Veiledningsgrupper i allmennmedisin Påmeldingsskjema til veiledningsgruppe i allmennmedisin Fornavn * Etternavn * Født * HPR-nummer * Arbeidskommune * Fylke for arbeidssted (Etter gammel inndeling) Akershus Aust-Agder Buskerud Finnmark Hedmark Hordaland Møre og Romsdal Nordland Nord-Trøndelag Oppland Oslo Rogaland Sogn og Fjordane Sør-Trøndelag Telemark Troms Vest-Agder Vestfold Østfold Fylke - Etter gammel inndeling * E-post * Telefon * Studiested/-land * Uteksaminert (MM/ÅÅ) * Fullført turnus/LIS1? Ja Nei * Tjeneste etter avsluttet turnus/LIS 1 Deltidspraksis må omregnes til 100% (Ett år i 50% stilling tilsvarer 6 mnd i 100% stilling) Antall måneder i åpen, uselektert fastlegepraksis Antall måneder i annet allmennmedisinsk arbeid som legevakt, KAD/sykehjem Antall måneder i arbeid ved sykehus . Nåværende arbeidsforhold * Eventuelt planlagt nytt arbeidsforhold (Hva? Fra når?) * Er nåværende arbeidssted registrert utdanningsvirksomhet? Ja Nei * Andre opplysninger eller utfyllende kommentarer * Send påmelding