1. Beskrivelse av faget
1.1 Definisjon
Grenspesialiteten nyresykdommer omfatter
- Forebygging, diagnostikk, behandling og kontroll av alle former for akutt og kronisk nyresykdom.
- Behandling av enkelte immunologiske sykdommer og da spesielt nevrologiske tilstander, alvorlig hyperlipidemi og akutte forgiftninger der det er indikasjon for plasmautskiftning eller annen form for ekstrakorporal blodbehandling.
- Utredning av pasienter med kronisk nyresvikt m.t.p. nyretransplantasjon eller kombinert nyre / pancreastransplantasjon og oppfølging etter transplantasjon.
- Utredning av nyredonores og oppfølging etter donasjon
- Utredning og behandling av alvorlig hypertensjon
- Diagnostikk og behandling av forstyrrelser i væske, elektrolytt og syre-basebalansen.
1.2 Spesialitetens funksjon og virkeområde
Spesialitetens hovedfunksjon er diagnostikk, utredning og behandling av alle former for sykdommer som omfatter nyrene (som spesifisert ovenfor). Dette er virksomhet som i hovedsak skjer på sykehus, men også i noen grad i spesialiserte praksiser utenfor helseforetakene.
En vesentlig del av nyrelegens hverdag er medisinsk hjelp til kronisk syke. Dette innebærer at legen følger pasienten gjennom mange år fra startfasen av en kronisk nyresykdom til endestadiet av en kronisk nyresvikt med start av nyreerstattende behandling. Forståelse, empati og god informasjon både til pasient og pårørende samt etablering av mestringskurs (eksempel nyreskole) vil være viktige elementer i behandlingen.
Tverrfaglig samarbeid med andre spesialister inngår i nyrelegens hverdag og spesielt samarbeid med intensivmedisiner i behandlingen av pasienter med multiorgansvikt.
Nyrelegen er sentral i rådgivning av pasienter i forhold til svangerskap samt oppfølging i samarbeid med gynekolog av gravide med nyresykdom, alvorlig hypertensjon eller nyretransplantat.
Samarbeid med og kunnskapsoverføring til 1. linjetjenesten er viktig, spesielt i den forebyggende behandlingen av pasienter med kronisk nyresykdom av lettere grad som i hovedsak blir tatt hånd om av fastlegen.
En viktig oppgave for nyreseksjoner er utdanning av leger i utdanningsstillinger.
Nyrelegen bør kunne gi enkel rådgivning og veiledning om arvegang av forskjellige nyresykdommer der arvegangen er kjent.
1.3 Fagets plass / nivå i helsetjenesten
Det finnes nyreseksjoner ved alle universitetssykehus og ved flere av landets øvrige sykehus. Spesialitetens tjenesteytende funksjon er således en 2. og 3. linje tjeneste. Målsettingen for spesialistutdanningen er å gjøre legene kvalifisert for overordnede stillinger ved nyreseksjoner eller indremedisinske avdelinger der det kreves spesialistgodkjenning i nyresykdommer. Det er i dag også nyreleger som praktiserer utenfor sykehus.
1.4 Kvalitetssikring av virksomheten innen faget nyresykdommer
Det er et velorganisert samarbeid innenfor faget nyresykdommer i Norge. Et
viktig kvalitetsbærende element foregår i den daglige rutine ved kollegialt samarbeid.
Dessuten kvalitetssikres faget ved deltagelse i videre- og etterutdanningskurs samt på internasjonale møter og kongresser.
Nyrebiopsi er gullstandard når det gjelder diagnostikk av nyresykdom der klinikken og annen utredning ikke gir tilfredsstillende svar på etiologi. Norsk nyrebiopsiregister ble etablert ved Haukeland Universitetssykehus i 1989 som et samarbeidsprosjekt mellom landets nyreleger. Registeret er viktig for å kvalitetssikre denne diagnostikken.
En stor andel av pasienter med terminal nyresvikt får transplantert nyre. Årlig avholdes Samarbeidsmøtet mellom nyretransplantasjonsmiljøet ved Oslo universitetssykehus og landets nyreleger. På disse møtene diskuteres aktuelle problemstillinger og eventuelle endringer i behandlingsopplegg.
Blant andre fora der norske nyreleger møtes er Kvalitetsdagen, som arrangeres årlig i tilslutning til Samarbeidsmøtet og Norsk og Nordisk nyremedisinsk vårmøte, som også er viktige arenaer for faglig oppdatering.
Landets nyreleger sender årlig rapport til Norsk Nefrologiregister om klinisk status, behandlingsopplegg og eventuelle komplikasjoner på alle nyretransplanterte og på alle pasienter tatt i dialyse. Dette gir gode muligheter for klinisk forskning samt standardisering av undersøkelses- og behandlingsopplegg. Videre gir dette registeret gode indikatorer på kvaliteten i utførelsen av faget og den enkelte seksjon kan sammenlikne seg med landets øvrige nyreseksjoner i forhold til spesifikke kvalitetsindikatorer.
Norsk Nyremedisinsk forening er viktig for kvalitetssikringen av faget nyresykdommer. På foreningens nettsted kan medlemmene og andre interesserte finne praktisk verktøy til bruk i den kliniske hverdag.
2. Læringsmål for spesialistutdanningen i nyresykdommer
2.1 Generelle læringsmål
Spesialistutdanningen skal gi lege i spesialisering (LIS) kunnskaper om forebygging, diagnostikk, behandling og kontroll av pasienter med sykdommer som hører innunder fagområdet (se punkt 1.1) Dette inkluderer relevante emner innen basalfagene, som for eksempel patofysiologiske og immunologiske mekanismer. Det omfatter også de spesielle psykososiale og etiske problemstillingene hos pasienter med nyresykdommer.
Legen skal etter endt utdanning beherske indikasjonsstilling, teknologiske prinsipper og monitorering ved peritoneal dialyse og de typer ekstrakorporeal blodbehandling som brukes i nefrologien. Legen skal også tilegne seg nødvendig kunnskap for å kunne ta hånd om nyretransplanterte pasienter. Nefrologien byr på spesielle utfordringer når det gjelder samarbeid med andre medisinske spesialiteter, og spesialistutdanningen skal gjøre legen skikket til å delta i dette.
LIS skal oppøve ferdigheter for å kunne arbeide selvstendig i overordnet legestilling innen faget.
2.2 Spesifikke læringsmål
2.2.1 Krav til kunnskaper
Teoretiske kunnskaper (etiologi, patogenese, patofysiologi, diagnostikk, terapi og prognose)
- Nyre-, væske-, elektrolytt- og syre-base-fysiologi hos friske
- Alle former for akutt og kronisk, primær og sekundær nyresykdom
- Væske-, elektrolytt- og syre-base-forstyrrelser
- Essensiell og sekundær hypertensjon
- Akutte intoksikasjoner
- Systemiske bindevevssykdommer, spesielt immunologiske mekanismer
- Systemsykdommer som affiserer nyrene, spesielt hypertensjon og diabetes mellitus
- Immunologiske mekanismer ved nyretransplantasjon, inkludert rejeksjon
- Nyresykdom og hypertensjon ved graviditet
- Urologiske tilstander med relasjon til nyresykdom
- Urinveisinfeksjoner
- Renal eliminasjon av medikamenter hos friske, ved nyresykdom, ved dialysebehandling og hos nyretransplanterte
Praktisk klinikk
- Utredning og oppfølging av pasienter med kronisk nyresykdom, spesielt m.t.p. forberedelse til nyreerstattende behandling
- Utredning og behandling av pasienter med akutt nyresykdom, inkludert behandling med ulike teknikker for ekstrakorporeal blodrensing av pasienter med flerorgansvikt på intensivavdeling
- Oppfølging av pasienter i peritoneal og hemodialyse, inkludert kateterproblematikk og blodtilgang
- Vurdering av komorbiditet, komplikasjoner og prognose ved dialyse
- Vurdering av egnethet for dialyse og vurdering i forhold til avslutning av dialysebehandling
- Behandling av pasienter med intoksikasjoner med spesiell vekt på ekstrakorporeal blodrensing
- Utredning av donor og resipient før nyretransplantasjon
- Kjenne prinsippene for behandling av pasienter ved gjennomføring av nyretransplantasjon
- Oppfølging av nyretransplanterte pasienter
- Utredning av sekundær hypertensjon og hypertensjon med organkomplikasjoner
- Oppfølging av gravide med nyresykdom, hypertensjon eller nyretransplantat
Undersøkelsesmetodikk
- Indikasjonsstilling og komplikasjoner ved billeddiagnostiske og intervensjonsradiologiske prosedyrer ved nyresykdom, drøfting av resultater med radiolog
- Indikasjonsstilling og tolkning av resultater ved nukleærmedisinsk undersøkelse av nyrefunksjon
- Indikasjonsstilling og komplikasjoner ved nyrebiopsi, drøfting av resultatet med patolog
Tekniske prinsipper, fysiologi og praktisk klinisk gjennomføring av
- Ekstrakorporeal blodrensing, inkludert plasmaferese og lipidaferese
- Peritoneal dialyse, inkludert manuelle og automatiserte teknikker
2.2.2 Krav til ferdigheter
Legen skal:
- delta under innleggelsen av vaskulært dialysekateter
- kunne utføre hemodialyse og annen ekstrakorporal blodbehandling i samarbeid med dialysesykepleier
- kunne undersøke og vurdere en arteriovenøs fistel
- delta under innleggelsen av peritonealt dialysekateter i samarbeid med kirurg eller nefrolog
- gjennomføre nyrebiopsier eller delta i utførelsen av nyrebiopsi sammen med radiolog eller nefrolog, inkludert vurdering av kvaliteten av biopsien med stereomikroskop
- delta i tolkningen og vurderingen av histologisk undersøkelse av nyrebiopsi sammen med patolog
- kunne utføre ultralydundersøkelse av nyrene eller delta i slik undersøkelse sammen med radiolog eller nefrolog
3. Gjennomføringsplan for utdanningen
3.1 Utdanningen
Utdanningen skal foregå ved godkjent avdeling eller seksjon. Avdelingssjefen/avdelingsoverlegen har det formelle og seksjonsoverlegen det praktiske ansvar for utdanningen. Ved avdelingen skal det være et utdanningsutvalg hvor både overordnede og underordnede leger er representert. Dette utvalg skal har blant annet som oppgave å utarbeide en generell utdanningsplan og sette opp et løpende undervisningsprogram ved avdelingen. Utvalget skal blant annet sørge for at leger i utdanningsstilling har veileder og at LIS, fortrinnsvis i samarbeid med sin veileder, har utarbeidet individuell utdanningsplan.
3.1.1 Sjekkliste/ferdighetskrav
Det er utarbeidet en oversikt over kunnskaper og ferdigheter som er nødvendig før man kan godkjennes som spesialist i nyresykdommer. Denne skal være kjent for LIS ved start av utdanningen og fungere som sjekkliste under utdanningen. Før søknad om spesialistgodkjenning, skal seksjonsoverlegen attestere at legen har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter slik de fremgår av målbeskrivelsen og sjekklisten. Sjekkliste attestert av seksjonsoverlegen skal vedlegges søknad om spesialistgodkjenning.
3.1.2 Tjeneste
Legen skal delta i nyreseksjonens organiserte poliklinikk, inkludert kontroll av nyretransplanterte pasienter. Det kreves 12 måneder tjeneste ved dialyseenhet. Legen bør etter nødvendig teoretisk og praktisk opplæring i dialysevirksomhetens rutiner og oppgaver delta i avdelingens nyre- dialyseberedskap / vakt, hvis slik ordning finnes.
Tjenesten bør også omfatte diagnostikk og behandling av renale komplikasjoner hos kritisk syke pasienter.
3.1.3 Veiledning
LIS skal ha oppnevnt en fast veileder, som har spesialistgodkjenning i nyresykdommer, og utarbeidet en utdanningsplan i samarbeid med veileder. Denne utdanningsplanen skal godkjennes av avdelingens utdanningsutvalg. Lege og veileder bør avtale veiledermøter en gang pr. måned. Her skal veileder forvisse seg om at legens progresjon følger den individuelle utdanningsplanen. Samtalene skal ha fokus på LIS’ faglige valg og avgjørelser i videste forstand, og på LIS’ plan for og progresjon i utdanningen. Legen bør også stimuleres til vitenskapelig arbeid og til å holde foredrag på faglige møter. LIS skal med jevne mellomrom ha ansvar teoriundervisningen i nyresykdommer.
3.1.4 Internundervisning
Utdanningsutvalget har ansvar for at avdelingen har et strukturert undervisningsopplegg i nyresykdommer. Prinsipielt skal det gjennomføres 2 x 45 minutter internundervisning i nyresykdommer ved både gruppe I og gruppe II sykehus. Ved gruppe II sykehus er en imidlertid villig til å akseptere at 1 times undervisning utgjøres av felles undervisning i hovedspesialitet, men 1 time pr. uke skal være undervisning i nyresykdommer. For universitetsavdelinger skal det gjennomføres 2 undervisningstimer pr. uke i grenspesialiteten nyresykdommer.
Internundervisningen er obligatorisk for leger i spesialisering.
3.2 Kursutdanning
Det vises til kurskrav i spesialistreglene for nyresykdommer.
3.3 Litteratur
Litteraturen innen faget nyresykdommer er omfattende. LIS bør ha adgang til
1. Et nettbasert elektronisk oppslagsverk som kontinuerlig oppdateres.
2. Anerkjente lærebøker som dekker alle sider av faget (nefrologi, dialyse, transplantasjon, hypertensjon, diabetes og immunologi).
3. Minst 3 internasjonalt anerkjente tidsskrifter
3.4 Evaluering
Seksjonsoverlegen er ansvarlig for at det foretas en fortløpende evaluering av utdanningsopplegget ved seksjonen. Han/hun er også ansvarlig for at LIS ved seksjonen blir løpende evaluert når det gjelder:
- faktiske kunnskaper og ferdigheter
- hvordan legen takler legerollen i forhold til pasienter, pårørende og andre samarbeidende yrkesgrupper i avdelingen
Legen bør få fortløpende tilbakemelding om utfallet av evalueringen.
Det er foreløpig ikke innført spesialisteksamen for faget nyresykdommer.
Den norske legeforening
Spesialitetskomiteen i nyresykdommer
Oktober 2010
______________________________
I elektronisk utgave av denne målbeskrivelse og gjennomføringsplan er det lenker til oppslag på Legeforeningens nettsider www.legeforeningen.no