Søknad om godkjenning av kurs * Gjelder kun for allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin (ASA)

Velg alternativ

Leger i spesialisering i gammel ordning (overgangsordning tidligere kurskrav)

Spesialisters etterutdanning

Ny ordning – Unntatt arbeidsmedisin

Kurstittel

Dato/Sted:

*NB! Søknad om godkjenning av kurs må gjentas selv om det har vært godkjent og arrangert tidligere.

Målbeskrivelse/målgruppe:

Kurset oppfyller følgende læringsmål i ny spesialistutdanning

(Kun for allmenn- og samfunnsmedisin):

F.eks. (Felles kompetansemål, Læringsmål ALM, Læringsmål SAM)

SØKNAD FOR GODKJENNING AV KURS I UTLANDET (Kun for etterutdanning)

Program må være på engelsk.

Søkes det om kurs i utlandet

Skriv inn særskilt begrunnelse:

Legg inn lenke til kurset:

Kursarrangør:

OBS! Minst en lege må være med i kurskomiteen:

Skriv navnet på de andre som sitter i kurskomiteen:

Er kurskomiteen formelt knyttet til Dnlf/den lokale kurskomite, annet organ i Dnlf, medisinsk fakultet eller annen offentlig institusjon?

Nei

I tilfelle hvilken?

Annet:

Kurset søkes godkjent for følgende ASA-spesialiteter:

Det søkes tellende med antall timer:

Hva søkes det godkjenning for?

grunnkurs

valgfritt kurs

emnekurs/klinisk emnekurs

Det bekreftes at medisinfirma/utstyrsfirma eller andre med kommersielle interesser ikke er involvert i planlegging eller gjennomføring av kurset (betaling av mat, møtelokaler, utsending av invitasjon/materiell, honorar til foredragsholdere, reisestipend, dekning av evt. underskudd/avlysing, betaling av leie for stand, betaling for annonse i program)

Svar

Nei

Kan ikke bekreftes

Hvis det ikke kan bekreftes, beskriv på hvilken måte og hvilket firma som er delaktig i kurset

Har kursarrangør søkt om støtte fra LMI (Legemiddelindustrien) til deltakelse eller annen form for bistand? Hvis JA, så kan det ikke søkes om godkjenning for tellende kurs i Legeforeningen.

Nei

Det bekreftes at alle undervisere på kurset har avgitt opplysninger om evt. tilknytning til/ samarbeid med/eller støtte fra firma/interessekonflikter (gjelder bare når kursarrangør er organ i Dnlf)

Hvem er teknisk arrangør?

(ordner påmeldinger osv.)

Hvem har det økonomiske ansvaret?

Hvor er kurset annonsert?

Ønsker du annonsering i kursoversikten?

Nei

Gi oss påmeldingsinformasjon

Er egen invitasjon sendt utvalgte leger/legegrupper?

Nei

Hvis ja, hvilke?

Kursavgift:

Antall deltakere:

Søkers navn:

Epostadresse

søker oppfattes som ansvarlig for føring av tilstedelister og utsteding av kursbevis

Yrkestittel:

Adresse:

./. PROGRAM MÅ VEDLEGGES.

dato, sign.