• Ett eller flere kliniske symptomer forenlig med CF (eller søsken med sikker CF)

og:

• Positiv svettetest (se under)

eller:

• To CFTR mutasjoner påvist (se under)

7.11.1.1 Svetteiontoforese

Tilbake til kapitteloversikt.

Førstevalg som "screeningsundersøkelse" på CF. Skal utføres hos alle pasienter med symptombilde som kan gi mistanke om CF.
Prinsippet for svetteundersøkelse er klor- og natrium-bestemmelse i pilokarpin-stimulert og oppsamlet svette. Det kreves minst 100 mikroliter (=100 mg) svette i hver prøve (tas ofte parallelt fra begge underarmer samtidig) ("Gullstandard"am Gibson and Cook). Alternativ prosedyre: Samle- og analysemetode fra Wescor (Macroduct og Sweat-Check eller Nanoduct) som krever mindre svette volum.
Det er ingen nedre alders- eller vektgrense for testing, men ofte problematisk å få samlet tilstrekkelig svette hos barn <2uker og <3 kg. Barnet bør være klinisk stabilt, ikke dehydrert, ikke ødematøst og ikke stå på systemiske steroider. Svette samles fra intakt, ikke-eksematøs hud.
 
Klorverdier over 60 mmol/l hos barn er patologisk. Hos barn under 3 mnd er Cl > 40 mmol/l suspekt.
Natriumverdien i svette tillegges mindre vekt. Ved CF er natrium og klorid proporsjonalt forhøyet (< 15 mmol/l differanse mellom natrium og klorid) og klorid/natrium-ratio oftest > 1.
Svetteiontoforesen bør gjentas i følgende tilfeller:

• Positiv test (Cl > 60 mmol/l) for å bekrefte diagnosen dersom dette ikke er gjort på annen måte - se nedenfor vedr. DNA-analyse.
• Grenseverdier (Cl 40-60 mmol/l) eller resultat som gir mistanke om analysefeil (Cl- verdier over 160, eller differanse mellom Na og Cl > 15 mmol).
• Negativ test, men meget sterk klinisk mistanke om CF (1-5% av pasienter med sikker CF har negativ svettetest)
• For lite svette i prøven.

Andre tilstander som kan gi høyt saltinnhold i svette: Malnutrisjon, dehydrering, binyrebarksvikt, hudlidelser, (mukopolysakkaridoser og en del andre sjeldne tilstander). Gjenta svetteiontoforese etter at malnutrisjonstilstanden/dehydreringen er normalisert.
 

7.11.1.2 DNA-analyse

Tilbake til kapitteloversikt.

Gjøres ved landets genetiske avdelinger (EDTA blod, mikroteknikk på premature etter avtale med laboratoriet).
Kommersielle kit for testing av de vanligste (på Ullevål Universitetssykehus: 37) mutasjoner i CFTR-genet (delta F 508 er hyppigst forekommende mutasjon). Dersom to mutasjoner påvises (homozygot eller compound heterozogot for to mutasjoner det er testet for) er diagnosen sikker. Over 1300 forskjellige CF-mutasjoner er beskrevet. En negativ DNA-analyse (ingen eller bare en kjent mutasjon påvist), utelukker derfor ikke CF. Sekvensering av hele CFTR genet er mulig for å identifisere sjeldne/ukjente mutasjoner. Meget ressurskrevende undersøkelse som ikke gjøres rutinemessig. Prenatal diagnostikk er tilgjengelig.
 

7.11.1.3 Supplerende diagnostikk som kan gi funn som indikerer CF

Tilbake til kapitteloversikt.

Elastase-1 i avføring
Test på eksokrin pankreasfunksjon. Kvantiterer et pankreasspesifikt enzym (Elastase-1) i avføring. Avføring sendes til laboratoriet uten tilsetning.
< 200 mikrogram Elastase-1/gram fæces indikerer eksokrin pankreassvikt. Hos pankreasinsuffisiente CF-pasienter sees oftest betydelig lavere verdier.
CF er vanligste årsak til eksokrin pankreasinsuffisiens i barnealder. 85% av norske CF pasienter er pankreasinsuffisiente.
 
Mikrobiologisk diagnostikk
Prøve fra nedre luftveier (ekspektorat eller larynxaspirat) sendes Mikrobiologisk avdeling med opplysninger om CF-mistanke på rekvisisjonen (spesiell dyrkningsmetodikk for CF-mikrober).
Før det startes antibiotikabehandling (po, iv, eller inhalasjon) skal det alltid tas prøve til bakteriologisk undersøkelse.
På klinisk indikasjon og rutinemessig en gang årlig: Nedre luftveisprøve for diagnostikk av sopp (candida, aspergillus) og mykobakterier (direkte mikroskopi og dyrkning).
 

Radiologisk diagnostikk

• Rtg. thorax (kronisk pregede lungeforandringer, infiltrater, atelektaser, hyperinflasjon?)
• Evt. HRCT-thorax (bronkiektasier, peribronkial veggfortykkelse, air trapping, slimplugging, infiltrater, atelektaser?)
• UL-abdomen
  o Lever - Steatose? Fokal fibrose/cirrhose? Portal hypertensjon?
  o Galleveier - Cholestase, konkrementer/sludge?
  o Milt - Forstørret/portal hypertensjon?
  o Pankreas - Fettinfiltrasjon? Fibrose? Atrofi?
• Evt. CT (og MR) bihuler (karakteristiske bihuleforandringer ved CF som kan være til diagnostisk hjelp)
• Evt. rtg. skjelettalder (retardert?)
  

Blodprøver
Hb, LPK diff, eosinofile, trc, SR, CRP, Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, sink, S/B, kreatinin, urinstoff, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, albumin, INR, pankreas amylase, total IgE, IgA, IgG, IgM, VitA, vitE, 25(OH)-vitD, PTH og evt. s-jern, ferritin, TIBC, vitB12, E-folat, glucose, HbA1c.
 
Lungefunksjonsundersøkelser: Flow/volum-kurve og helkroppspletysmografi (body box) (se kap 7.2).    
 
 

Behandling

Tilbake til kapitteloversikt.

CF er en multiorgansykdom som krever tverrfaglig behandlingstilnærming som også ivaretar de psykososiale aspektene ved sykdommen. Det anbefales etablering av tverrfaglige team (lege, sykepleier, fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, psykolog). Alle pasienter trenger forebyggende behandling i større eller mindre grad. Behandlingen må individualiseres. Målsetningen er å oppnå normal vekst og utvikling, sikre god ernæringsstatus uten ernæringsmessige mangler, forhindre/utsette progresjon av lungesykdommen og å forebygge komplikasjoner.
 

7.11.2 Gastrointestinal- og ernæringsbehandling

Tilbake til kapitteloversikt.

Pankreasenzymer. Alle pasienter med pankreasinsuffisiens skal ha pankreasenzymer til alle måltider inkludert småmåltider og snacks. Til mat og drikke som har sukkerarter som eneste energigivende næringsstoff trengs ikke enzymer, f eks frukt, grønnsaker og saft. Delte doser anbefales (ved måltidets start og underveis i måltidet). Dosering avhengig av matmengde (først og fremst fettinnholdet). I tillegg individuelle forskjeller mht enzymbehov. Klinisk ernæringsfysiolog kan bistå.
 
Veiledende dosering: 1800 (500 - 5000) IE lipase/gram fett i kosten
Spedbarn: 2000 - 4000 IE lipase/120 ml morsmelk eller morsmelkserstatning
< 4 år: 1000 IE lipase/kg kroppsvekt/måltid
> 4 år: 500 IE lipase/kg kroppsvekt/måltid
 
Ved behov økes Enzymdosene gradvis og vurderes opp mot: Avførings-konsistens og -hyppighet, synlig fett i avføringen?, gastrointestinale symptomer (smerter, meteorisme, borborygmi)?, vekt utvikling.
Totalt enzyminntak bør ikke overstige 10000 IE lipase/kg kroppsvekt/døgn. Høyere inntak har vært antatt å være assosiert med fibroserende colonopati.
 
Aktuelle preparater:

• Kapsler: Creon, Creon Forte, Pancrease.
• Granula (til spedbarn og småbarn): Creon für Kinder (det må søkes om registreringsfritak og sendes søknad til lokalt trygdekontor om dekning av utgifter).

Vitamintilskudd. Anbefalte daglige tilskudd av fettløslige vitaminer i tillegg til aldersadekvat standard tilskudd av vannløslige vitaminer (Modifisert etter M. Sinaasappel et al og D. Borowitz et al):

• Vitamin A: Ved pankreasinsuffisiens.
  • 0-12 mnd.: 1500 IE (450 mg)
  • 1-8 år: 5000-10000 IE (1500 - 3000 mg)
  • > 8 år: 10000 IE (3000 mg)
• Vitamin D: Til alle pasienter med CF, uavhengig av pankreasstatus (gjelder Nord-Europa).
  • 0-12 mnd.: 400 IE  (10 mg)
  • >1 år: 400-800 IE (10 - 20 mg)
• Vitamin E: Til alle pasienter med CF, uavhengig av pankreasstatus.
  • 0-12 mnd.: 40-50 IE*
  • 1-8 år: 80-200 IE*
  • > 8 år: 200-400 IE*
• Vitamin K: Til pasienter med forhøyet INR og/eller leversykdom.
  • 1 mg/dag - 10 mg/uke. Kan doseres for eksempel 3 dager i uken.

* Vitamin E: all-rac-α-tocopheryl acetate: IE=mg; RRR-α-tocopherol: IE/1,49=mg.
 
Et vanlig brukt vitamintilskudd ved CF er tran og Nycoplus Multi (eller Sanasol): Aldersadekvat standard dose av begge preparater gir til sammen dobbel dose av vitamin A og D.
Vitamin E preparater: Vitamin E mikstur 50 mg/ml (uten sprit, magistrell forskrivning), Ido-E tabl. 100 mg, Nycoplus E-forte tabl. 100 mg. Etter søknad til - og godkjenning av lokalt trygdekontor, kan vitamin E forskrives på blå resept.
Vitamin K preparat: Kanavit dråper 20 mg/ml. Det må søkes om registreringsfritak og sendes søknad til lokalt trygdekontor
 
Kost. Anbefalt daglig energiinntak ved CF er 120-150% i forhold til friske på samme alder. Høy andel fett i kosten (35-45%) anbefales for å øke energitettheten. Flere studier har vist en sammenheng mellom ernæringsstatus og lungefunksjon og prognose.
Regelmessig føring av percentil-kurver er et helt nødvendig hjelpemiddel. Målsetningen er normal vekst og vektutvikling. Ernæringsrelaterte blodprøver (inkl. vitamin-analyser) nevnt under "Supplerende diagnostikk"(kap. 7.11.1.3) bør følges minst årlig. Klinisk ernæringsfysiolog bør gi råd både i forebyggende og behandlende hensikt.
 

7.11.3 Lungebehandling

Tilbake til kapitteloversikt.

Til alle pasienter med CF anbefales forebyggende og/eller slimdrenerende lunge behandling. Behandlingsbehovet varierer og må individualiseres, både fra pasient til pasient og for den enkelte pasient avhengig av symptomer/sykdomsaktivitet/infeksjon over tid ("Grunnpakke" i gode faser som trappes opp ved symptomøkning).
Lungebehandlingen består av:

• Inhalasjonsbehandling (mucolytika, bronkolytika, evt. inhalasjonssteroider)
• Lungefysioterapi: Forebyggende og sekretmobiliserende behandling
• Evt. systemisk antiinflammatorisk behandling
• Antibiotikabehandling av lungeinfeksjoner (systemisk, inhalasjon)

Inhalasjonsbehandling
Bør kombineres med /tas i tilknytning til fysioterapi/sekretmobilisering. Målsetningen er å bidra til sekretmobilisering ved å redusere luftveisobstruksjon og å redusere sekretets viskositet.
Mucolytika
·      Acetylcystein (Mucomyst): Reduserer viskositeten i luftveissekret. Dokumentasjonen på effekt er nokså mangelfull, men preparatet har lang tradisjon i CF behandlingen i Norge. Mange pasienter har tydelig klinisk effekt. Bronkokonstriksjon kan sees.
Dosering: Mucomyst 200 mg/ml: 1-2 ml blandes med 2 ml NaCl 9 mg/ml. Kan blandes med Salbutamol. Inhaleres en til flere ganger daglig i tilknytning til sekretmobilisering.
·      Dornase alfa (Pulmozym): Reduserer viskositeten i infisert luftveissekret ved å spalte ekstracellulært DNA fra granulocytter i sekretet. Medikamentet bør inhaleres etter slimdrenasje for å unngå at det hostes opp etter medisinering.
Dosering: Pulmozyme 1 mg/ml: 2,5 ml (=1 ampulle) ufortynnet en gang daglig.

Bronkolytika
Det foreligger ikke konsensus vedrørende bruk, men en stor andel CF pasienter har bronkial hyperreaktivitet og vil ha nytte av bronkolytika. Indikasjon bør om mulig evalueres med reversiblitetstesting og evt. metacholin provokasjon (se kap 7.2 og 7.4). Utprøving i tilknytning til slimdrenasje i samarbeid med fysioterapeut kan være nyttig for å evaluere effekt.
·      Korttidsvirkende b-agonist (eksempel Salbutamol (Ventoline) inhalasjonsvæske): 0,05-0,15 mg/kg (5mg/ml blandet med NaCl 9 mg/ml eller endosebeholdere: 0,5 mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml).
Inhaleres en til flere ganger daglig i tilknytning til sekretmobilisering. Kan blandes med Mucomyst.
·      Langtidsvirkende b-agonist kan vurderes ved sikker bronkial hyperreaktivitet med obstruksjon.

Antiinflammatorisk inhalasjons behandling
Meta-analyser har ikke kunnet dokumentere effekt av inhalasjonssteroider ved CF. Brukes lite til barn med CF i Norge. Mer utstrakt bruk i andre land. Kan forsøkes ved sikker bronkial hyperreaktivitet evt. i kombinasjon med langtidsvirkende beta 2-agonist. Effekten må evalueres med lungefunksjonstesting.
 
Lungefysioterapi: Forebyggende og sekretmobiliserende behandling
Lungefysioterapi er en av hjørnesteinene i den daglige behandlingen. Målsetningen er å forebygge infeksjoner og parenchymskader, ivareta/bedre arbeidskapasitet og å forebygge holdningsendringer. Noen pasienter trenger kun forebyggende behandling, mens andre i tillegg trenger slimdrenerende behandling.
Overordnet målsetning er at behandlingen skal være effektiv, skånsom, selvstendiggjørende og motiverende på kort og lang sikt.
Det finnes flere drenasjemetoder som kan brukes alene eller i kombinasjon (aktiv syklus, autogen drenasje, PEP, fysisk aktivitet med lungedrenasje). Valg av drenasjemetode avhenger av pasientens tilstand og forutsetninger. Dette varierer med alder og sykdomsutvikling. Pasient, pårørende og evt. støttepersonell i skole/barnehage vil trenge opplæring og regelmessig oppfølging av kvalifisert fysioterapeut. Lungefysioterapi ved CF er grundig beskrevet i en ny norsk bok (Sandra Gursli: Lungefysioterapi - En dynamisk prosess).
 
Systemisk antiinflammatorisk behandling
Studier har vist effekt av systemiske steroider, men anbefales ikke rutinemessig til barn pga uønskede bivirkninger. Brukes lite til barn i Norge, men kan i enkelte tilfeller være aktuelt i korte perioder ved alvorlige pulmonale eksaserbasjoner. Enkelte studier har vist effekt av NSAIDs, men brukes lite i Norge bl.a. p.g.a smalt terapeutisk vindu. Nye antiinflammatoriske substanser er under utprøving og kan bli aktuelle i fremtiden.
 
Antibiotikabehandling av lungeinfeksjoner
Personer med CF har ikke en generell svekkelse av immunforsvaret. Det lokale slimhinneforsvaret i luftveiene er redusert pga. endret slimhinneoverflate-miljø, unormalt sekret og redusert "mucocilliær clearence". Dette medfører en betydelig økt risiko for bakteriekolonisering og infeksjoner i øvre og nedre luftveier med en unormalt kraftig inflammasjonsrespons og vevsdestruksjon over tid. Det bakterielle panorama er spesielt (se Kap. 7.11.1 "Diagnostikk") og tidlig påvisning er avhengig av bakteriologisk overvåkning med prøvetaking hver 4.-6. uke. Tidlig innsatt behandling med aggressiv bruk av antibiotika er en viktig del av behandlingsstrategien ved CF.
Retningslinjer for antibiotikabehandling ved CF. Profylaktisk antibiotikabehandling brukes ikke rutinemessig i Norge. Bakteriologisk dyrkning av nedre luftveissekret (ekspektorat eller larynx-aspirat hos pasienter som ikke hoster opp sekret selv) anbefales hver 4.-6. uke og ved symptomer på infeksjon. Bakterie-dyrkning må skje med adekvat metodikk.
Ved vekst av klassiske CF - bakterier, vil det oftest være indikasjon for antibiotikabehandling selv om pasienten har lite eller ingen symptomer. Antibiotika velges utfra resistensbestemmelse. Ofte kan per oral behandling velges, men intravenøs antibiotika eller inhalasjonsbehandling, samt kombinasjonsbehandling kan være aktuelt. Smalspektrede midler tilstrebes der de er effektive. Se under vedrørende behandling av Pseudomonas aeruginosa. Vanlig behandlingstid er 12-14 dager. Dosene er høyere enn vanlig for de fleste antibiotika p.g.a. økt renal clearence (gjelder enkelte antibiotika), økt distribusjonsvolum, redusert absorpsjon ved per oralt inntak, samt behov for høye serumkonsentrasjoner for å oppnå tilstrekkelig konsentrasjon i sputum. Se Appendix 1: "Dosering av antibiotika ved CF." Antibiotika forskrives på blå resept pkt. 19 (evt. pkt. 30).
Førstegangs kolonisering med Pseudomonas aeruginosa - Gjelder også ny kolonisering hvis barnet tidligere har hatt pseudomonas. Det anbefales 3 ukers* kombinasjonsbehandling med:

• Ciprofloxacin 30 mg/kg/d p.o. Finnes som tabletter, mikstur ikke registrert, men Ullevål apotek har alltid på lager.
• Colistin (Promixin eller Colimycin) 1-2 mill. IE x 2 inhalasjon. Alternativ: Tobi 300mg/5ml: 5 ml x 2 inhalasjon.

Iv. antibiotika er aktuelt hos små barn (usikker inhalasjonsteknikk), ved uttalte kliniske symptomer (lungesymptomer og/eller redusert almentilstand) eller fortsatt vekst av pseudomonas etter avsluttet kombinasjonsbehandling per os og som inhalasjon.
*N.B. Internasjonalt er det enighet om nødvendigheten av aggressiv antibiotikabehandling ved nykolonisering med Pseudomonas aeruginosa for å utsette/hindre utvikling av kronisk infeksjon. Dette innebærer at flere behandlingssteder praktiserer lenger enn 3 ukers behandling ved nykolonisering. Ved CF senteret i København er behandlingstiden 3 mnd.
 
Kronisk pseudomonas-infeksjon: Def.: To eller flere presipitiner mot Pseudomonas aeruginosa i serum (analyseres ved Bakteriologisk Laboratorium, Aker Universitetssykehus) og/eller vedvarende vekst av mikroben i regelmessige bakteriologiske prøver over en 6 måneders periode.
Det anbefales regelmessige iv. antibiotikabehandling hver 3.-4. mnd og i tillegg ved symptomforverring. Standard behandling (ved antibiotika følsomhet): Tobramycin + Ceftazidim (eller annet betalaktam-antibiotikum, for eksempel Meropenem) iv. i 14 dager. Gies oftest som hjemmebehandling i veneport.
 
Ved kronisk pseudomonasinfeksjon kan det i tillegg være indikasjon for antibiotikainhalasjoner mellom de intravenøse kurene med for eksempel Colistin (Colimycin eller Promixin) (kontinuerlig mellom iv. kurer) eller Tobramycin (Tobi) (i sykluser på 4 uker med 4 ukers pause som gjentas kontinuerlig). Hos enkelte kan inhalasjon av antibiotika i perioder erstatte i.v. behandling.
 
Makrolid antibiotika hemmer virulens faktorer hos Pseudomonas aeruginosa in vitro, bl.a. produksjonen av alginat. Medikamentene har i tillegg immunmodulerende effekt. Flere studier har vist effekt av fast Makrolid behandling ved kronisk pseudomonas-infeksjon (for eksempel Azithromycin (Azitromax): <40kg: 250 mg daglig, >40 kg: 500 mg daglig).
 
Differensialdiagnoser til bakterieinfeksjon ved pulmonal eksaserbasjon: Virale infeksjoner, allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) og mykobakterieinfeksjon (inklusive atypiske mykobakterier).
 

7.11.4 Andre kliniske problemstillinger

Tilbake til kapitteloversikt.

Tarmsykdom - Distalt intestinalt obstruksjonssyndrom (DIOS) (= Mekonium ileus ekvivalent).
Partiell eller total tarmobstruksjon i terminale ileum eller colon ascendens p.g.a. seigt tarminnhold som adherer til tarmveggen. Kan gi kroniske, residiverende eller akutte magesmerter. Smertene er oftest lokalisert til høyre fossa iliaca hvor man evt. kan palpere en oppfylning. Oftest partiell obstruksjon, men kan gi manifest ileus: Rtg.oversikt abdomen viser dilaterte tynntarmsslynger evt. med luft-væske speil, "bubbly" fekalmasser i ileocecalområdet. Rtg. tarmpassasje med gastrografin er både diagnostisk og terapeutisk. DIOS-behandling: Mucomyst og/eller gastrografin p.o. og rektalt.
Tilstanden kan forveksles med akutt appendicitt og tilstanden kan medføre invaginasjon av tarm.
 
Leversykdom - Steatose og lett forhøyede transaminaser er ikke uvanlig, spesielt i småbarnsalderen. Et fåtall barn med CF debuterer med cholestase. Det er overhyppighet av hypoplastisk galleblære, gallekonkrementer og sludge. 15% av pasientene utvikler leversykdom med fokal biliær- eller multilobulær cirrhose. Denne tilstanden utvikles snikende eventuelt uten symptomer. 5-7% får alvorlig cirrhose med portal hypertensjon. Udiagnostisert kan pasientene debutere med portal hypertensjon med varicer og blødning.
Det anbefales årlig ultralydundersøkelse av lever og milt, kontroll av transaminaser, GT, bilirubin, albumin og INR. Forhøyede transaminaser (> 1,5 x øvre referanse grense) bør kontrolleres hver 3. mnd. Ved vedvarende forhøyede transaminaser eller suspekte funn ved ultralydundersøkelse (fokal fibrose, cirrhose), bør leverbiopsi utføres.
Behandling er aktuelt ved vedvarende cholestase eller begynnende/manifest leversykdom (verifisert ved UL og/eller biopsi): Ursodeoxycholsyre (Ursofalk): 20 mg/kg/d delt på 2 doser. Doseøkning til 25mg/kg/d dersom ingen reduksjon av transaminaser i løpet av 3 mnd.

Diabetes (CFRD) - Utvikles hos pankreasinsuffisiente CF-pasienter. Økende forekomst med økende alder (Prevalens, København (S. Lanng): 10 år: 1,5%, 20 år: 13%, 30 år: 50%). Ofte snikende debut uten klassiske diabetessymptomer. Sjelden ketoacidose.
Oral glukose toleranse test anbefales årlig hos pankreasinsuffisiente pasienter fra 10 års alder, samt ved uforklarlig forverring av lungefunksjon, ernæringsstatus eller almentilstand.
Behandles med insulin. Ofte lavt insulinbehov initialt. Langtidsvirkende eller blandingsinsulin kan være tilstrekkelig.
 
Nese-bihule komplikasjoner - De fleste pasienter med CF har hypoplastiske bihuler. Det er høy forekomst av polyppose (nese/bihuler) og kronisk sinusitt. Bihulene kan være et reservoar for bakterier som spres til nedre luftveier. CT og evt. MR av bihuler bekrefter diagnosen, og det bør etableres kontakt med ØNH-lege. Nasale steroider kan forsøkes ved polyppose. Kirurgisk behandling er ofte aktuelt.
 
Psykososial ivaretakelse - CF er en kronisk og progredierende multiorgansykdom som påvirker hele familien. Barnet har rett til grunnstønad og oftest også hjelpestønad. Pleiepenger og opplæringspenger kan være aktuelt å bruke i perioder.
Det kan være behov for hjelp til tilrettelegging av hverdagen, inkludert barnehage og skole. Etablering av lokal ansvarsgruppe og utarbeiding av individuell plan (pasientrettighet) kan være en hjelp. Kontakt med sosionom anbefales.
 

Referanser
1. Rosenstein B et al; The diagnosis of cystic fibrosis: A consensus statement. J Pediatr 1998;132:589-95.
2. Sinaasappel M et al; Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2002 Jun;1(2):51-75
3. Borowitz D et al; Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients With Cystic Fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002 Sept;35(3):246-59
4. Sandra Gursli: Lungefysioterapi - En dynamisk prosess. Unipub forlag 2005.
5. Smyth RL; Diagnosis and management of cystic fibrosis. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2005;90:ep1-ep6
6. Ratjen F, Doring G; Cystic fibrosis. Lancet 2003; 361: 681-89
7. Hodson og Geddes eds. "Cystic fibrosis", 2nd edition, Arnold 2000.
8. Fagrådet i Norsk forening for cystisk fibrose: "Utredning, behandling og oppfølging av pasienter med cystisk fibrose", august 2001.
 

7.11.5. Appendix 1: Dosering av antibiotika ved CF

Tilbake til kapitteloversikt.

Anbefalt dosering og doseringsintervall for antibiotika
Utdrag fra referansen: Touw DJ, Vinks A et al. Antibiotic treatment in cystic fibrosis. Current practice and suggestions for future directions. The Hague, 1999.

Copyright Norsk Barnelegeforening

For tilbakemelding vedr. dette dokumentet, klikk her.