Utredning av: Allergologi som kompetanseområde Rapport fra arbeidsgruppen oppnevnt av Sentralstyret 18. mars 2011 Januar 2012 Innholdsfortegnelse: 1. Bakgrunn s. 4 2. Arbeidsgruppens mandat s. 6 3. Arbeidsgruppens arbeidsmåte s. 7 4. Beskrivelse av kompetanseområdet s. 8 · Innledning s. 8 · Epidemiologi s. 9 · Forløp av allergiske sykdommer s. 10 s. 11 · Utfordringer i kompetanseområdets delområder o Allmennmedisin o Arbeidsmedisin o Gastroenterologi o Hud-og veneriske sykdommer o Lungesykdommer o Pediatri o Øre-Nese-Hals-sykdommer s. 19 · Allergi som multiorgansykdom hos alle aldersgrupper o Komorbiditet o Anafylaksi o Matoverfølsomhet o Legemiddelreaksjoner o Multiorgansykdom s. 21 · Om nødvendig laboratoriediagnostisk kapasitet s. 22 · Konklusjon kap. 4: Beskrivelse av kompetanseområdet 5. Sosioøkonomiske konsekvenser av allergisk sykdom s. 23 6. Ordninger i Danmark, Sverige og Finland s. 25 7. Pasientgrunnlag s. 27 8. Funksjon og virkeområde s. 28 9. Kompetanseområdets plass i norsk helsevesen s. 29 10. Behov for leger med allergologisk kompetanse s. 30 11. Hvilke spesialiteter skal danne utgangspunkt s. 32 12. Målbeskrivelse av kompetanseområdet allergologi s. 34 · Læringsmål o Teoretiske læringsmål o Praktiske læringsmål · Akademisk medisin · Veiledning 13. Kurs i allergologi s. 39 14. Krav til utdanningssted s. 40 15. Forslag til godkjenningsordning og overgangsregler s. 41 16. Litteraturliste s. 42 17. Vedlegg: s. 45 · Vedlegg 1: Kursforslag · Vedlegg 2: Sjekkliste 1. Bakgrunn Innledning Det har tidligere vært tatt mange initiativ for en formalisering av fagområdet allergologi både av enkeltpersoner, forskjellige utvalg, og også av spesialforeningen innen allergologi; Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi (NFAI) som siden opprettelsen i 1946 har ivret for en slik formalisering. Med DNLFs Landsstyrevedtak i 2009 om å anbefale de sentrale helsemyndigheter å åpne for opprettelse av kompetanseområder kom en ny mulighet til å få en bedre forankring av dette fagområdet innen norsk medisin. Det vil bringe oss på linje med resten av Europa som enten har egen spesialitet i allergologi, en subspesialitet knyttet til annen hovedspesialitet, eller en lignende ordning som nå tar form hos oss med spesialitetsovergripende kompetanseområder. Tidligere søknader/utredninger Landsstyret i DNLF avslo i 1990 å innføre pediatrisk allergologi som grenspesialitet i Norge, blant annet fordi fagområdet omfattet flere spesialiteter. Noen år tidligere var forslag om hovedspesialitet i allergologi blitt nedstemt. Haffner-utvalget (1995) viste til en betydelig økning i allergiske sykdommer i alle aldersgrupper i den vestlige verden, og at allergologi var en godkjent spesialitet i mange EU land. Utvalget foreslo at spørsmålet om opprettelse av allergologi som egen spesialitet igjen ble vurdert. Nasjonalt råds sekretariat fremmet i 2001 et forslag om innføring av fagområder i tillegg til spesialitetene. Jørgensen-utvalget (2002) anførte at både i Sverige, Danmark, Island og øvrige EØS-land var spesialiteten allergologi innlemmet i EU-rådsdirektiv og EØS-avtalens legedirektiv. Danmark mistet sin spesialitet i allergologi i 2004, og det ble i stedet opprettet spesialitetsovergripende fagområder, deriblant allergologi. Lignende har Finland (se kap. 7). En rekke EU-land har egen spesialitet i allergologi. DNLFs ”Utredning om spesialistutdanningen av leger 2007” foreslo at fagområdet allergologi ble innført som et eget formalisert kompetanseområde. I den endelige rapporten ”Spesialitetsutdanningen av leger 2009” er allergologi flere ganger nevnt som aktuelt fagområde for denne ordningen. Våren 2008 opprettet NFAI et eget utvalg for å utarbeide en rapport med forslag til et regelverk for allergologi som kompetanseområde Tilstanden i norsk allergologi ”Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma-og allergisykdommer 2008-2012 HOD” innleder blant annet med å fastslå at de allergiske sykdommer og plager relatert til overfølsomhet ”er blant våre viktigste miljøutfordringer for folkehelsen i Norge”. Det påpekes behov for økt kompetanse i befolkningen generelt, men også hos helsepersonell, både innen primærhelsetjenesten og i 2.linje tjenesten. Handlingsplanen ønsker også en styrking av tverrfaglige allergisentre. I Norge i dag har vi få, om noen, fullt utbygde tverrfaglige allergisentre. I en kronikk i Tidsskriftet i 2000 omtalte lungelege og klinisk allergolog Erik Florvaag norsk allergologi i det tredje årtusen som ”Skylappsallergologi”, et særnorsk fenomen. Han påpekte at vi i Norge har valgt å la de respektive organ-og hovedspesialiteter ta ansvar for hver sin bit av allergologien, og dette tilsier at vi har en fragmentering av fagområdet, og at ingen har ansvar for helheten. Dette gjenspeiles også i undervisningen av studentene og spesialistkandidatene. Ingen har oversikt over hva som undervises hvor, og samlet sett får vi en legestand som har et for lavt kunnskapsnivå i diagnostikk og behandling av de allergiske sykdommer bortsett fra enkelte leger med spesiell interesse i feltet. Også i etterutdanningen er det mangel på samordning, og muligheter for kompetanseheving. Konklusjon: De allergiske sykdommer utgjør en betydelig utfordring for folkehelsen i Norge. Fagområdet allergologi er med dagens organisering fragmentert, og mangler formalisering. Det er behov for økt kompetanse i alle nivå av helsetjenesten, og i befolkningen generelt. 2. Arbeidsgruppens mandat Sentralstyret vedtok i oktober 2010 å nedsette en arbeidsgruppe for å utrede allergologi som kompetanseområde. Norsk forening for allergologi og immunpatologi, Norsk barnelegeforening, Norsk forening for lungemedisin, Norsk forening for arbeidsmedisin, Norsk gastroenterologisk forening, Norsk dermatologisk selskap, Norsk forening for otorhinolaryngologi/hode-og halskirurgi og Norsk forening for allmennmedisin var bedt om å foreslå representanter til utvalget. Saken ble behandlet av sentralstyret i møte 18. mars 2011, og følgende vedtak ble fattet: Sentralstyret oppnevner Torgeir Storaas, Aud Katrine Herland Berstad, Kai-Håkon Carlsen, Eva Stylianou, Håkon Lasse Leira, Gülen Arslan Lied, Hilde Vindenes, Sverre Karmhus Steinsvåg og Torgeir Hoff Skavøy som medlemmer av arbeidsgruppen som skal utrede kompetanseområde i allergologi. Torgeir Storaas oppnevnes som leder. Arbeidsgruppens mandat er å utrede forslag om etablering av kompetanseområde i allergologi, herunder funksjon og virkeområde, kompetanseområdets plass i helsetjenesten og behov for leger med kompetanse i allergologi. Innholdet i kompetanseområdet, læringsmålene og kravene til utdanning må beskrives. Håkon Lasse Leira foreslo at Siri Slåstad skulle ta hans plass som representant for Norsk forening for arbeidsmedisin, og dette ble godkjent av Sentralstyret. Gülen Arslan Lied har ikke kunnet delta på møtene på grunn av permisjon, men har fulgt prosessen ved e-post kommunikasjon, og har gitt kommentarer og innspill. 3. Arbeidsgruppens arbeidsmåte Arbeidsgruppen hadde sitt første møte 05.05.11, og satte opp et arbeidsprogram, fordelte skriveoppgaver, samt vedtok en møteplan med datoene: 29.08.11, 26.10.11, 16.12.11 og 09.01.12. Eli Berg-Hansen fra DNLFs sekretariat har deltatt på alle møtene, og skrevet møtenes referater. På enkelte av møtene har også utdanningssjef Einar Skoglund deltatt. DNLFs sekretariat har ellers også hjulpet til å fremskaffe data fra tidligere utredninger, kurs, osv. I noe varierende grad har medlemmene hatt kontakt med sine respektive fagmedisinske foreninger/spesialforening (NFAI) under arbeidet. I arbeidet med rapporten har gruppen hatt kontakt med lederne i de allergologiske foreningene i Sverige, Danmark og Finland, samt andre i disse landene som har arbeidet mye med lignende problemstillinger i egne land, og innen EU. Tanken har vært å få gode ideer og eksempler på løsninger, men også å prøve å få til en så god som mulig harmonisering av utdanningsløpene i de nordiske landene. En slik harmonisering vil kunne gjøre det lettere å få til samarbeid om felles kurs blant annet. Se for øvrig eget kapittel om ordninger i andre nordiske land. 4. Beskrivelse av fagområdet allergologi Innledning Allergologi er læren om de allergiske sykdommer, deres epidemiologi, diagnostikk og behandling. Ordet allergi kommer fra gresk, og betyr ”endret reaksjon”. Allergi er en overfølsomhetsreaksjon utløst av en spesifikk immunologisk mekanisme. Begrepet overfølsomhet (på engelsk: hypersensitivity) beskriver objektivt reproduserbare symptomer eller funn utløst ved eksponering for et definert stimulus i en dose som tolereres av normalpersoner. For de vanligste allergier kan vi påvise antistoff av type antistoff E (IgE) i blodet, eller ved andre allergitester, som er spesifikke for et enkelt allergen. Vi deler overfølsomhet inn i IgE og ikke-IgE medierte tilstander. En positiv allergitest angir at den testede er sensibilisert for et allergen, og har antistoff mot dette allergenet, men først når den testede opplever at kontakt med allergenet utløser symptomer eller funn kaller vi det en allergi. Fagområdet allergologi omfatter et bredt sykdomsspekter som øker i prevalens også i den norske befolkning, og rammer opptil 40 % av befolkningen. I de siste 15-20 år er det kommet overbevisende dokumentasjon på at de allergiske sykdommer gir betydelig nedsatt livskvalitet, og både anafylaksi og alvorlige astmaanfall kan fremdeles gi dødelig utgang. Blant de allergiske sykdommer er astma, allergisk rhinitt og konjunktivitt, atopisk dermatitt, urtikaria og angioødem, insektsallergi, medikamentallergi, fødemiddelallergi, og anafylaksi. Fremtidens allergologi vil sannsynligvis også bli preget av nye allergier på grunn av klimaendringer. Et eksempel her er allergi mot planten Ambrosia (”ragweed”) som nå er etablert i Skåne i Sverige, og kan forventes også til Norge om klimaet blir varmere. En utfordring er de ikke-dokumenterbare overfølsomhetstilstandene som faller utenom de etablerte spesialitetsområder, som for eksempel elektrisitets-og magnetfeltsoverfølsomhet (”el-allergi”), luktoverfølsomhet, intoleranse for kjemikalier, og andre. For å kunne påvise eller utelukke allergi må allergologen også ha kompetanse i disse tilstandene. Allergologi som fagområde griper inn i flere spesialiteter og grenspesialiteter som barnesykdommer, øre-nese-hals sykdommer, hud sykdommer, generell indremedisin med grenspesialitetene lungesykdommer og gastroenterologi, arbeidsmedisin og allmennmedisin. Fagområdet allergologi er en viktig del av disse spesialitetene og grenspesialitetene. Epidemiologi Felles for de fleste allergiske sykdommer er en sterk økning i forekomst de siste femti år. Veksten i forekomst av astma har vært nærmest eksponentiell fra antatt forekomst på 0,4 % i 1948 til vel 20 % hos tiåringer i Oslo i 2003. Likeledes har allergisk sensibilisering økt, i Oslo til over 40 % hos 16 åringene. En fremtidsprognose fra WHO tilsier at 50 % av verdens befolkning vil være allergiske i 2030. WHO rangerer ”Chronic respiratory diseases” (kroniske luftveissykdommer, deriblant astma og kronisk rhinitt) på 4. plass over fremtidige helsefaglige utfordringer i verdenssamfunnet. Astma er den hyppigste kroniske sykdom i barne-og ungdomsalder, den hyppigste årsak til innleggelse i norske barneavdelinger, og med en rapportert forekomst på 20 % blant 10 åringer i Oslo. I den voksne befolkningen i Norge anslår man at rundt 8-10 % har astma. Forekomsten av høysnue (allergisk nesebetennelse) ble beregnet til 19 % i en stor befolkningsundersøkelse så tidlig som i 1990 i Bergen og Hordaland, og internasjonale studier viser fortsatt økende prevalenstall. Atopisk eksem affiserer omkring 20 % av alle barn, de fleste (70-84 %) har et mildt sykdomsforløp og hos 60-70 % går tilstanden i remisjon før 15 års alder. Urtikaria er en av de 10 vanligste hudsykdommer og forekommer oftest i form av akutt urtikaria. Estimat på livstidsprevalens av urtikaria i befolkningen varierer fra 8 % til 25 %. Tilstanden kan oppstå i alle aldersgrupper og påvirker livskvaliteten i betydelig grad. Over 20 % av den vestlige befolkning er sensibilisert for ett eller flere kjemikalier, og risikerer å utvikle kontakteksem. Det er vanskelig å gi insidens og prevalenstall for yrkesallergier i Norge. Den langt hyppigste kontaktårsaken ved de arbeidsmedisinske avdelingene er luftveislidelser, og i Norge regnes 15 % av all nyoppstått astma hos voksne å ha årsakssammenheng med arbeidsmessig eksponering. Astma er nå den vanligste yrkesbetingede lungesykdom i Europa. Hudlidelse, i hovedsak kontakteksem, er også en hyppig kontaktårsak i arbeidsmedisin. Også tilstander som anafylaksi og fødemiddelallergier er rapportert med økende forekomster. Fødemiddelallergi er mest utbredt hos barn. Blant de vanligste som melk og eggehvite allergi har toleranseutvikling senere i barnealderen vært vanlig, men det er rapporter om en økende persistens for disse allergier med økende alder. Det er rapportert markant økning i fødemiddelallergier i Australia, Storbritannia, USA og andre land, likeledes i fødemiddelinduserte anafylaksier. Omtrent 20 % av den voksne befolkningen mistenker at de lider av matallergi og/eller – intoleranse. Konklusjon: Samlet sett kan det hevdes at 40 % av den norske befolkning er affisert av en allergisk lidelse når alle forskjellige uttrykk for allergisk sykdom regnes med. Forløp av allergiske sykdommer De allergiske sykdommer er heterogene med forskjellig presentasjon hos den enkelte. De kan debutere når som helst i livet, men starter oftest tidlig. Det typiske forløpet kalles ofte ”den allergiske marsj” og er kjennetegnet ved fødemiddelallergi i første leveår med høye verdier av spesifikt IgE mot vanlige fødemidler. Symptomene er oftest atopisk dermatitt. Fra ett til to års alder faller ofte nivåene av spesifikt IgE mot fødemidler, og symptomene på atopisk dermatitt avtar, mens verdiene for spesifikt IgE mot inhalasjonsallergener stiger og man får begynnende symptomer på astma eller allergisk rhinitt. Dersom man har atopisk dermatitt i første leveår, har man sterkt økt risiko for astma og/eller allergisk rhinitt når man når skolealder. Bare 14 av 94 barn med atopisk dermatitt i første leveår hadde verken astma eller allergisk rhinitt ved 7 års alder. Imidlertid er det nå beskrevet økende bestående persistens av fødemiddelallergi med økende alder. For astma er det funnet en livstidsrisiko på ca. 35 % med debut når som helst i livet, men hyppigst før 20 års alder. Dersom man har astma i barnealder, er det en betydelig økt risiko for å utvikle KOLS i voksen alder, en risiko som er større enn risikoen ved å være storrøker. Konklusjon: Allergiske sykdommer har multiorgan manifestasjoner som varierer med alder. Dette gir store diagnostiske utfordringer som involverer alle nivåer og mange spesialiteter i helsetjenesten. Korrekt identifikasjon av allergen, evt. avkreftelse av allergimistanke er avgjørende for riktig behandling, og for å hindre progresjon av de allergiske sykdommer. Utfordringer i kompetanseområdets delområder Allmennmedisin: Allmennmedisin favner om alle former for allergi og allergiske manifestasjoner. Dette gjelder dermatitter, rhinokonjunktivitter, astma, matallergi/-intoleranse og urtikaria. De fleste av disse sykdommene manifesterer seg som mild/moderat sykdom. Det er forventet at slik sykdom skal oppdages, og de fleste utredes og behandles i primærhelsetjenesten. I tillegg kommer sjeldnere tilfeller som legemiddelallergi og anafylaksier. Mer alvorlig sykdom vil kreve spesialiserte diagnostiske teknikker, og skal håndteres i spesialisthelsetjenesten. Slik sykdom skal kjennes igjen, og annen interkurrent/komorbid sykdom skal behandles eller utelukkes. Primærhelsetjenesten vil for de fleste allergiske pasienter være den best egnede arena for ivaretakelse og oppfølging over tid når diagnose er stilt. Dette kan gå på optimalisert og individuelt tilpasset behandling, valg og skifte av behandling ved suboptimal effekt, indikasjon for allergivaksinasjon, psykososiale følger av å leve med slik type sykdom osv. I perioder vil noen av disse pasientene ha behov for mer spesialisert oppfølging fra sykehus. Konklusjon: Det har manglet en helhetlig tilnærming til de allergiske pasientene. Høyest mulig kompetanse om allergologiske sykdommer og håndtering av disse på lavest mulig nivå i helsevesenet vil være samfunnsøkonomisk svært gunstig. En slik tilnærming vil være i tråd med samhandlingsreformens intensjoner og formål. Arbeidsmedisin: Arbeidsmedisin omfatter sykdommer som har sammenheng med eksponeringer i arbeid og omfatter flere tilstander enn rene yrkessykdommer, som er strengt definert i yrkessykdomslovgivningen. Allergi er en viktig kontaktårsak innen arbeidsmedisinen. De viktigste arbeidsmedisinske lidelser der allergiutredning kan være aktuelt er astma, allergisk alveolitt, rhinitt, eksem og urtikaria. I tillegg kommer vanskelig dokumenterbare overfølsomhetstilstander som MCS (Multippel Chemical Sensitivity) og såkalt ”el-allergi” når disse er mistenkt å være relatert til allergi for stoffer på arbeidsstedet. I yrkesmessig sammenheng kan det være snakk om en lang rekke allergener. Det er beskrevet mer enn 300 ulike stoffer som kan framkalle allergisk yrkesastma. Av IgE-induserende allergener kan nevnes mel og enzymer brukt i baking, enzymer brukt i produksjon av vaskemidler, latex, dyreallergener, husstøvmidd, lagermidd, muggsopp. Isocyanater i lim og lakk er eksempel på lavmolekylære proteiner som ofte gir en immunologisk reaksjon uavhengig av IgE. Ved allergisk alveolitt kan det enten være organiske proteiner eller kjemiske stoffer som gir en immunologisk reaksjon. Når det gjelder kontaktallergier kan nevnes sement, krom, nikkel, epoksy, latex og akrylater. Allergologisk utredning av slike pasienter er utfordrende da standardtester som oftest ikke inkluderer yrkesallergener. Det er vanskelig å finne relevante IgE-analyser, og ved prikktester og lappetester mangler man gjerne de mest relevante testmaterialene. Utredningen må derfor ofte spesialtilpasses, og i praksis er dette mange steder vanskelig å få til. Man er derfor avhengig av å basere seg mye på sykehistorien. Provokasjonstester er til nå lite brukt i yrkesmedisinsk utredning i Norge. Dette skyldes for en stor del vår yrkessykdomslovgivning, som ikke krever spesifikk provokasjon for å godkjenne en yrkesallergi. Man er imidlertid i ferd med å innføre provokasjonstesting i større grad, både ved hudavdelinger og ved yrkesmedisinsk avdeling i Bergen. Eksponeringstester brukes oftere, da i all hovedsak i form av PEF-målinger i arbeidssituasjonen for å bedre dokumentere arbeidsrelatert astma. En viktig utfordring er å utnytte potensialet ved yrkesallergiske sykdommer til behandling og forebygging ved å identifisere utløsende årsak, og gjennomføre saneringstiltak eller på annen måte redusere eksponering. Det foreligger en stor helsegevinst for den enkelte og samfunnet at yrkesrelatert sykdom diagnostiseres tidsnok til at man kan sette inn tiltak, og slik unngå utvikling av irreversibel sykdom. Undersøkelser i Norge har vist at altfor mange med yrkesastma diagnostiseres for sent. Konklusjon: I fremtiden vil problematikken rundt yrkesallergi utgjøre en stadig viktigere del av arbeidsmedisinens pasientgrunnlag. Kompetanse på identifisering av yrkesallergener, samt god allergiutredning vil derfor bli nødvendig og viktig for de arbeidsmedisinske avdelinger. Dette vil gi stor helsegevinst både for den enkelte og samfunnet. Gastroenterologi: Matoverfølsomhet og – intoleranse er reaksjoner mot en eller flere typer matvarer som kan formidles via immunologiske eller ikke-immunologiske mekanismer. Selv om nesten hver fjerde nordmann rapporterer om unormale reaksjoner på en eller flere typer matvarer, så er det bare 1-2 prosent av de voksne som får diagnostisert ”ekte” matallergi. Matoverfølsomhet er et betydelig helseproblem, og det er viktig å skille mellom allergi og andre årsaker (funksjonelle og organiske forstyrrelser i tarmen). Diagnostikken er komplisert og ressurskrevende. Tilgjengelige tester for matallergi har begrenset eller lav sensitivitet og spesifisitet, og det kan være vanskelig å skille mellom IgE-mediert og ikke-IgE-mediert matallergi, og mellom matallergi og ikke-allergisk matoverfølsomhet (matintoleranse). Gullstandard er den ressurskrevende dobbel-blind, placebo-kontrollert matvare provokasjonstest, men denne kan være positiv ved alle disse tilstandene. Mange med matoverfølsomhet har irritabel tarm (IBS: irritable bowel syndrome), en funksjonell lidelse av tarmen, og vanligvis har irritabel tarm pasienter problemer med nedbryting av tungt fordøyelige karbohydrater. I tillegg til mage-tarm plager har pasienter med matoverfølsomhet symptomer fra andre organsystemer som muskelsmerter, hodepine og kronisk tretthet. Underliggende mekanismer for disse systemiske symptomer er fremdeles ukjent. Gastroenterologer må involveres i utredning, behandling og videre oppfølgning av mistenkt matoverfølsomhet, spesielt hos voksne dels fordi IgE-mediert allergisk reaksjon (ekte matallergi) mot matvarer sees sjelden hos voksne, og dels kan andre årsaker i fordøyelsessystemet være relatert til deres mage-tarm plager. Derfor er det viktig å utelukke andre sykdomstilstander fra fordøyelsessystemet som kronisk inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohn sykdom), cøliaki, laktose intoleranse, intestinale infeksjoner, funksjonelle mage-tarmsykdommer (irritabel tarm og funksjonell dyspepsi) og karbohydrat intoleranse. De siste 10 årene har diagnostikk og behandling av eosinofile øsofago-/gastro-/enteropatier dukket opp som nye problemstillinger som krever samarbeid mellom allergologisk fagmiljø og gastroenterolog. Konklusjon: Matoverfølsomhet er et typisk eksempel på spesialitetsovergripende allergologisk problemstilling. Allergologisk kompetanse om matoverfølsomhet hos gastroenterologer er viktig i arbeidet med å identifisere årsaker til mat-relaterte mage-tarm-plager, og en viktig utfordring er å utvikle nye diagnostiske metoder. Hud-og veneriske sykdommer: Hudsykdommer hvor allergiske mekanismer kan forårsake eller påvirke sykdomsbildet utgjør en stor andel av de tilstandene som dermatologer utreder og behandler. Atopisk eksem er en klinisk diagnose, og tilstanden kan presentere et bredt spekter av dermatologiske manifestasjoner. Atopisk eksem er ikke forårsaket av allergi, men allergiske mekanismer kan i noen tilfeller trigge eller forverre eksemet. Barn med atopisk eksem har en økt risiko for å utvikle matvareallergi, astma og allergisk rhinitt. Sammenhengen mellom matvareallergi og atopisk eksem er kompleks. Sensibilisering for matvareallergen er ikke uvanlig hos barn med atopisk eksem, men hos majoriteten av tilfellene har det ikke klinisk betydning for eksemets utbredelse bortsett fra hos enkelte spedbarn og yngre barn med uttalt eksem. Hos voksne med atopisk eksem er klinisk relevant matvareallergi sjelden som årsak til eksemforverrelse. Hos barn med atopisk eksem og anamnese på en type I, ikke-eksematøs hudreaksjon som urtikaria, vil allergiutredning kunne bekrefte diagnosen. Urtikaria og angioødem opptrer ofte sammen, men kan også forekomme hver for seg. Foruten hereditært angioødem, som skiller seg etiologisk og behandlingsmessig fra urtikaria, har tilstandene etiologiske, patofysiologiske og behandlingsmessige likhetstrekk. Allergologisk utredning ved urtikaria/angioødem er indisert ved spørsmål om legemiddelreaksjoner samt ved mistanke om matvarereaksjon. IgE medierte reaksjoner til andre allergen i miljøet (ex lateks, andre yrkesallergen) kan også utløse akutt allergisk urtikaria eller kontakturtikaria. Utredning av kontakteksem forutsetter erfaring og kunnskap om dermatoser som til forveksling kan ha liknende klinisk presentasjon. Kjennskap til allergisk kontakteksem og epikutantesting er viktig i differensialdiagnostisk sammenheng. Ved atopisk eksem som ikke responderer på stasjonær behandling bør kontaktallergi mot lokale midler utelukkes. Ved utredning av pasienter med legemiddeleksantem vil epikutantest være aktuelt ved mistanke om type IV reaksjon. Epikutantesting er også et viktig verktøy ved utredning av pasienter hvor en mistenker yrkesbetinget kontakteksem. Felles for ovennevnte hudsykdommer er at tilstandene kan oppstå og vedlikeholdes uten at allergologiske mekanismer er involvert. Ved disse tilstandene vil imidlertid spørsmålet om allergi bli stilt, og i noen av tilfellene vil allergologiske mekanismer forårsake eller bidra til sykdom. Konklusjon: Ved atopisk eksem er utfordringen å identifisere de pasientene hvor matvarer og aeroallergen har en innvirkning på eksemets utbredelse, samt ha kompetanse/tilgjengelighet for utredning med matvareprovokasjon hos pasienter med uklare sykdomsbilder, og slik unngå unødvendige eliminasjonsdietter. Ved urtikaria/angioødem er utfordringen å påvise de tilfellene hvor allergiske mekanismer er involvert, samt gjøre en vurdering m h t ikke-immunologiske reaksjoner (intoleranse) som årsak til utbruddene. Tilstedeværelsen av allergologisk kompetanse er viktig i arbeidet med å identifisere årsaker og videreutvikle diagnostiske verktøy. Lungemedisin: Det er mange forskjellige faktorer som kan utløse astma, blant annet pollen, husstøvmidd, muggsopp, yrkesallergener og andre allergifremkallende stoffer, kald luft, anstrengelser, virusinfeksjoner og irritanter som tobakksrøyk, sterke lukter, svevestøv og kjemikalier. Over 50 % av astma hos voksne er allergisk astma. Allergologisk utredning i tillegg til klinisk vurdering og måling av lungefunksjonen står derfor sentralt ved astmadiagnostikk også hos voksne. Ved diagnostikk av astma er det viktig å forholde seg til de forskjellige fenotyper som er beskrevet, for eksempel allergisk astma og rhinitt. En annen viktig klinisk og immunologisk distinkt fenotype er pasienter med «aspirin intolerant asthma», (intoleranse mot acetylsalisylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs)), hvor inntak av disse medikamentene kan føre til livstruende astma anfall, evt. fulminant anafylaksi. Disse pasienter har ofte alvorlig astma og lider også av kroniske neseplager med polyppdannelse og nedsatt luktesans, se for øvrig avsnitt om komorbiditet. En viktig differensial diagnose hos pasienter med astma med stadige eksaserbasjoner og astmaanfall er allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA). Det er en alvorlig og sammensatt allergisk reaksjon mot aspergillus fumigatus (en muggsopp som finnes utbredt i miljøet og spesielt ved fuktproblemer). Ubehandlet fører den til betydelige helseplager for pasientene og tap av lungefunksjon med utvikling av bronkiektasier og fibrose. Allergisk alveolitt er en gruppe lungesykdommer som skyldes en allergisk overfølsomhetsreaksjon i lungevevet etter innånding av organisk støv som sopp, bakterier, dyreprotein og annet animalt støv. Sykdommen får gjerne navn etter hvilken sammenheng den har oppstått i, som for eksempel ”farmers’lung”. Udiagnostisert sykdom kan føre til irreversibel og invalidiserende lungeskade. Ved yrkesbetinget lungesykdom er i tillegg til lungefunksjonsundersøkelser, allergologisk utredning ofte svært viktig, og et eksempel på spesialitetsovergripende allergologisk problemstilling som nødvendiggjør samarbeid mellom spesialister i lungemedisin, og arbeidsmedisin. Allergivaksinasjon er et behandlingsalternativ hos pasienter med klinisk betydningsfull luftveisallergi. Lungefunksjonsvurdering av pasienter med astma og/eller allergisk rhinitt som utredes med tanke på allergivaksinasjon er obligatorisk. Ved moderat til alvorlig vedvarende allergisk astma (både hos barn og voksne) kan vurdering av det kostnadskrevende behandlingsalternativet med anti-IgE behandling (Xolair) bli aktuelt. Konklusjon: De allergiske sykdommene i luftveiene utgjør en stor andel av det lungemedisinske sykdomsspektrum, og inkluderer flere potentielt invalidiserende og/eller livstruende tilstander. Ved flere av disse tilstandene er diagnostikken utfordrende, f eks ved verifisering av acetylsalicylsyre intoleranse. Komorbiditet er hyppig. Pediatri: Pediatri er en ikke-organrelatert spesialitet, og pediatere må ha et «helhetlig» fokus også på allergisk sykdom. Akutt astma er hyppigste årsak til innleggelse, og obstruktiv lungesykdom utgjør en stor del av arbeidsområdet i norske barneavdelinger. Den største andel av astma hos barn over 3 år er allergisk. Allergisk sykdom og kronisk luftveissykdom utgjør hovedarbeidsmengden for de fleste pediatere i spesialistpraksis. Vanlig farmakoterapi av allergisk astma og rhinitt har ikke vist å kunne forhindre progresjon av luftveissykdommen i form av kroniske, irreversible skader og risiko for utvikling av KOLS i voksen alder. Det foreligger imidlertid god dokumentasjon for at behandling av selve allergien i form av spesifikk allergivaksinasjon reduserer behov for medikamentell behandling, hemmer utvikling av nye allergier og gir økt livskvalitet. Potensialet for å hindre kroniske skader er størst hos individer i vekst, dvs barn og unge, og det påhviler derfor allmennleger og barneleger et særlig ansvar for å gi barn med allergisk luftveissykdom den beste og mest veldokumenterte behandling. Likevel har behandling av barn med allergivaksinasjon ikke den utbredelse den bør ha i Norge, til tross for at det foreligger klare retningslinjer i form av «Veileder i praktisk allergivaksinasjon» (Dnlf 2002). Det er en stor og viktig oppgave for norsk allergologi å sørge for å oppdatere kunnskapen blant kolleger i helsetjenesten og allmennbefolkningen på dette feltet. Et grunnprinsipp i allergologi er å unngå det en er allergisk for, og slik unngå utvikling av allergiske symptomer. Barn med allergisk luftveissykdom blir ofte syke av et innemiljø der allergener eller uspesifikke irritanter (særlig tobakksrøyk) forekommer i unødig høy grad i hjem, barnehager og skoler. Dårlig inneklima kan skyldes bygningsmessige forhold, fuktskader, uhensiktsmessig og/eller manglende ventilasjon og oppvarming, dårlig renhold og vedlikehold, samt forekomst av ulike allergener som pelsdyrallergener, i miljøet. Det bør være en naturlig oppgave for det allergologiske fagmiljøet å opplyse allmennbefolkningen og politikere om at samfunnet på denne måten kan påføre barn og unge varig helseskade. Matoverfølsomhet er en annen og særlig viktig utfordring hos barn. Reaksjonsmønsteret varierer betydelig i ulike aldersgrupper, slik at spedbarn kan ha helt andre manifestasjoner enn større barn, som i sin tur har andre uttrykk for overfølsomhet enn voksne. Dette innebærer store utfordringer for klinikerne, og krever tverrfaglig håndtering med avansert laboratoriediagnostikk, bistand fra gastroenterologer, ernæringsfysiologer m.v. Både over-og underdiagnostisering av matoverfølsomhet medfører risiko for feilernæring. Manglende tilvekst på grunn av feilernæring over tid kan være umulig å kompensere for senere. Atopisk dermatitt i de to først leveår er et meget hyppig problem i pediatrisk virksomhet, se for øvrig avsnittet om hudsykdommer. Konklusjon: Allergisk sykdom hos barn har potensiale for å påvirke barnets helse i både barne-og voksen alder. Det er derfor et særlig behov for helhetlig og medisinsk-faglig korrekt og oppdatert håndtering av slik sykdom hos barn. Dette behovet er ikke imøtekommet i Norge i dag. Øre-Nese-Hals-sykdommer: Symptomer fra øvre luftveier fra tid til annen er svært vanlig i befolkningen, og det kan være vanskelig å avklare om dette er en allergisk eller ikke-allergisk lidelse. En utfordring er også å hjelpe pasientene til å bruke allergimedisinene riktig. De som er mest plaget er ofte de med både øyesymptomer og neseplager (allergisk rhino-konjunktivitt), og en særlig alvorlig forløpsform for allergisk konjunktivitt kan føre til varig synsnedsettelse med store plager i form av kløe, smerter og lysskyhet (”vernal konjunktivitt”). Rhinitt er vist å være en risikofaktor for utvikling av astma. Pasienter med intoleranse for acetylsalicylsyre preparater har veldig ofte en behandlingsresistent astma og kronisk rhinosinusitt med nesepolypper. Disse alvorlige forløpsformene krever særskilt kompetanse i allergologisk diagnostikk og behandling, og har relativt nylig blitt kategorisert som Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD). Konklusjon: Allergiske lidelser i øvre luftveier affiserer et stort antall pasienter, enkelte med alvorlige forløpsformer, og betydelig komorbiditet, særlig til øyne og nedre luftveier, og kan også ha sammenheng med overfølsomhet for medikamenter. Allergi som multiorgansykdom hos alle aldersgrupper Komorbiditet: De allergiske sykdommer er preget av samtidig tilstedeværelse av flere allergiske manifestasjoner. Hos personer som har astma har ca 80 % også en form for allergisk rhinitt og 44 % av pollenallergikerne har astma. Dette gjelder både voksne og barn, men blir i liten grad tatt hensyn til i retningslinjer for astmabehandling. Slik komorbiditet kjennetegnes av en alvorligere forløpsform av begge tilstander med redusert livskvalitet som følge. En rekke studier viser klar sammenheng mellom alvorlighetsgrad av allergisk rhinitt og alvorlighetsgrad av astma, og at god behandling av allergien gir klar bedring av astma. På samme måte er astma hyppig ledsaget av atopisk dermatitt, og anafylaksi er ofte ledsaget av astma. De med allergisk rhinokonjunktivitt har ofte også en type matallergi, oralt allergisk syndrom, som skyldes kryssreaksjoner mellom luftveisallergi og reaksjon på mat, f eks epler og andre steinfrukter. Anafylaksi (”Allergisjokk”): Anafylaksi er en alvorlig og potensielt livstruende tilstand med symptomer fra mange ulike organsystem, enten samtidig eller i rask rekkefølge etter hverandre. Utløsende årsaker er bl.a. matoverfølsomhet, insektstikk, legemidler. Akuttfasen medfører behov for rask diagnostisering og behandling av helsepersonell på alle nivåer i helsetjenesten; fra primærhelsetjeneste til høyspesialisert nivå. Selv om tilstanden er sjelden, er det viktig at alt helsepersonell kjenner til hvordan den skal diagnostiseres og behandles. Etter akuttfasen opptrer ofte betydelig økt angstnivå både hos den rammede selv og hans/hennes nærmeste omgivelser. Videre håndtering medfører omfattende utredning med høyt presisjonsnivå for å finne årsak og for å forebygge nye episoder. Også i denne fasen er det behov for samarbeid på tvers av ulike spesialiteter og nivåer i helsetjenesten. Ved anafylaksi forårsaket av bi-/vepsestikk der IgE sensibilisering verifiseres, bør allergivaksinasjon tilbys. Matoverfølsomhet: Det er redegjort for dette i eget kapitel om mage-tarm-problematikk, og hos barn. På dette området foregår dessuten stor ”alternativ” virksomhet hos ulike aktører som feilaktig diagnostiserer matoverfølsomhet både hos voksne og barn, noe som medfører risiko for feil-eller mangelfull ernæring, unødvendige, kostbare dietter, eller motsatt: Risiko for alvorlige matvarereaksjoner på grunn av manglende diagnose av matallergi. Legemiddelreaksjoner: Alle medisinske spesialiteter vil møte denne problemstillingen i en eller flere former, gitt den utstrakte bruk av medikamenter til både forebyggelse og behandling, og fordi overfølsomhetsreaksjoner forekommer i tilnærmet ethvert organsystem. Konsekvensene av manglende korrekt diagnostikk innebærer færre terapeutiske muligheter, og ofte dyrere behandling. De senere år er det kommet god, forskningsbasert dokumentasjon på at legemiddeloverfølsomhet kan behandles med såkalt desensibilisering. Dette er et typisk eksempel på utfordringer for et allergisenter med bred ekspertise. Multiorgansykdom: I tillegg til de akutte anafylaksier og legemiddelreaksjoner har både barn og voksne ofte kroniske sykdomsmanifestasjoner fra flere ulike organsystem samtidig. Den enkelte organspesialist vil ikke kunne gi slike pasienter den helhetlige omsorg de trenger for å få bedret sin livskvalitet, uten at vedkommende har fått bredere utdannelse i allergologi generelt. Om nødvendig laboratoriediagnostisk kapasitet: Alle ovennevnte problemstillinger har til felles at de i tillegg til den kliniske kompetansen krever diagnostikk som bare et laboratorium med spisskompetanse kan tilby. Det gjelder analyser fra pasienten i forbindelse med symptomer, eller i sykdomsfri fase, og etter spesielle provokasjonstester som utføres av klinikeren. Det kan dreie seg om prøver fra både blod og andre organsystemer, og tilsier et tett samarbeid mellom klinikere (allergologer) og fagkompetanse på laboratoriet. Norge har så langt i liten grad markert seg på dette feltet når det gjelder klinisk diagnostikk, men det finnes forskningskompetanse på norske laboratorier som har potensiale for å kunne utnyttes til klinisk bruk. I tillegg til prøvemateriale fra pasienter trengs også laboratoriekapasitet for påvisning og måling av mengde allergener i mat, innemiljø, legemidler osv. Dette er tilbud som per i dag i mindre grad er tilgjengelig i Norge, men som kan utvikles. Konklusjon for kapittel 4: ”Beskrivelse av kompetanseområdet”: o Kompetanseområdet i allergologi inkluderer et stort antall sykdommer, med stor variasjon i sykdomsuttrykk, men med hyppig komorbiditet mellom de forskjellige organsystemer involvert. o Diagnostikk og behandling av de allergiske pasientene er ofte utfordrende, og krever tverrfaglig tilnærming. o En rekke til dels alvorlige medisinske tilstander blir ikke tatt hånd om på en faglig fullt ut tilfredsstillende måte i Norge i dag fordi det mangler spesialitetsovergripende kompetanse. o Håndteringen kan være oppsplittet, evt. innbyrdes motstridende, og bli unødig ressurskrevende både for den enkelte pasient og for samfunnet. o Helsegevinster ved en helhetlig diagnostikk og behandling blir ikke utnyttet. 5. Sosioøkonomiske konsekvenser av allergisk sykdom De allergiske sykdommer medfører en betydelig belastning på pasient, og pårørende. Vi har tilgjengelig behandling som reduserer symptomer og bedrer livskvalitet for pasientene for de fleste allergiske sykdommer, men de kan ikke helbredes. Etter sin debut blir de ofte livslange og krever livslang legekontroll og behandling. De er ofte årsak til akutte sykehusinnleggelser, og en omfattende diagnostikk er ofte nødvendig. I de tilfellene der det er utviklet allergi mot stoffer i arbeidsmiljøet, kan sykdommen også få stor betydning for arbeidssituasjonen til den enkelte. Disse forhold medfører en høy økonomisk kostnad både for den enkelte pasient og familie, samt for hele samfunnet. De økonomiske kostnader er både direkte og indirekte, det vil si de skyldes både direkte utgifter til medisiner, legebesøk og sykehusinnleggelser, samt indirekte utgifter i form av økt fravær fra arbeid både for pasienter og foreldre til syke barn, samt skolefravær. På grunn av det langvarige, ofte livslange sykdomsforløp med tidlig debut i motsetning til for eksempel onkologisk sykdom eller diabetes som debuterer vesentlig senere i livsløpet, vil de akkumulerte utgifter bli svært høye for samfunnet. Ved en nasjonal undersøkelse i USA på 90-tallet fant man 39 mill. mennesker med allergisk rhinitt. Dette medførte årlig 811 000 fraværsdager fra arbeid, 824 000 skolefraværsdager og 4 230 000 dager med redusert aktivitet. Tilsvarende undersøkelser er ikke tilgjengelig for Norge. Det er beskrevet redusert livskvalitet ved astma, både for pasientene og deres foreldre, ved atopisk dermatitt, ved allergisk rhinitt og i sterkere grad ved samtidig astma og rhinitt. Pasienter med alvorlig astma utgjør ca 10 % av den totale astmapopulasjonen, og fører til store helseplager og betydelige helsekostnader. De allergiske sykdommer utgjør således en betydelig belastning både for den enkelte pasient, familie og for hele samfunnet. Tidligere diagnostikk og bedret behandling vil også gi innsparinger av medikamentutgifter for det offentlige helsevesen. En del pasienter bruker allergimedisiner på blå resept som de strengt tatt ikke trenger, mens andre ikke bruker den medisinen de vil få best effekt av. På den annen side finnes det også et potensiale for innsparing av samfunnets utgifter til allergiske problemstillinger på følgende måter: Primærforebyggelse (redusere forekomst av allergi) kan gi gevinst på noen få, men viktige områder: o Unngå aktiv og passiv røyking for barn o Brystmelk som eneste ernæring de første 4-6 levemåneder. o Hindre/redusere eksponering for kjente allergener i arbeidsmiljø Sekundærforebyggelse (Hindre forverrelse av allergisk sykdom): o Kvalitetssikring av allergidiagnostikk i primærhelsetjenesten o Milde/moderate allergiske tilstander håndteres av pasienten selv etter enkel diagnostikk og behandling på primærhelsetjenestenivå, i stedet for å henvises til spesialisthelsetjenesten o Redusere allergeneksponering ved miljørettede tiltak i hjem/skole/arbeidsmiljø o Forebyggelse av dokumentert tendens til forverrelse av allergisk rinitt, dvs økende antall allergier og allergisk betinget astma, gjennom allergivaksinasjon Tiltakene til primær forebyggelse må skje på samfunnsplanleggingsnivå, dvs politisk. For sekundær forebyggelse kreves økt faglig allergologisk kompetanse innenfor helsetjenesten. Konklusjon: Allergiske sykdommer medfører store økonomiske belastninger for samfunnet, men det finnes et ikke utnyttet potensiale for besparelser gjennom økt faglig kvalitetsnivå i alle deler av helsetjenesten. 6. Ordninger i Danmark, Sverige og Finland DANMARK Allergologi i Danmark var en indremedisinsk grenspesialitet fra 1982 til den siste spesialistreformen gjennomført i 2004. Basert på innstillingen fra ”Speciallægekommissionen” og ”Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse” ble subspesialiteten i allergologi da nedlagt, og erstattet av et fagområde. Sundhedsstyrelsen har akseptert et allergologisk fagområde og utdannelsesprogrammet samt andre dokumenter finnes på: http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LVS/Forside/Fagomr%C3%A5der/Anmeld te%20fagomr%C3%A5der/medicinsk_allergologi_(rev_nov04).doc . Subspesialiteten pediatrisk allergologi ble beholdt. Barneleger har mulighet til å ta en etterutdannelse i 2 år i pediatrisk allergologi. Ansvaret for utdannelse i fagområdet allergologi tilligger de enkelte sykehus, og hvert enkelt utdannelsessted bestemmer selv form og innhold av utdannelsen. Det er 3 aktuelle utdanningssteder; Gentofte (tidligere på Rigshospitalet), Odense og Århus. For tiden pågår et arbeid med å samkjøre utdannelsesprogrammene på de 3 stedene, og det arbeides for en konsensus for fagområdet, og kravene som bør stilles. Man har ikke kommet til enighet om hvor lang utdannelsen bør være(1-3 år), men enighet om at inngangsporten til fagområdet kan være fra flere forskjellige spesialiteter. SVERIGE Sverige har subspesialitet i allergologi for indremedisinere og pediatere. I pediatri er den benevnt ”Barn-och ungdomsallergologi”. For indremedisinerne er det en uavhengig egen ”Sektionen för Specialiteten Allergologi” (SSA) innen svensk allergiforening som administrerer utdannelsen. SSA inngår i Läkarförbundet. Nye anbefalinger er kommet i år for utdannelsen, og kan finnes på www.sffa.nu og http://www.mediahuset.se/Nytt07/Lungall/Loaf%203_11%20inlaga_web.pdf. FINLAND I Finland ble det på slutten av 90-tallet gjort en re-organisering av utdannelsesprogrammene for de medisinske spesialitetene, og tallet ble redusert fra 92 til 50. Dette førte til at allergologi for lungemedisin og dermatologi ble inkludert i grunnutdannelsen for disse spesialitetene. For eksempel heter det nå: ”Spesialist i lungemedisin og allergologi”. Tidligere hadde de mulighet for 2 års ekstra utdannelse i allergologi. For pediatri og øre-nese-hals-spesialitetene er det fremdeles mulig med et 2-års utdannelsesprogram som kan tas ved alle de 5 universitetssykehusene i Finland. I øre-nese-hals-spesialiteten er dette fordelt med 18 måneder med rhinologi/allergologi på en øre-nese-hals-avdeling, og 6 måneder på annen sykehusavdeling. Konklusjon: Alle de tre nordiske landene; Danmark, Sverige og Finland, ser fortsatt et behov for en formalisert utdanning i allergologi i sin helsetjeneste. Ordningene er til dels svært forskjellige. 7. Pasientgrunnlag De allergiske sykdommer er blant de vanligste kroniske sykdommer og med en livstidsrisiko på over 30 % for astma. Punkt-prevalens for høysnue/neseallergi er ca 20-25 %. Viser for øvrig til avsnittet om epidemiologi i kapittel 4: ”Beskrivelse av kompetanseområdet”. De fleste av dette store antall pasienter har behov for medisinsk diagnostikk, behandling og oppfølging, og i tillegg intermitterende behov for sykehusinnleggelser. Denne pasientgruppen har derfor et stort forbruk av helsetjenester, og behov for spesialutdannet personell. De allergiske sykdommer er heterogene, og inkluderer pasienter i alle aldersgrupper. Årsaksfaktorene til sykdommene er mangfoldige og inkluderer faktorer man kan møte både i skole og yrkesliv. Hvis en regner mellom 20 og 40 % av befolkningen (her satt til 5 mill) til å ha en eller annen allergisk sykdom utgjør dette 1-2 mill. innbyggere, som er svært høye tall. De aller fleste har mild sykdom, kanskje 70-80 %. Hvis vi regner 20 % til å ha moderat til alvorlig allergisk sykdom utgjør dette et totalantall med mulig behov for allergolog hjelp på mellom 200 000 til 400 000 pasienter. Dette utgjør ca. 4-8 % av befolkningen. Konklusjon: Pasientgrunnlaget for kompetanseområdet i allergologi er betydelig, 1-2 millioner hvis alle med allergi inkluderes. De med moderat til alvorlig allergi utgjør mellom 4 til 8 % av befolkningen (200 000-400 000), men også de med mild sykdom vil ha behov for utredning. I tillegg kommer pasienter med ikke-dokumenterbare overfølsomhetstilstander som ofte har behov for allergologisk diagnostikk. 8. Funksjon og virkeområde Spesialister med kompetanse i allergologi (heretter kalt allergologer) skal diagnostisere, behandle, informere, og gi opplæring til pasienter med mistenkt allergisk sykdom. Av disse funksjoner vil diagnostikk av kompliserte tilfeller være en hovedoppgave da behandling av også de alvorlige tilfellene i hovedsak vil måtte utføres i den avdeling der pasientens mest alvorlige allergiske sykdom naturlig hører hjemme. De allergiske pasienter har også behov for en tett og korrekt monitorering av sykdomsaktivitet. Allergologer vil måtte spille en viktig rolle i utredning av og rådgivning om miljøskadelige faktorer i hjem og samfunn. Allergologer må tillegges et ansvar for å øke kompetansen i utredning og behandling av allergiske sykdommer i andre deler av helsevesenet, både i 2. linjetjenesten, og primærhelsetjenesten, men også i den generelle befolkning. Mange allergologer vil arbeide i 3. linje tjenesten, og komme inn under sykehusenes oppdrag til forskning. Det er internasjonalt stor forskningsaktivitet innen dette fagområdet, og det vil være svært viktig at også norske allergologer tar del i denne forskningen, ikke minst for å kunne holde seg oppdatert innen feltet. Det er viktig å ha allergologer som er oppdatert på nye behandlingsformer og medikamenter som presenteres jevnlig, og slik følge med i utviklingen. En allergolog må kunne forholde seg til alle typer allergiske sykdommer innen alle spesialiteter som deler kompetanseområdet, men vil måtte ha et særlig ansvar for de med moderat til alvorlig allergisk sykdom, og pasienter med allergisk sykdom i flere organsystemer. Til virkeområde hører også å avklare allergi som årsaksfaktor ved vanskelig dokumenterbare tilstander som for eksempel ”el-allergi” og IBS (irritabel tarm syndrom). Konklusjon: Spesialister med kompetanse i allergologi skal diagnostisere, behandle, informere, og gi opplæring til pasienter med mistenkt allergisk sykdom, med et særlig ansvar for pasienter med alvorlig og/eller kombinerte tilstander. I tillegg ha ansvar for kompetansebygging i helsevesenet for øvrig og i befolkningen. 9. Kompetanseområdets plass i norsk helsevesen Det er et sterkt behov for regionale allergisentre/kompetansemiljø for høykvalifisert diagnostikk av kompliserte tilfeller der allergi er mistenkt som årsak. Det vil også være behov for at disse sentrene kan tilby behandling av de vanskeligste pasienttilfellene, da som oftest i samarbeid med spesialavdeling(er) på et regionsykehus. Dette er i samsvar med HODs (Helse-og Omsorgsdepartementets) ”Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma-og allergi sykdommer 2008-2012”, og oppdragsdokumentet for de regionale helseforetakene for 2011. Disse allergisentrene vil også være nødvendige som utdanningssted for kommende allergologer. Mange av pasientene med moderat alvorlig allergisk lidelse, og noen av de med allergisk sykdom av alvorlig grad, vil med fordel kunne diagnostiseres, behandles og følges opp av 2. linje tjenesten, f eks på sentralsykehusnivå, eller i spesialistpraksiser med kvalifisert personell. Pasienter med allergiske sykdommer utgjør en av de største pasientgruppene vi har, de fleste med mild sykdom. Imidlertid er det stort behov for korrekt diagnostikk, rådgivning og behandling også av denne store gruppen. Det er også i denne store gruppen vi finner de med potensiale til utvikling av mer alvorlig sykdom. Korrekt diagnostikk med tidlig innsettende behandling er av avgjørende betydning for sykdomsforløp, sykdomsmestring og livskvalitet for pasientene. Det er derfor svært viktig å øke kompetansen i allergologi i primærhelsetjenesten. Det vil være behov for allmennmedisinere med allergologisk kompetanse, og man kan også tenke seg at det vil være gunstig å utvikle samarbeidsformer innen allergologi med de andre nivåene i helsetjenesten i samsvar med den kommende samhandlingsreformen. Konklusjon: Kompetanseområde i allergologi vil måtte involvere alle nivå i norsk helsevesen. I første omgang vil det være viktigst å få etablert allergisentra på alle de større sykehusene. 10.Behov for leger med allergologisk kompetanse Det er ca 200 legespesialister innmeldt i Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi, en spesialforening i DNLF som samler spesielt allergiinteresserte spesialister. I allmennmedisin er det i dag ca 1150 pasienter per fastlege. Legger vi dette pasient/lege-forhold til grunn, og antar at 6 % av befolkningen (ca 300 000) (se kapittel 7) har en alvorlig allergisk sykdom med behov for oppfølging av allergolog, trenger vi ca 260 allergologer. Andre nordiske land I arbeidet med denne rapporten ble lederne i allergiforeningene i Danmark, Finland og Sverige forespurt om antall leger med spesialitet/sub-spesialitet eller fagområdekompetanse i allergologi i sine respektive land. Omkring 50 spesialister i Danmark har tittelen "medicinsk allergolog". Det er ikke mange som så langt har tatt videreutdannelse til fagområdet allergologi, og dette bekymrer de danske allergologer. I Finland skal det være mindre enn 10 barneleger (utgjør 1.8 % av totalt antall barneleger) og mellom 10 og 15 øre-nese-hals-leger (utgjør 3.0-4.5 % av totalt antall øre-nese-hals-leger) som har tatt videreutdannelse i allergologi. Det er ikke mulig å få fram tall på hvor mange lunge-og hudspesialister som faktisk er interessert i og som behandler allergiske pasienter. Om vi antar et lignende antall som hos barne-og øre-nese-hals-legene får vi et samlet tall på ca 50 som arbeider innen allergologien i Finland. De mest valide tallene er fra Sverige der det er omtrent 130 allergologer med indremedisinsk bakgrunn, og mellom 60 og 70 barneleger med denne subspesialiteten. Disse tallene skal ha holdt seg på samme nivå i mange år. I tillegg til allmennmedisinere behandles også en del allergipasienter av øre-nese-hals-leger og lungemedisinere. Behovsberegning ut fra forholdene i andre nordiske land Disse tallene gir beregnet ut fra folketall en spredning fra 0,91 til 2,14 allergologer per 100 000 innbyggere, og et estimert behov for allergologer i Norge på mellom 50 og 105 allergologer. Det høyeste tallet ut fra de svenske forhold. Arbeidsgruppen har også diskutert hvor vi trenger allergologer i norsk helsevesen og ut fra dette estimert behov for allergologer. Gjeldende fra 2011 har HOD i sitt oppdragsdokument til de regionale helseforetakene angitt at det skal etableres regionale tverrfaglige kompetansemiljø for astma og andre allergiske sykdommer. Vi ser også for oss at det på de større sentral-og lokalsykehusene vil være behov for 1-2 spesialister med allergologisk spisskompetanse. Man kan også se for seg at hver av de arbeidsmedisinske avdelingene (Oslo Universitetssykehus, Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI), Skien, Bergen, Trondheim og Tromsø) vil ønske en slik kompetanse. Som nevnt tidligere (se kapittel 8) er det også behov for allergologer i primærhelsetjenesten. Behovsberegning ut fra mulige arbeidssteder i norsk helsevesen: Regionale tverrfaglige allergisentra: 4 x 2-3 allergologer DNLF 8-12 4 x 1-2 utdanningsstillinger 4-8 Allergologer på store lokalsykehus/sentralsykehus: 5-15 Allergolog på arbeidsmedisinske avdelinger/STAMI: 6 Allergologer i spesialistpraksis 5-15 Allergologer i primærhelsetjenesten: 5-15 Estimert behov for allergologer: 33-71 Konklusjon: Beregninger av antall allergologer det vil være behov for i Norge varierer betydelig alt etter hvilke premisser en legger til grunn. Beregnet ut fra antall allergologer i Sverige vil vi i Norge ha behov for ca 100 spesialister med kompetanse i fagområdet allergologi. 11.Hvilke spesialiteter skal danne utgangspunkt Arbeidsgruppen har kommet frem til følgende spesialiteter som utgangspunkt for kompetanseområdet i allergologi; · Spesialister i allmennmedisin · Spesialister i arbeidsmedisin · Spesialister i gastroenterologi · Spesialister i generell indremedisin · Spesialister i hud-og veneriske sykdommer · Spesialister i lungesykdommer · Spesialister i pediatri · Spesialister i Øre-nese-halssykdommer Alle disse spesialistene anses gjennom sitt utdanningsløp og virke innenfor sin spesialitet å ha tilegnet seg betydelig erfaring og kompetanse i å diagnostisere og behandle allergiske sykdommer. Man anser denne kompetansen som vesentlig forskjellig fra andre legespesialiteters. Innenfor de aktuelle spesialitetene finnes det naturlig nok store forskjeller. Dette er også noe av bakgrunnen for at kompetanseområdet innen feltet nå utredes. Alle spesialitetene må sies å inneha spisskompetanse innenfor mindre felter av allergologien, og de fleste av disse spesialitetene har innslag av ulike prosedyrer som er spesifikke for allergologien som fagfelt. Spesialister i allmennmedisin og arbeidsmedisin har i utgangspunktet ikke nødvendigvis lært så mange relevante kliniske prosedyrer i sin spesialistutdanning. Felles for begge spesialiteter er imidlertid at det stilles krav til kunnskap innenfor allergologien, og man håndterer mange pasienter med allergier. Arbeidsgruppen er derfor enig om at ovennevnte spesialiteter kvalifiserer til å kunne tilegne seg kompetanseområdet i allergologi, men det virker rimelig at det stilles tilleggskrav til disse to spesialitetene, og at man derfor i tillegg til oppnådd spesialitet krever: • Spesialister i arbeidsmedisin og allmennmedisin må dokumentere minimum 12 måneders tjeneste ved relevant sykehusavdeling i andre spesialiteter som danner utgangspunkt for kompetanseområdet. Det forventes at man i denne tjenesten deltar i ordinær avdelingstjeneste og dermed tilegner seg aktuell praktisk ferdighet innenfor klinisk utredning og behandling. Arbeidsgruppen har diskutert om andre spesialiteter kan være aktuelle som inngangsport for fagområdet. I vurderingen har gruppen lagt vekt på at fagområdet er tenkt å ha en klinisk/praktisk funksjon, og hva som ligger av allergologisk utdannelse i spesialitetsutdannelsen: Immunologi og transfusjonsmedisin: Dette er en laboratoriespesialitet som i liten grad utreder pasienter direkte. En allergiutredning avhenger i svært stor grad av et godt anamneseopptak. I spesialitetsutdannelsen er det svært avgrenset kunnskap om allergi som kreves. Anestesiologi: I målbeskrivelsen for anestesiologi er ikke kunnskap om allergiske reaksjoner eller allergologisk utredning nevnt. En kompetanse i allergologi for denne spesialiteten synes derfor ikke aktuelt i utgangspunktet. Generelt mener imidlertid arbeidsgruppen at siden allergologi berører så mange sider ved human helse vil det være den enkelte spesialist og vedkommendes arbeidsgiver sin interesse og behov som bør bestemme om vedkommende kan/bør utdanne seg i kompetanseområdet allergologi. Det vil derfor være riktig at det i enkelttilfeller kan åpnes for andre inngangsporter enn de vi har angitt over. Konklusjon: Arbeidsgruppen foreslår følgende spesialiteter som utgangspunkt for kompetanseområdet i allergologi; Allmennmedisin, Arbeidsmedisin, Gastroenterologi, Generell indremedisin, Hud-og veneriske sykdommer, Lungesykdommer, Pediatri, Øre-nese-halssykdommer. Det anbefales at det i enkelttilfeller kan åpnes for andre inngangsporter enn de vi har angitt over. 12.Målbeskrivelse av kompetanseområdet i allergologi Læringsmål Arbeidsgruppen er kommet fram til at varigheten av utdanningen i fagområdet allergologi bør være på 2 år. Ideelt sett bør utdanningskandidaten få anledning til å arbeide ved et fullt utbygd allergisenter ved et større sykehus. Vi mener at alle kandidatene bør oppnå den samme kompetansen, og dette betyr at alle skal lære alt uavhengig av hvilken spesialitet som har dannet utgangspunktet. Det er utarbeidet en liste over kompetansekrav (sjekkliste) som angir hvilke teoretisk kunnskap og praktiske ferdigheter utdanningskandidaten må beherske for å kunne oppnå kompetanse i allergologi, se eget vedlegg. Sjekklisten er utstyrt med et felt for attestasjon av den ansvarlige for utdanningen. Læringsmålene uttrykt i den vedlagte kompetansekravlisten/sjekklisten er forsøkt lagt nær opp til anbefalingene fra UEMS (European Union of Medical Specialists), Section and Board for Allergology & Clinical Immunology, Logbook and Template of Specialty training in Allergology and Clinical Immunology av dato 30.04.2007. Det er imidlertid i arbeidet lagt vekt på at kompetansen skal brukes i klinisk arbeid, og dette er en av grunnene til at kravene innen immunologi er betydelig redusert i forhold til UEMS-anbefalingene. Det er lagt opp til en differensiering/grad av dybde i kunnskapservervelsen som blir krevet for de enkelte elementene. Her er tatt mønster fra utdannelsesprogrammet brukt i Danmark ved Rigshospitalet i Gentofte (tidligere København), og UEMS-anbefalingene. I disse programmene (Gentofte/UEMS) har man med hensyn til teoretisk kunnskap kunnet relatere et basisnivå til allerede eksisterende kunnskapsnivå hos indremedisinere. Dette har vi ikke funnet å være like relevant hos oss, og derfor blir benevnelsene for nivå av teoretisk kunnskap mer generelle benevnelser som like fullt angir en differensiering i grad av kunnskapservervelse som kreves for de forskjellige elementene; delt inn i ”Grunnleggende kunnskap”, ”God kunnskap utover en generell forståelse av tilstanden”, ”Detaljert kunnskap”. De praktiske ferdigheter er også satt opp i 3 nivåer, og relaterer seg til et basisnivå der kandidaten kan utføre ferdigheten under supervisjon. I de neste 2 nivåene er det skilt mellom utredning av ukompliserte tilfeller, og å kunne være helt uavhengig også i undersøkelse av de mer kompliserte problemstillinger. Teoretiske læringsmål Generelt angir arbeidsgruppen at kandidaten må ha dyptgående kjennskap til de allergiske sykdommers epidemiologi, etiologi, patofysiologiske årsaksmekanismer, immunologi, prognose, diagnostikk og behandling. Se for øvrig sjekklisten. Praktiske læringsmål Dette gjelder særlig kunnskap og ferdighet i praktisk diagnostikk, og diagnostiske metoder. Allergologisk diagnostikk in vivo: Helt grunnleggende i allergologisk praksis er utførelse av hud prikktest, kunnskap om denne og tolkning av resultater etter gjeldende kvalitetsstandarder. Det anbefales at kandidaten selv skal ha utført 50 prikktester selvstendig. Praktisk utførelse av intrakutan test inngår med anbefaling av 10 dokumentert utførte tester. Epikutantest/Lappetest/atopy patch test: Kandidaten må ha grunnleggende kunnskap om denne testmetode, eventuelt utføre under supervisjon. Allergen provokasjonstester er avgjørende tester for dokumentasjon av sammenheng mellom allergeneksponering og allergisk sykdom. Kandidaten må ha kunnskap om de forskjellige provokasjonstester og praktisk ferdighet i disse. For nasale provokasjonstester foreslås gjennomføring av minst 10 tester. Eksponeringstest, sanering og eliminasjonstester må beherskes. Allergenspesifikke in vitro tester og inflammasjonsmarkører: Total og allergenspesifikt IgE i serum: Kandidaten må ha teoretisk kunnskap om analysemetodologi samt praktisk ferdighet i rekvirering og tolkning av disse. Teoretisk kunnskap forventes i forhold til inflammasjonsmarkører i serum og urin (eks.: s-ECP, U-EPX , s-tryptase o.a.) samt eosinofile granulocyter i indusert sputum, og nasalsekret. Teoretisk kunnskap forventes om andre metoder som histaminfrisettingstest, basofil aktiveringstest, lymfocytt stimuleringstest samt allergen spesifikt IgG4 og IgA i serum. Kunnskap om allergener og allergenekstrakter: Kandidaten må ha kunnskap om allergener og allergenekstrakter til bruk i diagnostikk og behandling (immunoterapi), samt metoder til å påvise allergeneksponering. Lungefunksjonsdiagnostikk Kandidaten bør ha detaljert teoretisk kunnskap om lungefunksjonsdiagnostikk (se sjekkliste for differensiering mellom forskjellige tester), og bør selv ha utført minst 50 maksimale ekspiratoriske flow/volum kurver. Test for anstrengelsesutløst astma må også kunnes, samt arbeidsfysiologiske testmetoder (ergospirometri). Billeddiagnostikk Innen relevant billeddiagnostikk må kandidaten ha teoretisk kunnskap og praktisk erfaring fra rekvirering og indikasjonsstilling til undersøkelser, samt til praktisk tolkning. Dette gjelder metoder som rtg. thorax, HRCT thorax, CT bihuler, m.m Nesefunksjonsundersøkelser For de tre anførte nesefunksjonsundersøkelser er akustisk rhinometri og peak nasal inspiratory flow (PNIF) obligatoriske både i teori og praktisk bruk, rhinomanometri bare som grunnleggende teoretisk kunnskap. Huddiagnostikk Kandidaten må ha detaljert teoretisk kunnskap om atopisk dermatitt, urtikaria og angioødem, inkludert tolking av kvantitative og funksjonelle komplementtester. Med hensyn til hudtester (se tidligere) må kandidaten i tillegg kunne utføre fysikalsk urtikaria-test og dermografisme-test. Kandidaten må ha grunnleggende teoretisk kunnskap om påvisning av autoantistoffer mot IgE og IgE receptorer (autolog serum test). Kandidaten må også ha god teoretisk kunnskap utover det grunnleggende i kontaktdermatitt. Allergenspesifikk behandling/Allergivaksinasjon Teoretisk kunnskap om og praktisk erfaring i bruken av allergenspesifikk behandling er obligatorisk. Dette gjelder anti-inflammatorisk behandling, subkutan immunterapi (SCIT), sublingual immunterapi (SLIT), allergen-sanering og behandling med humanisert anti-IgE. Det anbefales at kandidaten kan dokumentere å ha utredet, igangsatt og fulgt opp i behandling med allergivaksinasjon minst 20 pasienter. Akademisk medisin Kandidaten må ha kunnskap om forskningsmetoder innen kompetanseområdet. Kandidaten må ha praktisk erfaring fra undervising og kunnskapsformidling. Helst bør denne erfaring dekke flere nivåer slik som student-undervisning, i spesialistutdanningen og pasient-og foreldrebasert undervisning. Kandidaten må kjenne prinsippene i kunnskapsbasert medisin, være oppdatert i utviklingen av denne metoden, og kjenne kriteriene for kunnskapsbasert medisin. Kandidaten må ha praktisk erfaring fra arbeid i et tverrfaglig miljø. Veiledning Når det gjelder veiledning foreslår arbeidsgruppen de krav som var gitt i høringsnotatet utarbeidet av legeforeningen om innføring av kompetanseområder: ”Utdanningskandidaten skal ved tiltredelse få oppnevnt en veileder. Første veiledningsmøte skal være senest 2 uker etter tiltredelse, hvor kandidatens erfaring oppsummeres og den videre utdanning planlegges. Veileder skal bistå kandidaten under hele utdanningstiden i avdelingen/seksjonen. Veileder og utdanningskandidat utarbeider snarest etter påbegynt tjeneste en utdanningsplan for kandidaten i henhold til spesifikke læringsmål. Fremdriften i utdanningen sikres ved regelmessig kontakt mellom veileder og kandidat. Veilederfunksjonen gjelder ikke bare kandidatens tekniske ferdigheter og teoretiske kunnskaper, men også forholdet til pasienter, pårørende, kollegaer og andre yrkesgrupper. Diskusjon av etikk og holdninger er en viktig del av veiledersamtalene. Veileder skal være behjelpelig med å legge forholdene til rette slik at kandidaten får erfaring med alle deler av fagområdet, og får mulighet til å gjennomføre utdanningen i samsvar med utdanningsplanen. Veileder skal også stimulere kandidaten til å delta aktivt i undervisning og forskning. Mangler eller problemer knyttet til utdanningen, skal utdanningskandidaten ta opp med veileder. Det skal være regelmessige møter mellom veileder og utdanningskandidat (minst 3 møter hvert halvår). Det forutsettes at det skjer en kontinuerlig evaluering av kandidaten i hele utdanningsperioden”. 13.Kurs i allergologi Forslaget følger Legeforeningens mal for videre-og etterutdannelseskurs. Innholdet og programmet tar utgangspunkt i ønske og behovet for et felles, grunnleggende kunnskapsnivå i kompetanseområdet, og den utarbeidede sjekklisten med kompetansekrav. Det er derfor kalt ”Grunnkurs i allergologi”. Det vil være behov for 2 grunnkurs, og vi har lagt opp til at grunnkurs 2 bør etterfølge grunnkurs 1. Det planlegges at deler av begge kursene tilrettelegges for nettbasert undervisning. Arbeidsgruppen har ikke satt opp et nødvendig antall kurstimer for kompetanseoppnåelse, men foreslår at de 2 grunnkursene som er utarbeidet angis som obligatoriske. Det er ikke lagt opp til kursprøve. Målgruppen vil være ferdige spesialister eller leger i spesialisering med interesse for allergologi og allergirelatert sykdom. Kurset anbefales også søkt godkjent for utdannelse i spesialitetene allmennmedisin, pediatri, generell indremedisin, lungesykdommer, gastroenterologi, øre-nese-hals-sykdommer, dermatologi og arbeidsmedisin. I vedlegg finnes forslag til kursprogram for 2 utfyllende grunnkurs. 14. Krav til utdanningssted I utgangspunktet ser man for seg en utdanning ved minst ett større sykehus i hver helseregion. Det finnes pr. i dag få steder, om noen, i Norge der den fulle bredde av fagområdet allergologi utøves på et sted. Det vil for de fleste helseregioner ikke være én avdeling som vil kunne tilby hele utdannelsen i fagområdet allergologi på nåværende tidspunkt. Det vil bli nødvendig å utforme et skreddersydd opplegg som innebærer tjeneste ved ulike avdelinger ved det aktuelle sykehuset, eller andre sykehus. Utdanningsinstitusjonen kan også måtte samarbeide med andre institusjoner om deler av opplegget, men utdanningsinstitusjonen må som et minstekrav ha en koordinator/koordinerende enhet med allergologisk kompetanse som styrer utdanningen. Det koordinerende ansvaret kan tillegges de regionale tverrfaglige kompetansemiljø for astma-og allergisykdommer som HF-ene er bedt om å etablere i henhold til HOD sitt styringsdokument for 2011. Disse er det naturlig utvikles til utdanningssentra. De institusjoner som skal utdanne leger med kompetanse i allergologi må legge opp et utdanningsløp som sikrer at kandidaten får mulighet til å tilegne seg de ferdigheter og kunnskaper som utdanningen krever i løpet av en 2-års-periode. Det må legges til rette for hospitering, og at kandidaten tar med seg lønnen fra koordinerende utdanningssted. De institusjoner som ønsker å bli utdanningsinstitusjoner for allergologi må søke legeforeningen v/sentralstyret om godkjenning som utdanningsinstitusjon i allergologi. Konklusjon: I hver helseregion må det etableres en koordinerende enhet med allergologisk kompetanse som kan sikre at utdanningskandidaten får mulighet til å tilegne seg de ferdigheter og kunnskaper som utdanningen krever i løpet av en 2-års-periode. 15. Forslag til godkjenningsordning og overgangsregler Godkjenningsordning Sentralstyret, DNLF, anbefales som godkjenningsinstans ved søknader om godkjennelse av allergologisk kompetanse. Forslag til overgangsregler Det må utarbeides overgangsregler som kan være gjeldende for fagpersoner som allerede har lang erfaring i stillinger ved allergologiske poliklinikker. Hvordan ta stilling til om vedkommende skal kunne oppnå kompetanseområdet? -Evaluering på individuelt grunnlag hvor en på forhånd oppnevnt komité gjennomgår søknaden. -Bakgrunn for vurdering må være den kompetansekrav-/sjekkliste som blir vedtatt. -Krav for godkjenning er at tjenesten er utført ved regional sykehus/universitets sykehus. -Krav til kurstimer Komiteen kan da plassere kandidaten i 3 ulike grupper: 1. Tjeneste godkjent på linje med nye krav 2. Tjeneste delvis godkjent, men hvor en supplerer med tjeneste/kurs 3. Kandidaten må fullføre hele tjenesten etter nye retningslinjer En utfordring ved vurdering av kandidaten som har arbeidet innenfor fagområdet i en årrekke, er hvor stor grad av skjønn som kan benyttes. Det er forhold som må tas opp til diskusjon i den aktuelle komiteen. 16.Litteraturliste Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. 2009 Mar;135(3):805-26 Amaro C, Gossens A. l Immunological occupational contact urticaria and contact dermatitis from protein: a review. Contact dermatitis 2008:58:67-75 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160. Byremo G, Rod G, Carlsen KH. Effect of climatic change in children with atopic eczema. Allergy. 2006;61(12):1403-10. Dhuper S, Maggiore D, Chung V, Shim C. Profile of near-fatal asthma in an inner-city hospital. Chest. 2003;124(5):1880. Direktoratet for arbeidstilsynet. Samfunnsøkonomiske kostnader av arbeidsrelatert astma: Direktoratet for arbeidstilsynet 2007. Dreborg S, Frew A. Position paper. Allergen standardization and skin tests. Allergy. 1993;48(Suppl. 14):48S-82S Fahrenholz JM. Natural history and clinical features of aspirin-exacerbated respiratory disease. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24(2):113. Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax. 2007 Jan;62(1):91-6. Herartizadeh A, Wichmann K, Werfel T. Food allergy and atopic dermatitis: How are they connected? l. Curr Allergy asthma Rep. 2011:11:284-291 HODs (Helse-og Omsorgsdepartementet) ”Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma-og allergi sykdommer 2008-2012” HODs oppdragsdokument 2011 for de regionale helseforetakene Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. JAllergy ClinImmunol. 2004;113(5):832-6. Johansson SGO, Haahtela T. World Allergy organization guidelines for prevention of allergy and allergic asthma. Int Arch Allergy Immunol 2003; 135: 83-92. Jonasson G, Lodrup Carlsen KC, Leegaard J, Carlsen KH, Mowinckel P, Halvorsen KS. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway, 1980-95 Allergy. 2000;55(3):232-9. Juniper EF, Guyatt GH, Feeny DH, Ferrie PJ, Griffith LE, Townsend M. Measuring quality of life in children with asthma. Quality of Life Research. 1996;5(1):35-46. Kanani A , Schellenberg R, Warrington R .Urticaria and angioedema.Review. Allergy, Asthma and Clinical immunology 2011, 7 (suppl1):S9 Keil T. Epidemiology of food allergy: what's new? A critical appraisal of recent population-based studies. Current opinion in allergy and clinical immunology. [Review]. 2007 Jun;7(3):259-63. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. AmJRespirCrit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1391-6. Lied GA, Lillestøl K, Lind R, Valeur J, Morken MH, Vaali K, Gregersen K, Florvaag E, Berstad A. Perceived food hypersensitivity: A review of 10 years of interdisciplinary research at a reference centre. Scand J Gastroenterol 2011. Lillestøl K, Helgeland L, Lied GA, Florvaag E, Valeur J, Lind R, et al. Indication of "atopic bowel" in patients with self-reported food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1112-22. Lødrup Carlsen KC, HÜland G, Devulapalli CS, Munthe-Kaas MC, Pettersen M, Granum B, et al. Asthma in every fifth child in Oslo, Norway. A 10-year follow-up of a birth cohort study. Allergy. 2005. Mitchell I, Tough SC, Semple LK, Green FH, Hessel PA. Near-fatal asthma: a population-based study of risk factors. Chest. 2002;121(5):1407. Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):401-11. Review. Ponte EV, Franco R, Nascimento HF, et al. Lack of kontroll of severe asthma is associated with co-existence of moderate-to-severe rhinitis. Allergy 2008;63(5):564-9. Poulos LM, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB. Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in Australia, 1993-1994 to 2004-2005. J Allergy Clin Immunol. 2007 Oct;120(4):878-84. Sampson HA. Update on food allergy. The Journal of allergy and clinical immunology. [Review]. 2004 May;113(5):805-19; quiz 20. Serra-Batles J, Plaza V, Morejon E, Comella A, Brugues J. Costs of asthma according to the degree of severity. Eur Respir J1998;12(6):1322-6. Svanes C, Sunyer J, Plana E, Dharmage S, Heinrich J, Jarvis D, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010 Jan;65(1):14-20. Thyssen JP, Linneberg A, Menne T et al. The epidemiology of contact allergy in the general population-prevalence and main findings. Contact dermatitis 2007:57: 287-299 Toren K, Olin AC, Hellgren J, Hermansson BA, Rhinitis increase the risk for adult-on-set astma-a Swedish populationbased case-contol study (MAP)-study). Respir Med 2002;96(8):635-41. Vandenplas O. Socioeconomic impact of work-related asthma. Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research. [doi:10.1586/14737167.8.4.395]. 2008;8(4):395-400. Øymar K: Allergivaksinasjon i Norge. Tidsskr Nor Legefor 2007;127:1036-8, VEDLEGG: Vedlegg 1: GRUNNKURS ALLERGOLOGI-I Målgruppe: Ferdige spesialister/Leger i spesialisering med interesse for allergi og allergirelatert sykdom. Kurset søkes godkjent for utdannelse i spesialitetene allmennmedisin, pediatri, generell indremedisin, lungesykdommer, ØNH, dermatologi, arbeidsmedisin. DAG 1 TEMA FORELESER 10.00-10.15 Velkommen, innledning Kursleder 10.15-10.45 Immunsystemet, generelt 10.45-11.30 Immunsystemet, allergi Definisjoner/nomenklatur LUNCH 12.30-13.15 Allergidiagnostikk: Lab.metoder generelt 13.15-14.00 Allergidiagnostikk: Spesielle lab.metoder (BAT, LST, ISAC, komponenter) PAUSE 14.30-15.30 Allergidiagnostikk: Prikktest. Intracutantest Foreleser m/sykepl.: Praktisk demonstrasjon 15.45-16.30 Anafylaksi DAG 2 TEMA FORELESER 9-10 Anafylaksi-kasuistikker Alle 10.10-11 Diagnostikk og behandling allergisk sykdom øvre luftveier ØNH-lege PAUSE 11.15-12.00 Diagnostikk allergisk sykdom nedre luftveier Lungelege 12.00-12.45 Astma: Behandling Lungelege 12.45-14.00 LUNCH 14.00-15.00 Luftveier: Diagnostikk og behandling: Spesielle forhold hos barn Barnelege PAUSE 15-16.30 Luftveier-kasuistikker Kurskomité/Alle DAG 3 TEMA FORELESER 9-9.30 Allergiske hudsykdommer: Spesiell diagnostikk (epicutantesting, autolog serumtest) Hudlege 9.30-10.30 Atopisk dermatitt hos barn og voksne 10.30-10.45 PAUSE 10.45-11.15 Urtikaria/Angioødem 11.15-11.45 Kontaktallergi 11.45-13 LUNCH 13-14 Kasuistikker hud 14-14.45 Legemiddelreaksjoner Farmakolog 14.45-15 PAUSE 15-16.30 Legemidler: Provokasjonstesting, Desensibilisering, Kasuistikker Kurskomité DAG 4 TEMA FORELESER 9-10.30 Matoverfølsomhet voksne: Differensialdiagnostikk/ Klinisk bilde 10.45-12 Matoverfølsomhet barn: Differensialdiagnostikk/ Klinisk bilde Barnelege 12-12.30 Matallergiregisteret Løvik/Namork? 13.30-14 Komponentdiagnostikk matvarer 14-14.45 Provokasjonstesting: -Voksne -Barn Ernæringsfysiolog og lege 15-16.30 Kasuistikker Alle DAG 5 ALLERGIVAKSINASJON FORELESER 9-10.15 Bakgrunn/Mekanismer 10.30-12 Indikasjoner/Kontraindikasjoner Barn/Voksne Barnelege+ ØNH-/Lungelege 13-14.30 Gjennomføring: Hvem? Hvordan? Hvor? Lege+Sykepleier 15-16.30 Sikkerhet/Strategi ved bivirkninger GRUNNKURS ALLERGOLOGI-II Målgruppe: Ferdige spesialister/Leger i spesialisering med interesse for allergi og allergirelatert sykdom. Kurset søkes godkjent for utdannelse i spesialitetene allmennmedisin, pediatri, generell indremedisin, lungesykdommer, ØNH, dermatologi, arbeidsmedisin. DAG 1 Tema Foreleser 10.00-10.15 Velkommen, innledning Kursleder 10.15-10.45 Allergi/overfølsomhet, definisjoner og nomenklatur (Kort repetisjon grunnkurs I) 10.45-11.30 Immunologiske mekanismer v/allergi (kort repetisjon) 11.30-12.15 Allergijournalen 12.15-13.15 LUNCH 13.15-14.00 Provokasjonstesting in vivo -conjunctival/nasal/bronchial 14.00-14.45 Provokasjonstesting, forts.: Peroral (matvarer) 14.45-15 PAUSE 15.00-16.30 Allergiske (non-IgE) enteropatier (Barn-Voksne) Barne-og voksengastroenterolog DAG 2 TEMA FORELESER 9-9.45 Innemiljø: Allergenmåling-Sanering 9.45-10.30 Utemiljø: Allergenmåling (pollen) PAUSE 11.00-11.45 Yrkesastma Eksponeringskammer 11.45-12.30 Allergisk alveolitt-”Allergisk” bronchopulmonal aspergillose 12.30-13.30 LUNCH 13.30-14.15 Yrke og kontaktallergi inklusive latexallergi 14.15-14.30 PAUSE 14.30-15.30 Kasuistikker yrkesallergi DAG 3 TEMA FORELESER 9-9.45 Legemiddeloverfølsomhet Definisjoner/inndeling 9.45-10.30 Diagnostiske muligheter ved legemiddelreaksjoner 10.30-10.45 PAUSE 10.45-11.45 Legemiddelreaksjoner Hud 11.15-12.15 NSAID-overfølsomhet 12.15-13.15 LUNCH 13.30-14.30 Desensibilisering -generelt v/ASA-overfølsomhet 14.30-14.45 PAUSE 14.45-15.45 Overfølsomhetsreaksjoner under narkose/anestesi paneltesing 15.450-16.30 Overfølsomhetsreaksjoner ved lokalanestesi DAG 4 TEMA FORELESER 09.-10.00 Urtikaria Barn/Voksne Inndeling/Klinikk/Behandling 10.00-10.15 Pause 10.15-10.45 Hereditært angioødem 10.45-12.30 Kasuistikker Urtikaria/angioødem 12.30-13.30 LUNCH 13.30-14.30 ANAFYLAKSI Generelt/Anstrengelsesutløst Mastocytose 14.30-15.00 PAUSE 15.00-16.30 Kasuistikker anafylaksi Dag 5 TEMA FORELESER 9.00-9.45 Polysensibiliserte pasienter 9.45-10.30 Anti-IgE behandling 10.30-10.45 PAUSE 10.45-11.45 Nye former for allergivaksinasjon 11.45-13.00 LUNCH Andre tema: Epidemiologi og genetikk-Kjemisk overfølsomhet/”El-allergi”/Ikke-dokumenterbar matoverfølsomhet Vedlegg 2: Krav til praktisk og teoretisk kunnskap i kompetanseområdet i allergologi Teoretisk kunnskap: *: Grunnleggende kunnskap **: God kunnskap utover en generell forståelse av tilstanden ***: Detaljert kunnskap Praktiske ferdigheter: *: Utføre oppgaven under supervisjon **: Kunnskap til å håndtere ukompliserte problemstillinger selvstendig, både diagnostisk og terapeutisk. ***: Kunnskap til å håndtere kompliserte problemstillinger selvstendig, både diagnostisk og terapeutisk. Kunnskap om spesifikke sykdommer: Dette omfatter fysiologi, patofysiologi, allergeneliminering, diagnose, differensialdiagnoser, behandling inkl. virkningsmekanismer, dosering, bivirkninger, kost-nytte effekt. De praktiske elementene omfatter forståelse for indikasjon, kontraindikasjon og tolkning av funn. Kompetansekrav Teoretisk kunnskap * ** *** Attestasjon Dato og signatur o Anatomi og cellulære elementer i immunsystemet , inkl. cellulære og humorale immunsystem. X X X X o Immunregulerende mekanismer X · Epidemiologi, prevalens, insidens, differensiering av de allergiske sykdommer i henhold til fenotyper og alder, allergiprofylakse X · Miljøfaktorer, inkl arbeidsmiljø faktorer X · Risikofaktorer X · Allergener, allergenekstrakter, undersøkelse av innendørsallergener, utendørsallergener og yrkesallergener, struktur, epitoper etc X X X · Immunologi Dato og signatur o Anatomi og cellulære elementer i immunsystemet , inkl. cellulære og humorale immunsystem. X X X X o Immunregulerende mekanismer X · Epidemiologi, prevalens, insidens, differensiering av de allergiske sykdommer i henhold til fenotyper og alder, allergiprofylakse X · Miljøfaktorer, inkl arbeidsmiljø faktorer X · Risikofaktorer X · Allergener, allergenekstrakter, undersøkelse av innendørsallergener, utendørsallergener og yrkesallergener, struktur, epitoper etc X X X · Immunologi o Immunmekanismer o Immunmodulering o Slimhinneimmunologi · Genetiske faktorer · Etiske aspekter o Intrakutantest o Epikutantest (Lappetest) · Laboratorietester · Eksperimentell design og god klinisk utprøvingspraksis X · Biostatistikk, dataanalyse og presentasjon X · Serologiske: ELISA, radioimmunoessay, radial immunodiffusjon, immunoblot, immunelektroforese, proteinelektroforese. X * ** *** Attestasjon Dato og signatur · Diagnostiske prosedyrer o Prikktest, inkl. framstilling av eget testmateriale X X X o Vurdering av testresultater: prinsippene for sensitivitet, spesifisitet, prediktiv verdi, kost nytte effekt. X · Allergenspesifikk immunterapi: allergenekstrakter, behandlingsprinsipper, ulike oppdoseringsregimer, indikasjoner, kontraindikasjoner, interaksjon med andre medikamenter, bivirkninger, risikofaktorer, forebyggende effekter, langtidseffekter, kost nytte effekter, praktisk gjennomføring av oppdosering og vedlikeholdsbehandling. X * ** *** Attestasjon Dato og signatur · Rhinitt, sinusitt, nesepolypper o Teoretisk kunnskap X o Fremre rhinoskopi o Nasal endoskopi o Vurdering av nesesekret, teoretisk kunnskap o Vurdering av ciliefunksjon, teoretisk kunnskap o Billeddiagnostikk, o Rhinomanometri, akustisk rhinometri, teoretisk kunnskap o Nasal provokasjon, inkl. PNIF · Otitis media o Teoretisk kunnskap o Øreundersøkelse o Tympanometri · Konjunktivitt o Teoretisk kunnskap o Inspeksjon av konjuktiva o Konjunktival provokasjonstest · Larynx/Tracheal sykdommer o Teoretisk kunnskap o Laryngoskopi, inkl. anstrengelsestest · Astma og astmalignende sykdom o Teoretisk kunnskap o Klinisk lungeundersøkelse o PEF o Spirometri X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X o Helkroppspletysmografi o Sputum, inkl. indusert sputum X o Bronkial allergenprovokasjonstest, teoretisk kunnskap. X o Uspesifikk bronkial provokasjon X o Anstrengelsestester, inkl tredemølle, sykkel, fri løpetest, arbeidsfysiologiske tester (*) X o Provokasjonstesting med yrkesallergen X X X o Immunologisk diagnostikk , inkl. presipiterende antistoffer, i tillegg til andre lungeundersøkelser X X o Klinisk lungeundersøkelse, lungefunksjonsundersøkelse. Billeddiagnostikk X · Cystisk fibrose. o Teoretisk kunnskap X o Klinisk lungeundersøkelser, lungefunksjonsundersøkelser inkl. svettetest, gentest. Billeddiagnostikk X · Primær Ciliær Dyskinesi, og andre ciliedysfunksjoner o Teoretisk kunnskap X · Sarcoidose o Teoretisk kunnskap X o Klinisk lungeundersøkelse, spirometri. Billeddiagnostikk X · Urtikaria sputum X o Bronkial allergenprovokasjonstest, teoretisk kunnskap. X o Uspesifikk bronkial provokasjon X o Anstrengelsestester, inkl tredemølle, sykkel, fri løpetest, arbeidsfysiologiske tester (*) X o Provokasjonstesting med yrkesallergen X X X o Immunologisk diagnostikk , inkl. presipiterende antistoffer, i tillegg til andre lungeundersøkelser X X o Klinisk lungeundersøkelse, lungefunksjonsundersøkelse. Billeddiagnostikk X · Cystisk fibrose. o Teoretisk kunnskap X o Klinisk lungeundersøkelser, lungefunksjonsundersøkelser inkl. svettetest, gentest. Billeddiagnostikk X · Primær Ciliær Dyskinesi, og andre ciliedysfunksjoner o Teoretisk kunnskap X · Sarcoidose o Teoretisk kunnskap X o Klinisk lungeundersøkelse, spirometri. Billeddiagnostikk X · Urtikaria o Bronkoskopi · Allergisk alveolitt o Teoretisk kunnskap · KOLS o Teoretisk kunnskap o Teoretisk kunnskap o Autolog serum hudtest · Angioødem o Teoretisk kunnskap o Tolkning av kvantitative og funksjonelle komplementtester · Atopisk dermatitt o Teoretisk kunnskap o Fødemiddelprovokasjon o Atopi patch test · Kontaktdermatitt o Teoretisk kunnskap · Mastocytose o Teoretisk kunnskap · Legemiddeloverfølsomhet o Teoretisk kunnskap o Hudtester og in vitro tester med medikamenter o Lappetest medikamenter o Provokasjonstester (oral, s.c., i.m., i.v.) o Desensibiliseringsprotokoller · Allergisk vaskulitt o Teoretisk kunnskap · Matallergi og intoleranse o Teoretisk kunnskap X X X X X X X X X X X X X X X X X o Matprovokasjonstester (åpne og placebokontrollerte, dobbelt blinde DBPCFC) o Kombinerte mat og anstrengelsestest X o Kunnskap om egnede dietter X · Mattilsetningsreaksjoner o Teoretisk kunnskap X · Non IgE immunologisk matoverfølsomhet (Glutenintoleranse, Eosinofile gastroenteropatier, Food Protein Enterocolitis) X X o Behandling. Undersøkelse på aktuelle allergener, f eks peanøtt, penicillin, latex. Provokasjonstester, inkl. anstrengelsestest. Profylakse. X X X X X · Immunsvikt, inklusive Hyper IgE syndrom (primær og sekundær immunsvikt) o Teoretisk kunnskap X blinde DBPCFC) o Kombinerte mat og anstrengelsestest X o Kunnskap om egnede dietter X · Mattilsetningsreaksjoner o Teoretisk kunnskap X · Non IgE immunologisk matoverfølsomhet (Glutenintoleranse, Eosinofile gastroenteropatier, Food Protein Enterocolitis) X X o Behandling. Undersøkelse på aktuelle allergener, f eks peanøtt, penicillin, latex. Provokasjonstester, inkl. anstrengelsestest. Profylakse. X X X X X · Immunsvikt, inklusive Hyper IgE syndrom (primær og sekundær immunsvikt) o Teoretisk kunnskap X o Teoretisk kunnskap · Anafylaksi o Teoretisk kunnskap · Reaksjoner på insektstikk. o Teoretisk kunnskap o Prikktest o Akuttbehandling o Immunterapi