ࡱ > #` W bjbjmm
N N N 8 N \ 0O c 0Q ~ R R R R b[ x[ [ $ h m ] c] LZ | Z c] c] R R a a a c] R R a c] a a 8 R $Q =M N c] Ƃ " 3 0 c W u^ W D W [ L [ 6 a \ , :\ ) [ [ [ a ^ [ [ [ c c] c] c] c] D N N Reduksjon av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med SVK
Innledning om kampanjen
Over hele verden, inkludert i Norge, viser helsepersonell at det er mulig redusere komplikasjoner og pasientskader som man tidligere trodde var uunngelige, og dermed forbedre pasientsikkerheten.
Hensikten med alle innsatsomrdene I kampanjen I trygge hender er peke p konkrete omrder hvor man kan starte arbeidet med forbedring p lokale arbeidsplasser.
Hvert innsatsomrde skal ha forbedringspotensial, tiltakene skal vre kunnskapsbasert og prosesser og resultater skal registreres for kunne dokumentere forbedring.
De foresltte innsatsomrdene og mlingene er delvis hentet fra andre lands kampanjer og fra norske pasientsikkerhetsprosjekter og er utviklet i samarbeid med norske fagmiljer ADDIN REFMGR.CITE Saunes201121Valg av innsatsomrder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjenGeneric21Valg av innsatsområder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjenSaunes,Ingrid SperreKrogstad,Unni2011Not in FileRapport fra Kunnskapssenteret nr 01-2011ISBN 978-82-8121-384-5 ISSN 1890-129833(1). Mlet med kampanjen er :
Redusere undig pasientskade i helsetjenesten
Bygge en varig struktur for flge med p pasientsikkerhet
Utvikle en god pasientsikkerhetskultur i helsetjenesten
Mer om kampanjen finnes p hjemmesiden: HYPERLINK "http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no"http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no
Bakgrunn for innsatsomrdet
Intensivpasienter har en kt risiko for f en helsetjenesteassosiert infeksjon som flge av pasientens alvorlig grunnsykdom, immunsvekkende behandling og utstrakt bruk av invasivt utstyr. Sentrale katetre er uunnvrlig i moderne intensivmedisin men en hyppig og alvorlig komplikasjon er infeksjoner i blodbanen spesielt i forbindelse med slike katetre. Pasienter som legges inn p intensivavdelinger er i utgangspunktet alvorlig syke og bruken av sentralvense katetre ker infeksjonsfaren for pasienten ved at naturlige infeksjonsbarrierer blir brutt. Hyppighet og omfang av manipulering av utstyret og lengden p eksponeringen (behandlingstid) av det enkelte utstyr vil pvirke infeksjonsrisikoen.
Det finnes i dag ikke tall for omfanget av katetersepsis i Norge men i I Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012), anbefales det innenfor planperioden innfre overvking av blodbaneinfeksjoner relatert til bruk av sentralvense katetre.
I kampanjen bruker vi definisjonen fra European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) som er det samme som Folkehelseinstituttet bruker i sitt overvkingsprosjekt.
2.1 Kasusdefinisjon p blodbaneinfeksjon
En infeksjon antas vre intensiververvet dersom den er oppsttt senere enn 48 timer etter innleggelse i intensivavdelingen. Ett av flgende kriterier m vre oppfylt:
A. Pasient med intensiververvet infeksjon der det foreligger en positiv blodkultur med en sykdomsfremkallende mikroorganisme
Eller
B. Pasient med minst ett av flgende symptomer/tegn:
feber (> 38C)
frysninger
hypotensjon
og
to positive blodkulturer med bakterier typiske for hudflora (fra to separate blodprver tatt med 48 timers mellomrom)
Hudforurensning = Koagulase-negative staphylococci, Micrococcus sp, Propionebacterium acnes, Bacillus sp, Corynebacterium sp.
Merk
Primr blodbaneinfeksjon (BBI) inkluderer kateterassosiert blodbaneinfeksjon (SVKBBI) og BBI av ukjent opprinnelse
En SVK-BBI er en primr BBI nr pasienten har et sentralvenst kateter innlagt (selv om det er intermitterende) i 48 timer forut for infeksjonsdebut. Tilstedevrelse av et sentralvenst kateter 48 timer forut for infeksjonsdebut regnes som en Kat-BBI selv om mikrobiologisk diagnostikk mangler.
Blodbaneinfeksjon sekundr til annet infeksjonsfokus (Sek-BBI): Samme mikroorganisme ble pvist fra annet infeksjonsfokus eller sterke kliniske bevis foreligger for at blodbaneinfeksjonen var sekundr til infeksjon fra et annet sted p kroppen, invasiv prosedyre eller fremmedlegeme.
Kriterier for diagnostisering av (SVK-BBI)
SVK-BBI1: Lokal kateterassosiert-BBI (ingen blodkultur)
Lokal SVK-relatert infeksjon prve tatt fra kateter og p o s i t i v b l o d k u l t u r e r i k k e t a t t
K v a n t i t a t i v S V K k u l t u r e" 1 0 C F U / m l e l l e r s e m i - k v a n t i t a t i v S V K - k u l t u r > 1 5 C F U
o g
P u s s / i n f l a m m a s j o n f o r e l i g g e r r u n d t i n n s t i k k s t e d e t e l l e r l a n g s k a t e t e r l p e t
S V K - B B I 2 : G e n e r e l l k a t e t e r a s s o s i e r t - B B I ( i n g e n p o s i t i v b l o d k u l t u r )
K v a n t i t a t i v S V K k u l t u r e" 1 0 C F U / m l e l l e r s e m i - k v a n t i t a t i v S V K - k u l t u r > 1 5 C F U
o g
K l i n i s k e s y m p t o m e r b e d r e s i n n e n 4 8 t i m e r e t t e r a t k a t e t r e t e r s e p o n e r t
S V K - B B I 3 : M i k r o b i o l o g i s k b e k r e f t e t k a t e t e r a s s o s i e r t - B B I
B B I o p p s t r 4 8 t i m e r f r e l l e r e t t e r s e p o n e r i n g a v k a t e t e r
o g
P o s i t i v k u l t u r m e d s a m m e m i k r o o r g a n i s m e a v e n t e n ;
K v a n t i t a t i v S V K k u l t u r e" 1 0 C F U / m l e l l e r s e m i - k v a n t i t a t i v S V K - k u l t u r > 1 5 C F U
K v a n t i t a t i v b l o d k u l t u r r a t i o S V K b l o d p r v e / p e r i f e r b l o d p r v e > 5
D i f f e r e n s i a l f o r s i n k e l s e a v p o s i t i v b l o d k u l t u r :
S V K b l o d p r v e f o r e l i g g e r p o s i t i v d" 2 t i m e r f r p e r i f e r b l o d p r v e t a t t s a m t i d i g s o m b l o d k u l t u r
P o s i t i v b l o d k u l t u r m e d s a m m e m i k r o o r g a n i s m e f r a p u s s v e d i n n s t i k k s t e d e t .
M e r k
K o l o n i s e r i n g a v s e n t r a l v e n s e k a t e t r e s k a l i k k e r a p p o r t e r e s
T i l t a k s p a k k er, eller bundles, har vrt i bruk internasjonalt siden den frste store pasientsikkerhetskampanjen i USA i 2004-2006. Det har vist seg at institusjoner eller enheter som bruker hele pakken av tiltak oppnr god effekt selv om man ikke vet hvilken av faktorene som er av strst betydning. Det er derfor viktig at hele pakken av tiltak inkluderes.
I 2010 publiserte Pronovost og medarbeidere resultater fra en oppflgingsstudie etter en intervensjon for redusere SVK-relaterte blodinfeksjoner som ble igangsatt i 2003. Resultatene viste at avdelinger som benyttet den samlede SVK-pakken med fem elementer hadde klart beholde resultatet p 0 infeksjoner 36 mneder etter selve intervensjonen. (Pronovost PJ et al. Sustained reduction in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units:Observational Study.BMJ 2010; 340: c309)
Driverdiagram
Et driverdiagram er en visuell framstilling av tankegangen i et innsatsomrde. Diagrammet kan best av to eller flere ledd. Ved lese driverdiagrammet fra hyre mot venstre, anskueliggjres hvordan og med hvilke lokale tiltak mlet ns.
Tiltakspakken for SVK
SVK-pakken inneholder fem elementer som er dokumentert god praksis for innleggelse, hndtering, observasjon og seponering av sentrale venekatetre. Dette er hver for seg gamle og kjente prinsipper.
Satsingen i kampanjen er: Hele pakken til alle pasienter! For mer detaljert informasjon se vedlegg 1.
Valg av optimalt innstikkssted, unng v. Femoralis hos voksne
Hndhygiene fr enhver innleggelse og hndtering av SVK
Huddesinfeksjon med Clorhexidin
Maksimal barriere og aseptisk teknikk
Daglig vurdering av behov for SVK og rask fjerning av undig SVK
Mlinger
Hensikten med mlinger i kampanjen er vise forbedringer som skjer ved implementering av pakkene. Typisk for mlinger som skal dokumentere forbedringer er at det er hyppige mlinger ved hjelp av sm stikkprver. Krav til datas nyaktighet, kompletthet osv. er betydelig mindre enn ved forskning. Det er forandringen snarere enn antallet man er interessert i.
For mle kvaliteten p et gitt omrde benyttes indikatorer. En indikator er en mlbar variabel som brukes til at overvke og evaluere kvaliteten. En indikator er alltid et tall, f. eks. antall medisineringsfeil. Indikatorer kan grovt deles i resultatindikatorer og prosessindikatorer. Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet, ofte sett fra pasientens synsvinkel, f. eks andel pasienter som fr en infeksjon i lpet av innleggelsen. Prosessindikatorer sier noe om prosedyrer og arbeidsforlp som leder frem til resultatene, f. eks. andelen pasienter, som fr mlt temperatur, puls og blodtrykk mens de er innlagt.
I tillegg til resultat- og prosessmlinger kan en bruke skalte flge-indikatorer som mler eventuelle indirekte virkninger av forbedringsinnsatsen. Antall liggedgn og antall re-innleggelser kan vre relevante ml. Indikatormlinger vises i tidsseriediagrammer som viser indikatoren over tid og gjr det mulig raskt pvise forandringer.
Lokale data legges regelmessig inn i Extranett HYPERLINK "http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/"http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/
Derfra kan grafer som viser utvikling tas direkte ut.
NOIS registeret ved Folkehelseinstituttet er i ferd med starte utprving av rutiner for innsamling av data p SVK-infeksjoner fra norske helseforetak. Dette materialet vil, nr det er klart, benyttes som nasjonalt resultatml.
5.1 Indikatorer
Flgende indikatorer er foresltt for dette innsatsomrdet og anbefales registrert i Extranett, som er database for kampanjen. https://extranet.pasientsikkerhetskampanjen.no
Resultatindikatorer:
a. Dager mellom SVK-relaterte infeksjoner
Mlsetting: Ingen SVK-infeksjoner eller minst 300 dager imellom
Datakilder: Lokal registrering
Datainnsamling: Registreringen skjer p avdelingsniv.
P avdelingen registreres datoen hver gang, det diagnostiseres en SVK-relatert infeksjon, og antallet dager siden forrige SVK-infeksjon utregnes.
Prosessindikatorer:
b. Prosent SVK pasienter hvor alle elementer i SVK-pakken ble oppfylt
Definisjon av teller: Antallet SVKer, hvor det er dokumentert at alle elementer i SVK-pakken var oppfylt i forbindelse med innleggelsen.
Definisjon av nevner: Alle SVKer som er innlagt i gjeldende sykehus/avdeling. Dvs. at pasienter som overflyttes fra annet sykehus med SVK ikke medregnes
Datakilder: Lokal registrering fra SVK-skjema
Datainnsamling: Registreringen skjer avhengig av lokale forhold p avdelings- eller sykehusniv. Avhengig av hyppigheten av SVK p avdelingen/sykehuset kan indikatoren registreres daglig, ukentlig eller mnedlig. Som tommelfingerregel br mleperioden vre lang nok til at en fr registrert minst 10 SVKer i perioden.
c. Prosent SVK med relevant indikasjon
Definisjon av teller: Antall SVK hvor relevant l indikasjon for SVK er dokumentert. Indikatoren registreres per SVK. Hvis en pasient har flere SVK samtidig, telles hvert SVK for seg.
Definisjon av nevner: Antall SVK i avdelingen p det aktuelle tidspunktet.
Datakilder: Lokal registrering
Datainnsamling : Data registreres p avdelings-/postniv og innsamles p alle SVK ogs p
SVK som flger med en overflyttet pasient.
Avhengig av hyppigheten av SVK p avdelingen kan indikatoren registreres daglig, ukentlig eller mnedlig. Som tommelfingerregel br mleperioden vre lang nok til at det alltid inngr minst 10 og gjerne flere SVK i perioden.
Forbedringsmodellen
Pasientsikkerhetskampanjen anbefaler at arbeidet baseres p forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og anvendelig verkty til drive forandrings- og forbedringsprosesser. Modellen er kjent og brukt bde i Norge og internasjonalt gjennom mange r, blant annet i Legeforeningens Gjennombruddsprosjekter.
Modellen bestr av to deler:
1. Svar p tre grunnleggende sprsml: hva vil vi oppn?, hvordan vet vi at en forandring er en forbedring? og hvilke endringer skal vi gjre for skape forbedringer?.
De frste to sprsmlene bidrar til sette klare ml og til beslutte, hvilke mlinger som skal gjennomfres for belyse, om endringer frer til forbedring (les mere i avsnittet om mlinger). De kliniske og organisatoriske tiltakspakkene i kampanjen er de forandringene som skal iverksettes for at skape forbedringene.
2. PDSA-sirkelen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til smskala-test, dvs. at forandringstiltak testes p en enkelt episode (for eksempel. hos n pasient), erfaringer fra en test danner grunnlag for sm justeringer og nye tester. Tanken med PDSA-sirkelen er at forbedringstiltak testes i liten skala inntil en optimal lsning som fungerer i praksis er funnet. Deretter implementeres tiltaket i stor skala. Metoden har vist seg velegnet til skape raske forbedringer.
Appendix
Anbefalte tiltak for forebygge infeksjoner ved bruk av sentral vense katetre (SVK) (CDC 2011)
OmrderTiltakGrad av evidensOpplring, utdanning og bemanningSikre at helsepersonell fr opplring i hndtering av SVK, inkludert korrekt indikasjon for innleggelse, innleggelsesteknikk, stell og hensiktsmessige infeksjonsforebyggende tiltak 1AVurder jevnlig kunnskapsgrunnlaget og etterlevelse til retningslinjer for alt personell som har ansvaret for innleggelse og stell av SVK1ASrg for at kun dedikert personell har ansvaret for innleggelse og stell av SVK1AValg av type kateter og innstikksted Vurder fordeler ved innleggelse av SVK iht anbefalt innstikksted for redusere infeksjonsfare opp mot risiko for mekaniske komplikasjoner (pneumothorax, punksjon av a.subclavia, laserasjon og stenose av v.subclavia, hemothorax, trombose, luft emboli og forskyvning av kateter)1AUnng innleggelse av SVK i v. femoralis hos voksne pasienter1AUnng benytte v.subclavia for innleggelse av SVK hos pasienter med hemodialyse og avansert nyresvikt pga faren for stenose i v.subclavia 1AFor behov for permanent tilgang til dialyse hos pasienter med kronisk nyresvikt, br fistula eller graft benyttes fremfor innleggelse av SVK1ASeponer SVK umiddelbart nr det ikke lenger foreligger indikasjon1AHndhygiene og aseptisk teknikkBenytt sterile hansker ved innleggelse av SVK1AHuddesinfeksjon (antisepsis)Ved innleggelse av SVK skal klorhexidin 0.5% med alkohol benyttes til huddesinfeksjon. Ved allergi kan iodophor eller alkohol benyttes som alternativ.1AStell av innstikkstedBenytt sterile bandasjer til dekke innstikkstedet, enten gaskompress eller transparent
OmrderTiltakGrad av evidensOpplring, utdanning og bemanningSikre tilstrekkelig sykepleierbemanning i intensivavdelingen1BValg av type kateter og innstikkstedFor redusere infeksjonsfaren, benytt v. subclavia fremfor v. jugularis eller v. femoralis ved innleggelse av ikke-tunellerte SVK hos voksne pasienter 1BBenytt ultralydstyrt innleggelse av SVK dersom mulig1BBenytt SVK med frrest mulig lumen tilstrekkelig for gi adekvat behandling1BDersom etterlevelse til aseptisk teknikk har blitt kompromittert under innleggelse, br kateteret skiftes s raskt som mulig, fortrinnsvis innen 48 timer1BHndhygiene og aseptisk teknikkUtfr hndhygiene, enten hndvask eller hnddesinfeksjon fr og etter palpering innstikksted, fr og innleggelse/reinnleggelse av kateter, all hndtering av kateter inkludert koblinger og bandasjer. Palpering av innstikksted br ikke skje etter anvendelse av huddesinfeksjon, s sant aseptisk teknikk er opprettholdt1BOppretthold aseptisk teknikk ved innleggelse og stell av SVK1BBenytt enten rene engangshansker eller sterile hansker ved skifte av bandasjer til SVK1CMaksimale sterile barriererBenytt maksimale sterile barrierer inkludert hette, munnbind, steril frakk, sterile hansker og sterilt dekke av pasient ved innleggelse av SVK eller skifte av SVK over guidewire1BBenytt et sterilt omslag (mansjett) for beskytte pulmonal kateter under innleggelse1BHuddesinfeksjon (antisepsis)Huddesinfeksjonsmiddlet m trke fr innleggelse av kateter pbegynnes (i henhold til leverandrs anbefalinger)1BStell av innstikkstedSkift bandasje dersom den lsner, er fuktig eller forurenset1BUnng benytte antibiotikatilsatt salve over innstikkstedet, bortsett fra til dialysepasienter, for hindre utvikling av antibiotikaresistens1BUnng eksponere kateter til vann. Dusjing br kun skje nr innstikkstedet og koblinger er tilstrekkelig dekket1BDersom transparent bandasje benyttes br disse skiftes hver 7. dag, med unntak av hos barn hvor faren for drag p kateter ved fjerning av bandasjen m veies opp mot skiftefrekvens1BSikre at produkter som benyttes til stell av SVK er kompatibelt med katetermaterialet1BDersom infeksjonsforekomsten ikke reduseres p tross av andre infeksjonsforebyggende tiltak br klorhexidin kompress over innstikkstedet benyttes, primrt til korttidskatetere hos pasienter eldre enn 2 mneder1BInnspiser innstikkstedet jevnlig visuelt gjennom transparent bandasje og ved palpasjon over bandasjen. Ved mistanke om infeksjon br bandasjen fjernes og innstikkstedet inspiseres grundig 1BSystemisk antibiotikaprofylkaseIkke benytt gi systemisk antibiotika rutinemessig som profylakse fr og etter innleggelse av SVK Skifte av SVKIkke skift SVK rutinemessig for forebygge infeksjoner1BIkke benytt skifte over guidewire rutinemessig for erstatte ikke-tunellerte katetre ved mistanke om infeksjon1BIkke benytt skifte over guidewire rutinemessig for forebygge infeksjon1BBenytt skifte over guidewire for erstatte et ikke-tunellert kateter som ikke fungerer dersom det ikke foreligger annen mistanke til infeksjon1B
OmrderTiltakGrad av evidensValg av type kateter og innstikkstedFor tunellerte SVK foreligger ingen anbefalinger for valg av innstikkstedUavklartDet foreligger ingen anbefalinger for forbeholde et spesielt lumen til parenteral ernringUavklartHndhygiene og aseptisk teknikkBenytt nye sterile hansker ved hndtering av nytt kateter etter skifte over guidewireIIHuddesinfeksjon (antisepsis)Ingen anbefalinger foreligger mht sikkerhet og effekt av klorhexidin hos barn < mnederUavklartStell av innstikkstedDersom det siver fra innstikkstedet br trr gaskompress benyttes inntil siving avtarIIDersom gasbandasje benyttes til korttidskatetere br disse skiftes hver 2. dagIIVed tunellerte og implanterte katetere skiftes transparent bandasje hver 7. Dag inntil innstikkstedet har grodd eller nr bandasjen lsner eller er fuktig/forurensetIISkifte av SVKIkke seponer SVK kun p bakgrunn av at pasienten har feber. Vurder pasienten kritisk mht andre kliniske symptomer/tegn p infeksjon eller ikke-infeksist opphavIIBenytt sterile hansker fr hndtering av et nytt kateter nr skifte over guidewire har vrt utfrtII
Reduksjon av trykksr
Innledning om kampanjen
Over hele verden, inkludert i Norge, viser helsepersonell at det er mulig redusere komplikasjoner og pasientskader som man tidligere trodde var uunngelige, og dermed forbedre pasientsikkerheten.
Hensikten med alle innsatsomrdene I kampanjen I trygge hender er peke p konkrete omrder hvor man kan starte arbeidet med forbedring p lokale arbeidsplasser.
Hvert innsatsomrde skal ha forbedringspotensial, tiltakene skal vre kunnskapsbasert og prosesser og resultater skal registreres for kunne dokumentere forbedring.
De foresltte innsatsomrdene og mlingene er delvis hentet fra andre lands kampanjer og fra norske pasientsikkerhetsprosjekter og er utviklet i samarbeid med norske fagmiljer ADDIN REFMGR.CITE Saunes201121Valg av innsatsomrder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjenGeneric21Valg av innsatsområder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjenSaunes,Ingrid SperreKrogstad,Unni2011Not in FileRapport fra Kunnskapssenteret nr 01-2011ISBN 978-82-8121-384-5 ISSN 1890-129833(1). Mlet med kampanjen er :
Redusere undig pasientskade i helsetjenesten
Bygge en varig struktur for flge med p pasientsikkerhet
Utvikle en god pasientsikkerhetskultur i helsetjenesten
Mer om kampanjen finnes p hjemmesiden: HYPERLINK "http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no"http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no
Bakgrunn for innsatsomrdet
European Pressure Ulcer Advisory Panel(EPUAP) and National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) har gitt flgende definisjon av trykksr:
Et trykksr er en avgrenset skade p huden og/eller det underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjrende krefter. Flere medvirkende faktorer eller konfundere er ogs assosiert med trykksr; betydningen av disse faktorer er enn ikke belyst. ADDIN REFMGR.CITE NPUAP & EPUAP201116Trykksrforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.Generic16Trykksårforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.NPUAP & EPUAP2011Pressure UlcerNot in Filenorsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide.Norskoversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sår (NIFS),Trykksårutvalg (leder Bjøro,K.).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Norwegian.pdf33(2) Trykksr klassifiseres p flgende mte:
Kategori I: Rdhet som ikke blekner ved trykk.
Intakt hud med rdhet som ikke blekner ved trykk av et lokalisert omrde, vanlig over et benfremspring. Mrk hud blir ikke ndvendigvis synlig blek ved trykk; fargen kan vre annerledes enn det omkringliggene omrdet.
Kategori II: Delvis tap av dermis
Delvis tap av dermis som ser ut som et overfladisk pent sr med rd rosa srbunn, uten ddt vev. Kan ogs se ut som en intakt eller revnet serumfylt eller blodfylt blemme.
Kategori III: Tap av hele hudlaget
Tap av hele hudlaget. Subkutant fett kan vre synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blottlagt. Ddt vev kan forekomme, men skjuler ikke dybden av vevstap. Kan inkludere underminering og tunneldannelse.)
Kategori IV: Tap av alle vevslag
Gjennomgende tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Ddt vev eller srskorpe kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse.
Utvikling av trykksr ved innleggelse p sykehus eller annen helseinstitusjon er et omfattende problem. Trykksr som oppstr under innleggelse regnes som en forebyggbar lidelse hos de fleste pasienter. Vi vet imidlertid at pasienter med nedsatt mobilitet som er sengeliggende eller sitter i rullestol har forhyet risiko for utvikle trykksr. Pasienter med drlig blodsirkulasjon, fuktig eller svrt trr hud regnes ogs med vre mer utsatt for f trykksr. Det samme gjelder for pasienter som er dehydrert, underernrt, svrt tynne eller svrt overvektige.
Vi har ikke nasjonale data p omfanget av trykksr som oppstr under sykehusopphold, men studier i fem andre europeiske land viser en prevalens p 18% nr en inkluderer alle kategorier av trykksr og 10% om en ekskluderte kategori 1 ADDIN REFMGR.CITE Vanderwee200713Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot studyJournal13Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot studyVanderwee,K.Clark,M.Dealey,C.Gunningberg,L.Defloor,T.2007/4AdultAgedAged,80 and overepidemiologyEuropeFemaleHealth Care SurveysHospitals,GeneralHumansinstrumentationMaleMiddle AgedPilot ProjectsPressure UlcerRisk AssessmentNot in File227235J.Eval.Clin.Pract.132Department of Public Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium. katrien.vanderwee@ugent.bePM:17378869J.Eval.Clin.Pract.1(3). En tilsvarende norsk underskelse fra Ullevl sykehus viste tilsvarende resultater med 17,6% inkludert kategori 1 og 7.1% om en ekskluderte kategori 1 ADDIN REFMGR.CITE Bjro K201014Pilotstudie av trykksrprevalens i et norsk sykehus www.sykepleien.noGeneric14Pilotstudie av trykksårprevalens i et norsk sykehus www.sykepleien.noBjøro K,Ribu L2010Not in File33(4). Regelmessige underskelser ved sykehjem i Oslo har registrert en forekomst hos beboere som varierer mellom 22 % for pasienter i hyrisikogruppen, og 6 % for pasienter i lavrisikogruppen ADDIN REFMGR.CITE Helse- og velferdsetaten i Oslo kommune201117Objektive kvalitetsindikatorer i sykehjem, Oslo kommuneGeneric17Objektive kvalitetsindikatorer i sykehjem, Oslo kommuneHelse- og velferdsetaten i Oslo kommune2011Not in FileRapport 3/201033(5).
Trykksr kan fre til en rekke komplikasjoner som osteomylitt og betennelser. Forbedringspotesialet p omrdet er antatt stort og vil variere i henhold til avgrensningsomrdet ADDIN REFMGR.CITE Lauvrak18Forebygging av trykksrGeneric18Forebygging av trykksårLauvrak,VigdisNorderhaug,Inger NatvigJuvet,Lene KristinNot in FileNotat 2010ISBN 978-82-8121-392-033(6).
Tiltak rettet mot forebygging av trykksr kan iverksettes bde i sykehjem og sykehus og kan best av:
Utfre risikovurdering for trykksr p alle innkomne pasienter
Revurdere risiko for alle pasienter daglig
Daglig observasjon av hud
Optimalisere hudpleie
Optimalisere vske og ernring
Avlaste trykk
Veilede pasient og prrende i aktiv og passiv trening.
Risikovurdering er anbefalt i nasjonale og internasjonale veiledere og retningslinjer. Kunnskapsgrunnlaget er ikke godt nok til at en kan vurdere effekten av tiltaket ADDIN REFMGR.CITE Lauvrak18Forebygging av trykksrGeneric18Forebygging av trykksårLauvrak,VigdisNorderhaug,Inger NatvigJuvet,Lene KristinNot in FileNotat 2010ISBN 978-82-8121-392-033(6), men risikovurdering er ndvendig for identifisere og flge opp pasienter som har kt sannsynlighet for f trykksr ADDIN REFMGR.CITE European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel200915Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideGeneric15Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel2009Pressure UlcerNot in FileWashington DCNational Pressure Ulcer Advisory Panelhttp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf33NPUAP & EPUAP201116Trykksrforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.Generic16Trykksårforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.NPUAP & EPUAP2011Pressure UlcerNot in Filenorsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide.Norskoversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sår (NIFS),Trykksårutvalg (leder Bjøro,K.).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Norwegian.pdf33(2;7).
Daglig risikovurdering og observasjoner av pasientens hud er et viktig tiltak for forebygge utvikling av trykksr. Risikovurdering br skje i henhold til anerkjente instrument. Det finnes flere ulike risikovurderingsskjemaer ADDIN REFMGR.CITE European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel200915Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideGeneric15Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel2009Pressure UlcerNot in FileWashington DCNational Pressure Ulcer Advisory Panelhttp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf33(7). I Norge er Bradens skala utprvd og anbefales av fagmiljet ADDIN REFMGR.CITE Bjro K201014Pilotstudie av trykksrprevalens i et norsk sykehus www.sykepleien.noGeneric14Pilotstudie av trykksårprevalens i et norsk sykehus www.sykepleien.noBjøro K,Ribu L2010Not in File33Skyen200720Metode for redusere forekomst av trykksr i sykehjemGeneric20Metode for å redusere forekomst av trykksår i sykehjemSkøyen,ReidunBraathen,Stine Hellum2007Not in FileA2212Sintef Helse978-82-14-04253-533(4;8). Skjemaet har med viktige risikofaktorer blant eldre og inneholder ogs en detaljering av de ulike risikofaktorene. Observasjon av hud kan knyttes til daglige situasjoner som stell og snuing av pasienten i seng, ved toalettbesk og dusjing, annen aktivisering, samt av- og pkledning.
Trykksr kan utvikle seg hurtig, det er derfor behov for kontinuerlig oppflging og vurdering av pasienter med kt risiko. Srlig viktig er det forebygge videre utvikling nr en beboer frst har ftt trykksr. Pasienter som har hatt trykksr er srlig utsatt for f nye trykksr og krever derfor ekstra oppflging. daglig benytte en sjekkliste for risikovurdering og tiltak kan bidra til at bevisstheten og ansvaret for oppflging av den enkelte beboer holdes oppe.
Det er godt dokumentert at bruk av trykkavlastende madrasser, puter eller medisinske saueskinn vil redusere forekomsten av trykksr ADDIN REFMGR.CITE Lauvrak18Forebygging av trykksrGeneric18Forebygging av trykksårLauvrak,VigdisNorderhaug,Inger NatvigJuvet,Lene KristinNot in FileNotat 2010ISBN 978-82-8121-392-033(6). Med hensyn til hudpleie er det vanskelig konkludere med hva som er god hudpleie, men det er dokumentasjon for at bruk av pH balansert spe kan redusere forekomsten av trykksr ADDIN REFMGR.CITE Lauvrak18Forebygging av trykksrGeneric18Forebygging av trykksårLauvrak,VigdisNorderhaug,Inger NatvigJuvet,Lene KristinNot in FileNotat 2010ISBN 978-82-8121-392-033(6). Det finnes noe men usikker dokumentasjon for at tilleggsernring kan redusere antall trykksr. Optimalisering av ernring er imidlertid anbefalt i bde nasjonale og internasjonale veiledere og retningslinjer ADDIN REFMGR.CITE European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel200915Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideGeneric15Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel2009Pressure UlcerNot in FileWashington DCNational Pressure Ulcer Advisory Panelhttp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf33NPUAP & EPUAP201116Trykksrforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.Generic16Trykksårforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.NPUAP & EPUAP2011Pressure UlcerNot in Filenorsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide.Norskoversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sår (NIFS),Trykksårutvalg (leder Bjøro,K.).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Norwegian.pdf33(2;7).
Mobilisering og aktivisering for endre ligge- og sittestilling til pasient gjres for minske trykkets varighet og styrke p utsatte omrder av kroppen. Det anbefales i norske og internasjonale retningslinjer ADDIN REFMGR.CITE European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel200915Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideGeneric15Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guideEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel2009Pressure UlcerNot in FileWashington DCNational Pressure Ulcer Advisory Panelhttp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf33NPUAP & EPUAP201116Trykksrforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.Generic16Trykksårforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave.NPUAP & EPUAP2011Pressure UlcerNot in Filenorsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide.Norskoversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sår (NIFS),Trykksårutvalg (leder Bjøro,K.).http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Norwegian.pdf33(2;7).
Driverdiagram
Et driverdiagram er en visuell framstilling av tankegangen i et innsatsomrde. Diagrammet kan best av to eller flere ledd. Ved lese driverdiagrammet fra hyre mot venstre, anskueliggjres hvordan og med hvilke lokale tiltak mlet ns.
Tiltakspakken for trykksr
Risikovurdering for trykksr hos alle nyinnlagte pasienter
Pasienter med risiko for trykksr revurderes daglig
Kartlegg og vurder ernringsstatus hos alle personer med risiko for utvikle trykksr, lag ernringsplan for pasienter som er underernrte eller har ernringsrisiko
Pasienter med risiko for trykksr mobiliseres, stillingsforandring
Benytt trykkavlastende underlag og optimaliser hudpleie som forebygging og behandling
4.1 Risikovurdering for trykksr hos alle nyinnlagte pasienter
Lag rutiner for risikovurdering av trykksr for sikre identifisering av alle pasienter med risiko for utvikle trykksr. Klinisk vurdering av pasienter m flges av en helhetlig vurdering av huden, det anbefales ogs benytte en spesifikk risikovurderingsskala som for eksempel Bradens skala.
4.2 Pasienter med risiko for trykksr revurderes daglig
Undersk huden daglig for tegn p rdhet hos personer som er identifisert til vre i risikosonen for utvikling av trykksr. Underskelsen av huden br omfatte vurdering av:
Vedvarende rdhet
Blemmedannelse
Lokal varme
Misfarget hud
Lokalt dem
Oppblting av huden
Indurasjon (hardhet)
Hud over benfremspring
Omrder pasienten sier gir ubehag eller smerte
Trykk fra medisinsk utstyr (kateter, oksygenslange etc)
Situasjoner hvor pasientens hud kan observeres er for eksempel:
Stell i seng
Snuing i seng
Toalettbesk
Dusjing
Av- og pkledning
Forflytning
4.3 Kartlegg og vurder ernringsstatus, lag ernringsplan ved behov
Kartlegg og vurder ernringsstatus hos risikopasienter ved innleggelsen og fortlpende under oppholdet. Planlegg og evaluer ernringstiltak for pasienter med utilstrekkelig ernringsinntak og/eller ernringssvikt.
4.4 Pasienter med risiko for trykksr mobiliseres, stillingsforandring
Snakk med pasienter og engasjer dem i planlegging og gjennomfring av tiltak for endre stilling og ke bevegelighet der det er mulig. Forslag til stillingsforandring og mobilisering av pasienter er:
Gjennom aktivitet, variasjon og bevegelse
I seng ved snuing og vinkling av sengen og ved forflytning
I stol ved variere sittestilling, vinkling av stolen og ved forflytning
4.5 Benytt trykkavlastende underlag
Ved bruk av trykkavlastende madrasser og overmadrasser:
Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig
Ved bruk av luftmadrass m denne spesielt flges opp slik at den alltid har riktig mengde luft
Ved bruk trykkavlastende sittepute:
Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig
Ved bruk av luftpute m denne spesielt flges opp slik at den alltid har riktig mengde luft
Noen sitteputen har kun n posisjon som er riktig. Legges disse putene bak fram eller opp ned, kan dette forrsake trykksr
Hlavlastning er viktig bde ved liggende og sittende forebygging av trykksr
Bruk av medisinsk saueskinn som trykkavlastende underlag minsker risikoen for utvikling av trykksr.
Mlinger
Hensikten med mlinger i kampanjen er vise forbedringer som skjer ved implementering av pakkene. Typisk for mlinger som skal dokumentere forbedringer er at det er hyppige mlinger ved hjelp av sm stikkprver. Krav til datas nyaktighet, kompletthet osv. er betydelig mindre enn ved forskning. Det er forandringen snarere enn antallet man er interessert i.
For mle kvaliteten p et gitt omrde benyttes indikatorer. En indikator er en mlbar variabel som brukes til at overvke og evaluere kvaliteten. En indikator er alltid et tall, f. eks. antall medisineringsfeil. Indikatorer kan grovt deles i resultatindikatorer og prosessindikatorer. Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet, ofte sett fra pasientens synsvinkel, f. eks andel pasienter som fr en infeksjon i lpet av innleggelsen. Prosessindikatorer sier noe om prosedyrer og arbeidsforlp som leder frem til resultatene, f. eks. andelen pasienter, som fr mlt temperatur, puls og blodtrykk mens de er innlagt.
I tillegg til resultat- og prosessmlinger kan en bruke skalte flge-indikatorer som mler eventuelle indirekte virkninger av forbedringsinnsatsen. Antall liggedgn og antall re-innleggelser kan vre relevante ml. Indikatormlinger vises i tidsseriediagrammer som viser indikatoren over tid og gjr det mulig raskt pvise forandringer.
Lokale data legges regelmessig inn i Extranett HYPERLINK "http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/"http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/
Derfra kan grafer som viser utvikling tas direkte ut.
5.1 Indikatorer
Flgende indikatorer er foresltt for dette innsatsomrdet og anbefales registrert i Extranett, som er database for kampanjen: https://extranet.pasientsikkerhetskampanjen.no
Resultatindikatorer:
a. Prosent pasienter med sykehuservervede trykksr
Definisjon av teller: Antall pasienter som fr trykksr i lpet av en mned.
Trykksr omfatter alle grader av trykksr fra kategori 1 til og med kategori 4.
Definisjon av nevner: Antall pasienter som er innlagt p enheten
Datakilder: Lokal registrering
Datainnsamling: Data registreres p klinikk- / avdelings- /foretaksniv.
Indikatoren anbefales benyttet bde p sykehus og i sykehjem.
Prosessindikatorer:
b. Prosent pasienter som screenes for trykksrsrisiko ved innleggelsen
Definisjon av teller: Antall pasienter som screenes for trykksrsrisiko ved innleggelsen
Definisjon av nevner: Antall pasienter som innlegges i perioden
Datakilder: Lokal registrering
Datainnsamling: Data registreres p avdelings- /sykehjemsniv. Registreres daglig/ukentlig.
Indikatoren anbefales benyttet p sykehjem hvor alle pasienter skal screenes ved innleggelse.
Indikatoren kan benyttes p sykehus p enheter hvor alle innlagte pasienter skal screenes for trykksrsrisiko.
c. Prosent pasienter med risiko for trykksr som revurderes for trykksr
Definisjon av teller: Antall pasienter som revurderes for trykksr
Definisjon av nevner: Antall pasienter i klinikken/avdelingen p det aktuelle tidspunkt som ved innleggelsen er vurdert til vre i risikogruppen for trykksr
Datakilder: Lokal registrering
Datainnsamling : Data registreres p avdelings- /sykehjemsniv. Registreres daglig
Indikatoren anbefales benyttet p sykehjem hvor alle pasienter skal screenes ved innleggelse.
Indikatoren kan benyttes p sykehus p enheter hvor alle innlagte pasienter skal screenes for trykksrsrisiko.
Forbedringsmodellen
Pasientsikkerhetskampanjen anbefaler at arbeidet baseres p forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og anvendelig verkty til drive forandrings- og forbedringsprosesser. Modellen er kjent og brukt bde i Norge og internasjonalt gjennom mange r, blant annet i Legeforeningens Gjennombruddsprosjekter.
Modellen bestr av to deler:
1. Svar p tre grunnleggende sprsml: hva vil vi oppn?, hvordan vet vi at en forandring er en forbedring? og hvilke endringer skal vi gjre for skape forbedringer?.
De frste to sprsmlene bidrar til sette klare ml og til beslutte, hvilke mlinger som skal gjennomfres for belyse, om endringer frer til forbedring (les mere i avsnittet om mlinger). De kliniske og organisatoriske tiltakspakkene i kampanjen er de forandringene som skal iverksettes for at skape forbedringene.
2. PDSA-sirkelen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til smskala-test, dvs. at forandringstiltak testes p en enkelt episode (for eksempel. hos n pasient), erfaringer fra en test danner grunnlag for sm justeringer og nye tester. Tanken med PDSA-sirkelen er at forbedringstiltak testes i liten skala inntil en optimal lsning, som fungerer i praksis er funnet. Deretter implementeres tiltaket i stor skala. Metoden har vist seg velegnet til skape raske forbedringer.
ADDIN REFMGR.REFLIST Litteraturliste
1. Saunes IS, Krogstad U. Valg av innsatsomrder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 01-2011 ed. 2011.
2. NPUAP & EPUAP. Trykksrforebygging: Retningslinjer for klinisk praksis. Kortutgave. norsk utgave av EPUAP & NPUAP Pressure ulcer prevention. Quick reference guide. Norskoversettelse: Norsk Interessefaggruppe for Sr (NIFS) TlBK, editor. 2011.
3. Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007;13(2):227-35.
4. Bjro K RL. Pilotstudie av trykksrprevalens i et norsk sykehus HYPERLINK "http://www.sykepleien.no"www.sykepleien.no. 2010.
6 7
3 4 8 S T U \ B E G L M ֺα֪֪֢֛փ֛~vlvlv~le hBY 56 hC hBY 56 hC hBY 6 hBY 6j hBY UmH nH u j hBY 0J UhC hBY hN; hBY 6hf28 hBY h;R hBY 0J j hBY UhBY mH nH uj hBY UhBY 'h5 hBY 5B*CJ \^J aJ phl
!hBY 5B*CJ \^J aJ phl
&