1. Beskrivelse av faget
1.1 Definisjon
Det endokrinologiske fagområdet omfatter kompetanse innenfor forebyggelse, undersøkelse, behandling og kontroll av endokrine og metabolske sykdommer med følgende hovedområder:
- diabetes mellitus, overvekt og dyslipidemi
- sykdommer relatert til thyroidea og kalsiummetabolisme
- sykdommer relatert til hypofyse, binyre og gonade
Etter endt utdannelse skal godkjente spesialister:
- selvstendig kunne diagnostisere og behandle pasienter med endokrine og metabolske sykdommer
- kunne veilede annet helsepersonell som er involvert i behandlingen av pasientene
- drive opplæring av pasienter
1.2 Spesialitetens funksjon og virkeområde
Spesialiteten endokrinologi er en grenspesialitet innen indremedisin og forutsetter at spesialisten har fått en bred generell kompetanse i indremedisin. Dette skal sikre håndteringen av den akutt innlagte pasient som ofte har flere og sammensatte lidelser. I tillegg må legen sikres en bred erfaring med mer generelle indremedisinske tilstander som hyperlipidemier, hypertensjon og arteriosklerose som skal forebygges eller behandles hos pasienter med diabetes mellitus eller andre endokrinologiske tilstander, og hvor endokrine mekanismer ofte er av betydning.
Diagnostikk og behandling av endokrine sykdommer krever ofte lengre tids observasjon og mulighet for å følge sykdoms- og behandlingsforløpet. De fleste pasienter med endokrine sykdommer kan undersøkes og behandles i dagenheter eller ved poliklinikker, men i visse tilfeller kreves kortere innleggelser i døgnenhet. Diagnostisering og behandling av pasientene med endokrine sykdommer krever et nært samarbeid med andre spesialister. For alle de endokrinologiske tilstandene er det helt avgjørende med et nært samarbeid med laboratorietjenesten ved lokalt sykehus og med eksterne laboratorier for de mer spesielle analysene (hormonlaboratorier, laboratorier som utfører molekylære og genetiske analyser). For pasienter med diabetes mellitus kreves det et tverrfaglig samarbeid med andre faggrupper (sykepleiere, klinisk ernæringsfysiologer, psykolog, fotterapeut, ortopediingeniører) og ofte med andre legespesialister (øyelege, kardiolog, karkirurg, ortoped, gynekolog og nevrolog). Radiologiske spesialundersøkelser er svært viktig ved utredning av de mer sjeldne endokrine lidelsene, men også ved de mer hyppig forekommende thyroideasykdommene. Nær kontakt med endokrinkirurger er nødvendig da behandlingen ved flere av de endokrine sykdommene også omfatter kirurgi. Mange endokrine sykdommer har et livslangt forløp der pasienten veksler mellom å gå til kontroll hos sykehusspesialist og fastlege. Dette krever et godt samarbeid mellom første og annenlinje tjenesten.
Endokrinologi er i stor grad et teoretisk fag med uklare grenser til en rekke spesialiteter. Det kreves derfor gode kunnskaper innenfor fagområder som biokjemi, fysiologi, patofysiologi, immunologi og genetikk. Noen hormonsykdommer diagnostiseres og behandles også innenfor andre spesialiteter som kardiologi, gynekologi, nefrologi og pediatri.
1.3 Kvalitetssikring av medisinsk virksomhet i faget
Det er avgjørende at de godkjente spesialistene er i stand til å følge med i utviklingen av faget og kritisk kunne vurdere validiteten i det som publiseres. Ny viten må kunne nyttes i møte med pasienter og kunne formidles videre til kolleger og andre samarbeidspartnere. Som ledd i å sikre at spesialisten opparbeider slik kompetanse skal vedkommende delta i følgende:
1.3.1 Forskning
Leger i spesialisering i endokrinologi skal under tjenesten ved gruppe I avdeling gis tilbud om forskningsveiledning og mulighet for deltakelse i forsknings-/utviklings-/kvalitetssikringsprosjekter.
Jfr. Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger pkt 3.2.
1.3.2. Undervisnings- og veiledningsaktiviteter
a) interne møter i seksjonen med egne foredrag, vurdering av nyere litteratur, fremleggelse av kasuistikker m.v., som ledd i et ukentlig godkjent timetall. Det må som et minimum være undervisning i 36 av årets 52 uker. Ved gruppe I-avdelinger må 90 minutter være innenfor endokrinologi. Ved gruppe II-avdelinger kan 45 minutter inngå som del av undervisningen i generell indremedisin
b) felles møter i medisinsk avdeling
c) egen faglig fordypning, som det skal være avsatt tid til på tjenesteplanen. I fordypningen inngår bl.a. litteraturstudier og forberedelse til aktiv deltakelse i kurs, internundervisning og/eller arbeid med mindre forskningsprosjekter
d) regelmessig veiledning
1.3.3 Standardsetting og bevisstgjøring på systematisk arbeid
a) tolkning av vanlig brukte laboratorieprøver, inkl. kjennskap til analysenes sensitivitet, spesifisitet og mulige feilkilder ved analysene
b) planlegging, gjennomføring og tolkning av endokrinologiske stimulasjons- og suppresjonstester
c) bruk av standardiserte journalsystemer (eksempelvis standard journal for pasienter med diabetes mellitus som per i dag er tatt i bruk ved enkelte utdanningsinstitusjoner).
1.3.4 Indikatorer på god kvalitet i utførelsen av faget
Nasjonalt Diabetesregister kan være til hjelp i vurdering om vi har god kvalitet på arbeidet. Innenfor diabetes mellitus er det utarbeidet nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling.
1.4 Sikring av standard
Legen skal ha kunnskap om og erfaring i å diagnostisere og ta hånd om pasienter med følgende sykdomstilstander:
- Diabetes mellitus: diagnostikk, selvstendig kostveiledning, måling av blodsukker og urinketoner med hjemmemålingsutstyr, alle former for behandling, inkludert opplæring og oppfølging av pasienter med slik behandling, komplikasjoner: akutte komplikasjoner, senkomplikasjoner, spesielle problemer relatert til diabetes: graviditet, hypertensjon, den diabetiske fot, hyperlipidemi, spiseforstyrrelser ved diabetes, anestesi/kirurgi, akutt hjerteinfarkt, alvorlig infeksjon/annen sykdom. Legen skal kunne samarbeide med helsepersonell som tar del i behandling og opplæring av diabetikere og pårørende, og kan som en naturlig del av dette lede et diabetesteam.
- Metabolsk kardiovaskulært syndrom
- Hypoglykemiutredning
- Thyreoideasykdommer: hyperfunksjon inkl. thyreotoksisk krise, hypofunksjon inkl. myksødemkoma, endokrin oftalmopati, struma, tumor i thyreoidea, vurdere thyreoideafunksjon ved annen sykdom og under graviditet.
- Forstyrrelser i kalsium- og beinstoffskiftet: hyper- og hypokalsemi, osteoporose og osteomalasi, tolkning av beinmineralmålinger
- Hypofyseforlapp: hormonproduserende tumor, ikke-hormonproduserende tumor, partiell eller total hypofysesvikt
- Hypofysebaklapp: diabetes insipidus, ”inappropriate” ADH-sekresjon (SIADH)
- Binyrebark: hypofunksjon - primær/sekundær, hyperfunksjon: Cushings syndrom, hyperaldosteronisme, enzymdefekter
- Binyremarg: feokromocytom
- Binyretumor: primære tumores og metastaser, hormonproduserende tumores, insidentalomer
- Gonader: primær/sekundær hypogonadisme, effekter av hyperprolaktinemi
- PCOS og andre hyperandrogene tilstander hos kvinner
- Endokrin hypertensjon
- Elektrolyttforstyrrelser
- Overvekt
- Hyperlipidemier
- Multippel endokrin svikt
- Multippel endokrin neoplasi (MEN)
Legen skal ha teoretisk kunnskap om
- gastrointestinale endokrine tumores
- endokrine manifestasjoner ved alkoholbruk
- endokrine manifestasjoner/interaksjoner av medikamenter
- endokrin behandling av cancer
- endokrine mekanismer ved hjertesvikt
- endokrine/metabolske forstyrrelser hos intensivpasienter
- psykiatriske symptomer ved endokrine sykdommer
- mangeltilstander (sporstoffer, vitaminer, mineraler, protein-kalorisk malnutrisjon), forstyrrelser i vekst og utvikling
- somatisk utredning og behandling av spiseforstyrrelser
- carcinoide tumores og – syndrom
- medfødte metabolske syndromer/tilstander
- gynekologisk endokrinologi
- svangerskapets endokrinologi
- pubertetsendokrinologi, inkl. forsinket og for tidlig pubertet
- doping
- genetisk veiledning ved endokrine sykdommer.
1.5 Fagets plass/nivå i helsetjenesten
Målområdet for spesialiteten består av konkret kunnskap og ferdigheter som er nærmere spesifisert i sjekklisten/temalisten for spesialiteten i tillegg til holdninger, etisk refleksjon, evne til kommunikasjon og samarbeid som samlet sett utgjør den profesjonelle adferd. Den ferdig utdannede spesialist har sin naturlige plass som medisinsk ekspert i annen- og tredjelinjetjeneste. En spesialist i endokrinologi vil svært ofte arbeide som leder av endokrinologisk seksjon ved helseforetakene idet antall spesialister ansatt ved de ulike foretakene er lavt. I tillegg vil vedkommende være en viktig aktør i det tverrfaglige samarbeide rundt pasientene. Kompetanse innen ledelse er derfor av stor betydning. Den ferdige spesialist vil også kunne inneha stillinger innen forskning og laboratoriemedisin.
Med gode kunnskaper om årsak til diabetes mellitus og overvekt, kan endokrinologene være viktige bidragsytere i arbeidet med å forebygge disse tilstandene.
2. Læringsmål for spesialistutdanning i endokrinologi
2.1 Generelle læringsmål
Den ferdige spesialist må ha opparbeidet seg
- medisinskfaglig kompetanse innen eget fagområde (diagnostiske og terapeutiske ferdigheter som er nødvendig for god pasientbehandling), god kommunikasjonsevne (kommunikasjon som undersøkelsesredskap og som hjelpemiddel i gjennomføring av behandling og samhandling) og evne til samarbeid (kjennskap til og respekt for relevante profesjoners kunnskap og ferdigheter).
- kompetanse innen ledelse, organisering og administrasjon (effektiv og hensiktsmessig ressursutnyttelse og synergiutvikling).
- kompetanse innen forebygging og informasjon (etisk og faglig refleksjon omkring syk/frisk begrepet, legen som helseinformant på individ – og samfunnsnivå).
- akademisk kompetanse (kompetanse innen forskning og fagutvikling, kvalitetssikringsarbeid, samt egen og kollegers videre- og etterutdanning).
- profesjonalitet (syntese av kunnskap, ferdigheter og holdninger, samt legeetikk).
2.2 Spesifikke læringsmål
De store pasientgruppene innenfor endokrinologi omfatter pasienter med diabetes mellitus, benigne thyroideasykdommer, calcium-metabolske sykdommer (primær hyperparathyroidisme, vitamin D-mangel) og osteoporose. Overvektsrelaterte og ernæringsbetingede sykdommer samt hyperlipidemi utgjør store pasientgrupper og behandles i samarbeid med andre spesialister. Det er avgjørende at LIS raskt får erfaring med og opparbeider seg kunnskaper og ferdigheter til å kunne selvstendig bidra i behandlingen av disse pasientene.
En rekke av de endokrinologiske sykdommer er mer sjeldne og derfor kan det ta tid før LIS vil møte disse og få klinisk erfaring. Det vil være naturlig at LIS blir trukket inn i behandlingen av bl.a. hypofyse og binyresykdommene gradvis og at de i begynnelsen har en bisitter-rolle. Dette innebærer at LIS må sette seg inn i hva spesialiteten endokrinologi omfatter tidlig i sitt utdanningsforløp for aktivt å kunne følge med i behandlingen av de mer sjeldne lidelsene når disse skulle dukke opp.
2.2.1 Krav til kunnskaper og ferdigheter
Spesialiteten endokrinologi er i all hovedsak et fag som forutsetter gode teoretiske kunnskaper og har svært få krav til spesifikke praktiske ferdigheter. Møtet med den enkelte pasient er endokrinologens hovedarbeidsverktøy og innebærer at LIS må opparbeide seg gode ferdigheter i å kommunisere med pasienter, pårørende, samarbeidspartnere og andre. Store pasientgrupper har behov for hjelp fra flere spesialiteter, slik at det å bruke behandlingsnettverket er avgjørende for at pasienten skal få den beste behandlingen. Godt arbeidsmiljø med nært samarbeid med spesialist (mester/svenn) er avgjørende for god læring. Den daglige felleskontakt om pasientene og veiledningssamtalene er viktige i evalueringen av progresjonen.
2.2.2 Krav til holdninger og (faglig) etikk
LIS bør gjennom utdanningen erverve gode holdninger overfor pasienter, pårørende, kolleger, medarbeidere og annet helsepersonell. Den ferdige spesialist må ha utviklet kompetanse til
- å lytte til og vise omsorg for pasienter og pårørende
- å gjøre seg etiske refleksjoner og vurdering/avveiing av motstridende interesser
- å lære av egne og andres erfaringer (praksisbasert forbedringsarbeid)
Ved direkte supervisjon og ved å gjennomgå pasientforløp i en undervisningssammenheng som ”kasuistikker” vil LIS kunne opparbeide seg de holdninger og ferdigheter som kreves. LIS har selv et selvstendig ansvar for egen læring i komplekse kliniske situasjoner, og må aktivt bringe problemstillinger med seg inn i veiledningssamtalene for å øke utbyttet av det kliniske arbeidet.
2.2.3 Krav til erfaring og kvalitet
Mål for omfang og erfaringer med forskjellige pasientkategorier, samt kvalitetskrav fremgår av ”Sjekkliste for spesialiteten endokrinologi”på www.legeforeningen.no herunder ”Utdanning og fagutvikling”, velg ”Spesialiteter” og deretter Endokrinologi. For å kunne tilegne seg disse kunnskapene er det viktig at LIS får tilstrekkelig tjeneste ved en bredt anlagt endokrinologisk poliklinikk. Av denne grunn er det i reglene for spesialistutdanningen stillet krav om minimum 1 hel dags poliklinisk arbeid per uke.
3. Gjennomføring av spesialistutdanningen
Av de generelle bestemmelsene for spesialistutdanningen for leger fremgår at det ved hver godkjent utdanningsavdeling skal være et utdanningsutvalg, et undervisningsprogram for avdelingen og en individuell utdanningsplan for den enkelte LIS.
3.1 Klinisk opplæring/supervisjon i tjenesten
Arbeidet ved en medisinsk sengepost er en viktig del av utdanningen for hovedspesialiteten indremedisin. LIS møter imidlertid kun en svært liten del av endokrinologien her. Arbeidet ved endokrinologisk seksjon består i all hovedsak av poliklinisk behandling. Det er avgjørende at LIS får tilstrekkelig kvantitet og kvalitet av den polikliniske tjenesten. Spesialist må være tilgjengelig slik at supervisjon kan gjennomføres bl.a. ved at vedkommende kan tre inn i den polikliniske konsultasjon når LIS har behov for dette. Senere i legens utdanning kan det i økende grad være tilstrekkelig at spesialist i faget er tilgjengelig for rådgivning per telefon.
Viktige problemstillinger møter endokrinologen ved tilsyn på andre avdelinger ved sykehuset. LIS må få mulighet til å delta i denne delen av arbeidet.
Organiseringen av de enkelte utdanningsinstitusjoner varierer, og dette kan medføre at deler av det som tilhører kjerneområdene innenfor endokrinologien utføres ved andre seksjoner/ avdelinger (gravide m/diabetes mellitus og svangerskapsdiabetes, diabetikere m/fotsår, osteoporose, etc). Det må i slike tilfeller sikres at LIS får anledning til å tilegne seg de nødvendige kunnskaper og ferdigheter også innen disse områdene. Veileder og avdelingens ledelse har i slike tilfeller et særlig ansvar for å legge til rette for dette.
Sjekkliste/attestasjonsskjema for spesialiteten endokrinologi finnes på legeforeningens nettsider (se pkt 2.2.3 ovenfor). Denne er nyttig for LIS for å holde oversikt over hvilke deler av faget som er gjennomført og hvilke som gjenstår. Den er også nyttig for veileder, avdelingsleder og andre som har undervisningsansvar overfor LIS. Sjekkliste/attestasjonsskjema viser progresjonen til LIS og eventuelle mangler i utdanningen. Attestert sjekkliste/attestasjonsskjema skal vedlegges søknad om spesialistgodkjenning og danner derved også grunnlaget for spesialitetskomiteens vurdering av søknaden.
3.2 Veiledning
Veiledning skal foregå parallelt med annen opplæring, så som praksisbasert mester/svenn læring, interne og eksterne kurs etc. Det er å anbefale at veileder har gjennomgått legeforeningens kurs i medisinsk veiledningspedagogikk. Veiledningen foregår en til en mellom lege i spesialisering (LIS) og veileder, og hovedfokus er de individuelle læringsbehovene til LIS. Utgangspunktet for samtalene er legens yrkesutøvelse og refleksjon omkring denne. Legens rolle i det tverrfaglige team som omgir den endokrinologiske pasient er her sentralt, i tillegg til de etiske og holdningsmessige sidene av yrkesutøvelsen. LIS skal ved begynnelsen av tjenesten få tildelt en veileder, samtalene skal startes opp helst innen en måned etter ansettelse og gjennomføres regelmessig med ca en måneds intervall. LIS bør oppfordres til å reflektere over egen lærestil og eget engasjement for å få optimalt utbytte av spesialistutdanningen. Dokumentasjon av samtalene er det gitt plass til i skjema ”Individuell utdanningsplan for spesialiteten indremedisin” som ligger på www.legeforeningen.no, og dette bør brukes. Veileder – i samarbeid med avdelingens ledelse – foretar en løpende evaluering av LIS og forsøker å innrette veiledningen slik at den best mulig fyller de behov den enkelte LIS har. Veileder bør i samarbeid med avdelingens ledelse, i løpet av relativt kort tid ta stilling til LIS sin egnethet for vedkommende spesialitet, se www.legeforeningen.no/Utdanning/Spesialistutdanning/
3.3 Individuell utdanningsplan
Hensikten med å utarbeide individuell utdanningsplan er å sikre LIS optimale utdanningsforhold i den delen av utdanningen legen til enhver tid er i. Den enkelte LIS og veileder skal i samarbeid utarbeide en individuell utdanningsplan for spesialistutdanningen. Planen skal i hovedsak inneholde de formelle kravene til spesialiteten, den faglige bakgrunnen til LIS, utdanningsbehovet LIS har, planlagt progresjon, samt hvordan LIS skal få gjennomført utdanningen. LIS er selv ansvarlig for progresjonen i spesialistutdanningen, men veileder er ansvarlig for å assistere og følge opp planen for å bidra til en optimal utdanning. Avdelingens utdanningsutvalg skal være kjent med de individuelle utdanningsplanene på avdelingen og ta rimelig hensyn til alle LIS på avdelingen når det planlegges utdanningstiltak. Deltakelse i forskning bør vurderes i utdanningsplanen.
3.4 Internundervisning
Utdanningsutvalget skal legge planer for hvordan internundervisningen på minimum 2 undervisningstimer (90 minutter) per uke skal legges opp og gjennomføres i faget. De mest sentrale temaer bør gjennomgås i internundervisningen, og et visst "kjernepensum" som dekker sykdommene angitt i punkt 1.4 bør gjennomgås i løpet av 1,5 år. LIS må delta aktivt og ha ansvar for minimum 5 undervisningstimer pr. halvår
3.5 Selvstudium
Selvstudium er en vesentlig del av enhver spesialistutdanning. Endokrinologi er et teoretisk og kunnskapsmessig tungt fag som ligger godt til rette for selvstudium. En del tilstander møter selv den ferdige spesialist sjelden. Utredning og behandling av disse pasientene forutsetter selvstudium. For etablering av nye behandlingsrutiner, utarbeide/ revidere prosedyrer etc er tilegning av teoretisk kunnskap på selvstendig grunnlag en viktig ferdighet.
3.6 Kursutdanning
Målsettingen med kursutdanningen er å sikre at alle LIS besitter et minimum av kunnskaper og ferdigheter. Hovedelementene i spesialiteten dekkes av de obligatoriske kurs, men kun målbeskrivelsen for faget gir en fullstendig beskrivelse. Når LIS starter på sin utdanning bør en umiddelbart gjøre seg kjent med kursprogrammet. I løpet av hovedutdanningen innenfor indremedisin bør LIS gjennomføre det obligatoriske grunnkurset innenfor endokrinologi, eventuelt i løpet av første halvår av gruppe II tjenesten i spesialiteten endokrinologi. De obligatoriske kursene i endokrinologi ”Consul-kursene” har tre sentrale emner og går en gang årlig. Dette innebærer at det tar tre år for å få gjennomgått alle. Det beste er om det er mulig å få kurset om diabetes mellitus først.
3.7 Progresjon i utdanningen
Det vises her til punkt 2.2 Spesifikke læringsmål, der progresjon er nøye omtalt.
3.8 Annen relevant utdanning
Målsetningen for relevant alternativ utdanning er å sikre breddekompetanse. Sentralt her er laboratoriemedisin og forskningsmetodikk. Tjeneste ved hormonlaboratorium kan godtas for inntil 1 år av gruppe II tjenesten, annen laboratorietjeneste etter individuell søknad. Relevant forskning godkjennes for inntil 1 år etter søknad.
3.9 Litteratur
Et minimum må være at LIS har tilgang på viktige internett-baserte ressurser som Up-To-Date og de viktigste endokrinologiske tidsskriftene som inkluderer The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, European Journal of Endocrinology, Diabetes, Diabetes Care og Diabetologia. I tillegg kommer de store generelle indremedisinske tidsskriftene (Annals of Internal Medicine, The Journal of the American Medical Association, The New England Journal of Medicine, British Medical Journal). Det tilligger ellers avdelingens utdanningsutvalg å informere LIS om ny aktuell litteratur han/hun bør sette seg inn i.
4. Evaluering av LIS og tjenesten
4.1 Evalueringsmetoder
Legens kunnskapsnivå og læringsevne vil fremkomme i faglige diskusjoner og under internundervisningen. Manglende ferdigheter vil bli avslørt under det daglige arbeidet og i samarbeidet med kollegaer og annet personale. I starten bør også journalnotater og epikriser kontrasigneres. Holdninger vil også komme frem under samarbeid om pasienter og veiledningssamtaler. I starten er det naturlig å legge vekt på evnen til kommunikasjon og tilegnelse av informasjon gitt under supervisjonen. Etter hvert vil det gå mer på evnen til kritisk evaluering av faglitteratur og selvstendig tilegnelse av kunnskap.
4.2 Evaluering av LIS
Den fortløpende evalueringen av utdanningsopplegget ved avdelingen skjer i hovedsak via de årlige rapportene. I tillegg er det naturlig å evaluere avdelingens tilbud i form av klinisk tjeneste, veiledning, undervisning og det interne miljøet under veiledningssamtalene og ved møter i utdanningsutvalget. Disse momentene bør da også inngå i veiledningssamtalene og refereres.
Evaluering av LIS skjer i klinisk hverdag fortløpende, men det er naturlig å formalisere dette under veiledningssamtalene. Evaluering gjøres jevnlig gjennom hele spesialistutdanningen ved at veileder og LIS går igjennom prosedyrelistene og individuell utdanningsplan. Vurderinger gjøres også i forhold til forventet innhold i gruppe I- og gruppe II-tjenesten.
Momenter som må dekkes er det faglige (ved gjennomgang av prosedyreliste og individuell utdanningsplan), faglig utvikling/progresjon, evne til selvstendighet i disiplinen, og til sist etikk, kommunikasjon og egnethet. I referatet bør dette gjengis, sammen med mål for utdanningen og ved behov, justeringer i utdanningsplanen.
LIS må skrive referat og lagre dette, dato for veiledningssamtalene skal dokumenteres i utdanningsplanen. Veileder må notere momenter som bør følges opp internt/i utdanningsutvalget ved avdelingen
4.3 Evaluering av læringsrammene
Utdanningsutvalgene ved de enkelte avdelinger har et selvstendig ansvar for å evaluere utdanningen innenfor egen avdeling. Ekstern evaluering blir gjort av spesialitetskomiteene ved gjennomgang av årlig tilsendte utdanningsrapporter. Spesialitetskomiteenes strukturerte besøk på utdanningsavdelingene er også svært viktig i evalueringen.
Den norske legeforening
Spesialitetskomiteen i endokrinologi
August 2010
______________________________
I elektronisk utgave av denne målbeskrivelse og gjennomføringsplan er det lenker til oppslag på Legeforeningens nettsider www.legeforeningen.no