Eide- utvalget 2008

Arbeidsbelastningsnormer i patologi.

(Eide-utvalget innstilling fra 2008)

Innhold:

1. Oppnevning,  mandat og møter

 2. Grunnlagsdokumenter

 3. Tolkning og vurdering av mandat

 4. Endringer i patologifaget de siste 30 år

 5. Valg av strategi

 6. Datagrunnlag

 7. Forskning

 8. Metodeutvikling

 9. Klinisk møtevirksomhet

10.  Forslag til nye arbeidsbelastningsnormer

 11. Konklusjon

 

 

 

1. Oppnevning,  mandat og møter

I brev fra leder i patologforeningen av 27.10.2006 ble det gitt et oppdrag til en arbeidsgruppe som innen 9. november 2007 bees gi en innstilling på følgende beslutning:

"Styret i den norske patologforening har besluttet å nedsette en arbeidsgruppe som skal vurdere behovet for oppgradering av arbeidsbelastningsnormene. Disse ble sist justert i 1995 v/Bostad og Sauer (se kap IX s18-19). Mandatet utvides til også å omfatte forskning, metodeutvikling og klinisk møtevirksomhet som er dårlig dekket i dagens normer..........." Resultatet vil være et svært viktig grunnlag for det videre arbeid med å øke antall stillinger og bedre budsjettutvikling i patologifaget.

Arbeidsgruppen fikk følgende sammensetning: Avdelingsoverlege Rolf Bruun Bie, Sørlandet sykehus, Kristiansand, overlege/professor Tor J. Eide Rikshospitalet HF, Oslo (leder), avdelingsoverlege Vidar Isaksen, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø, overlege Hanne Brit G. Smethurst, St.Olavs Hospital, Trondheim og  overlege Lisbet Sviland, Haukeland sykehus, Bergen.

Gruppen har hatt 4 møter alle på Rikshospitalet HF, Gaustad.

 

2. Grunnlagsdokumenter

Utvalget har innhentet dokumenter med relevans for sitt arbeid. Det gjelder i første rekke redegjørelse fra det første utvalget som kom med anbefaling om arbeidbelastningsnormer de såkalte "Skjørten-normer". I tillegg foreligger det internasjonale anbefalinger som utvalget har sett på.

"Skjørten-normene" og reviderte normer av 1994.
De første arbeidsbelastningsnormer ble utarbeidet av et utvalg ledet av overlege Fredrik Skjørten ved Ullevål universitetssykehus i 1977.  Dette var etter initiativ fra Helsedirektoratet som i sitt mandat ba komiteen utarbeide et forslag til "....et poengberegningssystem hvor norske patologers arbeidsbelastning for henholdsvis obduksjon, histologiske prøver og for ulike typer av cytologiske prøver uttrykkes i poeng slik at sammenligning av arbeidsoppgaver blir mulig." Dette arbeidet inngikk som ledd i planlegging av langsiktige målsetninger for patologiservicen i Norge. Det fremgår videre i dokumentet at poengsystemet skal kunne "...angi normalbelastning i et legeårsverk for ferdig spesialist i heldagsstilling. Årsverket skal baseres på 40 timers uke og inkludere gjennomsnittlig nødvendig tid til administrasjon, interne og eksterne konferanser etc...."

 

Utvalget foretok ikke selv en arbeidsbelastningsberegning basert på tidsmålinger, prøvevolum og bemanning. Deres forslag til arbeidsbelastningsnormer baserte seg på innhentede data vedrørende produksjon og bemanning fra alle landets patologilaboratorier og tilgjengelige arbeidsbelastningsnormer fra Sverige. Utvalget fant det vanskelig å komme frem til normer for arbeidsbelastning som er korrekt under forskjellige forhold. De daværende utvalg foreslo derfor at det fremsatte forslag skulle gjelde for en periode på 2 år. De konkluderte derfor med at; "Utvalget vil for den første perioden foreslå en tillempning av de svenske normer, hvor de forskjellige undersøkelsers relative arbeidsbelastning er uttrykt i enheter, svarende til de såkalte "Fors-enheter".

 I forslag til normering av patologisk anatomiske undersøkelser inngikk full obduksjon (35 enheter), spesialundersøkelse av sentralnervesystemet (45 enheter), biopsi (3 enheter), tillegg for biopsi fra eget sykehus (1 enhet) , vaginalcytologi (0,5 enheter), punksjonscytologi (3 enheter) , annen cytologi (2,5 enheter) og tillegg for cytologi fra eget sykehus (0,5 enheter).

            Justering av arbeidsbelastningsnormer i patologi ble ikke gjennomført før i 1994 da Kvalitetsutvalget i Den norske patologforening utførte en revisjon av de opprinnelige normer. Forslaget til nye arbeidsbelastningsnormer inngikk i kvalitetsutvalgets forslag til kvalitetsarbeid i patologiavdelingene. Det kom til en betydelig utvidelse av normangivelse for en rekke spesialundersøkelser samtidig som de tidligere normer for standard prøver ble justert. Det ble ikke gjort forsøk å beskrive grunnlaget for de justeringer som ble gjort annet enn at årsverksberegningene gjaldt 37,5 timers uke og ikke 40 timer som i den første utredningen (se tabell 1).

 Internasjonale anbefalinger
I tillegg til de to norske dokumenter foreligger det forslag til  arbeidsbelastningsnormer fra Storbritania (The Royal College of Pathologists), Danmark (Sundhedsstyrelsen, 2006) og Sverige (Svensk Forening for Patologi, 2003) som utvalget har sett nærmere på.

 I tillegg foreligger det  "The 2004 Users Guide for Pathology Practice Activity and Staffing Program" fra The Collage of American Pathologists.

 I de svenske anbefalinger er det angitt at en spesialistlegetjenste (100% stilling) på et universitetssykehus skal utføre 2600 prøver per år, mens det på andre sykehus skal det utføres 3200 prøver. I definisjonen prøver inngår alle typer cytologi og histologi. Obduksjoner og gynekologisk cytologi inngår ikke i disse anbefalinger. Det sies intet om annen virksomhet. Disse anbefalinger er gjort av Svensk forening for patologi i samråd med Svensk forening for klinisk cytologi.

 

De danske anbefalinger angir at en legeenhet = en spesiallege = 11 000 administrerte remisser (ikke makro eller mikro) = 27 000 glass (kun mikroskopi) = 500 obdukjsoner (kun makro) = 55 000 "smears" = 27 000 immunfarvinger. I disse normer er det ikke tatt med forskningsaktivtet på universitetsnivå, medisinerundervisning, eller annen formell utdannelse av helsepersonell. Særlige anbefalinger er gjort for elektronmikroskopi, PCR undersøkelser, flowcytometri og cytogenetikk. Tilsvarende normering er også gjort for det tekniske peronale og for sekretærarbeid.

 "Royal College of Pathologists" (2.edition 2005) har utgitt "guidelines" som baserer seg på et scoringsystem for makro og mikroskopisk arbeid. En bestemt prøve eller pasientundersøkelse uttrykkes med organ, biopsi eller reseksjon, antall biopsier og problemstilling og allokeres inn i en matrisestruktur som langs den ene aksen har ulike nivå av makroskopisk arbeidsbelastning og langs den andre aksen har ulike nivå av mikroskopisk arbeidsbelastning. Prøven vil i matrisen få en bestemt score. Plasseringen av prøven i matrisen er historisk betinget gjennom erfaring med arbeidsbelastning av makro-og mikroskopisk arbeid for denne type prøve. Systemet er ikke justerbart for den enkelte prøve (f.eks unormalt mange blokker/snitt for et spesielt kasus).

 
Tabell 1. Et score-system for makro- og mikroskopisk arbeid. Royal College of Pathologists 2005.

Microscopy	Macroscopy Low = 1                 Intermediate = 2     High = 3                 Very high = 4
Low = 1	Score 2	Score 4	Score 6	Score 11
Intermediate = 2	Score 4	Score 6	Score 8	Score 13
High = 3	Score 6	Score 8	Score 10	Score 15
Very high = 4	Score 11	Score 13	Score 15	Score 20

 

 

I GI-patologi vil en slik matrisebetrakning se ut som følgende:

 Tabell 2. Eksempler på GI-patologi og deres plassering i score-systemet. Royal College of Pathologists, 2004.

Microscopy	Macroscopy Low = 1                 Intermediate = 2      High = 3              Very high = 4
Low = 1	Mucosal biopsy from a single site  Single colorectal polyp < 1 cm  Appendix Hemmorhoids
Intermediate = 2	Mucosal biopsies from single site with up to 4 levels/special stains  Excision large polyp > 1 cm
High = 3			Colectomy for IBD Colectomy for CRC or anal malignancy
Very high = 4		Appendicectomy for carcinoid with immunos		Colectomy for cancer in IBD Colectomy for multiple synchronous cancers

 

 Systemet vil kunne imøtekomme mange individuelle behov for svært mange patologer. Systemet forutsetter en pålitelig registrering som er en forutsetning for at det skal ha kollegial akseptans. En av utvalgets medlemmer har forhørt seg med kollegaer i Storbritannia og synspunktene er enda usikre. Systemet har hatt kort tid å fungere og det er mangel på evalueringsrapporter.

 

Det er verdt å merke seg at anbefaling av arbeidsbelastning for britiske patologer i perioden forut for de nye retningslinjer anbefalte 4000 histologiske prøver og 6000 cytologiske prøver og 600 obduksjoner per full tids patolog per år for generelle sykehus og 2000 histologiske, 4000 cytologiske prøver samt 300 obduksjoner for overleger ved universitetssykehus.

 I Canada og USA (College of American Pathologists) er det i bruk et system som også lik det britiske vekter den enkelte prøve. Dette gjøres ikke i en matrise, men i relasjon til en skala. Systemet vekter prøver relativ til en standard (Level 4 equivalent = 100%) og uttrykker hver prøve relativ til 100%. Prøver kan således være mindre enn 100% og større enn 100%. Prøvens vekting er som i det britiske systemet basert på historiske betraktninger over ressurser som vanligvis brukes på denne type prøver. I beregningen er det også tatt høyde for interdepartementale konsultasjoner som synes å bli en stadig økende aktivitet.

 Tabell 3. Vekting av patologisk anatomiske undersøkelser. Collage of American Pathologists.

Level	Individual Consultative Procedure	Relative Weighting
1	Gross only examination	14%
2	Confirmation of normality by gross and microscopic examination of small specimens	32%
3	Confirmation of common degenerative, inflammatory and common benign conditions	49%
4	Small specimens for diagnosis, including all endoscopic biopsy specimens and small oragans removed for benign conditions, Diagnostiv cytology (FNA, fluid)	100%
5	Complex biopsy specimens or small whole organs, including specimens from specialised biopsies and excisions	172%
6	Large complex organ requiring extensive gross dissection and microscopic assessment	253%
-	Autopsy	800%
-	Frozen section	150%

                                                                                                                 Modefisert etter Maung, 2005

             I en artikkel av R. Maung (Anatomic Pathology 2005) ble dette systemet vurdert til å være det beste systemet for arbeidsbelastning, først og fremst ved at variasjonen mellom avdelingene var minst ved bruk av denne beregningsmåten. I denne beregningen var også det britiske system inkludert i tillegg til antall remissenumre, antall prøver, antall blokker, antall glass. I undersøkelsen som omfattet rapportering fra 43  nord-amerikanske patologiavdelinger ble den gjennomsnittlige arbeidsbelastning per patolog beregnet til 3040 specimens, 2144 surgical pathology, 5986 blocks, 11950 slides.

  

3.  Tolkning og vurdering av mandat:
Bruken av arbeidsbelastningsnormer i patologi kan sees på som et verktøy til bruk i ulike sammenhenger. Det er imidlertid tre åpenbare forhold som slike normer kan og har vært brukt til;

a) beskrive nasjonale behov for patologitjenester

b) utarbeide bemanningsplanlegging på de enkelte patologiavdelinger 

c) beregne arbeidsbelastning for den enkelte patolog.

Det er åpenbart at de opprinnelige arbeidsbelastingsberegninger hadde en målsetning å beregne det nasjonale behov for patologitjenester. På det tidspunkt da normene ble utarbeidet var det en betydelig etablering av nye patologiavdelinger flere steder i landet. Myndighetene ville ha innsikt i det fremtidige behov for patologer og ønsket dermed å fastsette normer for patologiårsverk. Derved kunne det etableres et verktøy som kunne beskrive behov og bemanningsplaner for de økende antall patologiavdelinger.

Mandatet er også utvidet til å gjelde forskning, metodeutvikling og klinisk møtevirksomhet. Når det gjelder møtevirksomhet er dette i de opprinnelige "Skjørten-normene" inkludert uten at det fremgår hvilken andel av den enkelte normering denne aktiviteten skal vektes.

4. Endringer i patologifaget de siste 30 år

Faget patologi har siden etablering av de første arbeidsbelastningsnormer som kom i 1978 gjennomgått en betydelig utvikling. Antall histologiske og cytologiske prøver har økt samtidig som nye metoder og større krav til god pasientbehandling har endret fagets karakter. I tillegg til økt antall pasientprøver taes det i dag ut flere vevsblokker fra operasjonspreparater og det skjæres flere snitt fra hver blokk til spesialfarginger og immunfarginge per pasientprøver. Samtidig har det vært en drastisk nedgang i antall obdukjsoner.

 Immunfargeteknikker til bruk i diagnostisk patologi ble i økende grad tatt i bruk utover i 80-tallet og i dag brukes teknikkene i underkant av 10 % av alle pasientundersøkelser på de fleste avdelinger. PÅ de mest spesialiserte patologiavdelinger brukes immunhistokjemi i nesten 15 % av prøvene. Krav til sikring av ulike forhold i et operasjonspreparat særlig ved kreft krever flere vevsblokker i dag enn det som var vanlig på 70 og 80 tallet.

I  Norsk Kreftplan og i Patologforeningen kvalitetsutvalg er det anmodet om at alle nye kreftdiagnoser skal bekreftes av to patologer for å unngå feildiagnostikk. Dette bidrar også til en økt arbeidsbelastning per prøve. All internasjonal litteratur som omhandler arbeidsbelastningsnormer peker på den økte trend i gjennomgang av prøver utført av mer èn kvalifisert patolog.

 

Behovet for å styre spesialisthelsetjenestene har vært sterk i hele perioden fra normene ble etablert og til dags dato. Nasjonalt råd har spilt en avgjørende rolle i opprettelse av nye stillinger i alle spesialiteter. Men det er åpenbart at sprik i arbeidsbelastning og bemanning ikke har vært en tilstrekkelig betingelse for å få innfridd nye stillinger ovenfor Nasjonalt råd til tross for et relativt eksakt verktøy til bruk i dokumentasjon av behov for flere patologistillinger.  Slik sett har ikke myndighetene brukt arbeidsbelastningsnormene i patologi i en overordnet nasjonal planlegging slik en kunne få inntrykk av da "Skjørten-normene" ble utarbeidet. I større grad har arbeidsbelastningsnormene vært brukt til å argumentere frem nye stillinger på den enkelte avdeling; enten ovenfor andre behov på det enkelte sykehus eller i relasjon til andre patologiavdelinger, regionalt eller nasjonalt. Med innføring av seksjonering og større grad av ulik arbeidsinndeling har avdelingsledelse og den enkelte patolog også brukt arbeidsbelastningsnormene til å tallfeste arbeidsinnsats til den enkelte patolog. Selv om det har vært lagt til rette for en slik bruk av normene gjennom lang tid er det først i den senere tid med større grad av individuell arbeidsinndeling og individuell avlønning at dette er kommet til anvendelse. Utvalget er derfor meget oppmerksom på betydning og anvendelse av normenes i ulike sammenhenger. I dokumentet som ble utarbeidet i 1977 heter det at: "Disse normer danner grunnlaget for bergning av laboratorienes samlede kapasitet og bemanning, og er ikke beregnet til bruk ovenfor den enkelte ansatte." Utvalget er enig i denne formulering og mener at den enkelte patolog kun kan bruke normene i individuelt øyemed til å påpeke åpenbare skjevheter i arbeidsfordeling.

5. Valg av strategi

Etter justering av arbeidsbelastningsnormene i 1995 inkluderte disse foruten obduksjon, biopsier og cytologi, også andre sider av patologifaget som særlig hadde fått en sterk utvikling i årene fra 1978 til 1995. Dette gjaldt særlig immunhistokjemi, elektronmikroskopi, genteknologi, flowcytometri, men også organpatologi som nyre- og muskelbiopsier, nevropatologi og barneobduksjoner. Utvalget er blitt utfordret til å se på ytterligere andre områder av faget med normering, men er kommet til den konklusjon at i stedet for å videreutvikle denne trenden har vi prøvd å forenkle normeringsbehovet. Argumentet er at faget har fått så vidt nye krav i mange retninger at en oppsplitting i mange undergrupper vil gi en svært kompleks normering som kan være vanskelig å etterprøve.

Utvalget fattet stor interesse for utvikling av det britiske system som er et matrise-system som langs den ene aksen har en volumskala svarende til omfanget av prøven (ekstirpasjon/reseksjon/biopsi) kombinert med standard snittuttak og preparatets vanskelighetsgrad (diagnose). Dette er et system som tenderer mot å være svært presis og tar i stor grad hensyn til den enkelte patologs behov for fastsettelse av korrekt arbeidsbelastning. En hematopatolog vil i stor grad få kompensert for få pasientundersøkelser med stor metodologisk og diagnostisk utfordring sammenlignet med en kollega som tar store volum av   ordinær hudtumordiagnostikk med lav vanskelighetsgrad og få snitt. Slik sett er dette systemet i større grad enn det norske tilpasset den enkelte patologs behov særlig de med spesielle og utfordrende arbeidsoppgaver. Det britiske systemet er foreløpig i liten grad utprøvet og det er således lite erfaring med bruk av dette systemet. Det vil også i større grad enn andre systemer kreve en kontinuerlig justering ved endring i metoder og krav til ekstra snittuttak. Utvalget har derfor ikke ønsket å gå videre med denne type arbeidsbelastningsangivelse, men ser ikke bort ifra at dette er noe en kan komme tilbake til senere når det foreligger evaluering av systemet.

 

Arbeidsgruppen har vurdert hvilket tilnærmingsmåte som kunne være mest aktuell for å innfri oppdraget på en mest mulig tilfredsstillende måte. Siden de opprinnelige arbeidsbelastningsnormer ikke var basert på egne undersøkelser, men adaptert til norske forhold etter å ha vært utarbeidet i Sverige, kunne det være aktuelt å initiere en nasjonal grunnlagsundersøkelse. Imidlertid ville dette være ressurskrevende og ville også krevd finansiell støtte for å kunne kjøpe profesjonell kompetanse for å utføre en slik undersøkelse. En slik vidløftig undersøkelse burde dessuten ha staten eller arbeidsgiversiden med som oppdragsgiver; enten Sosial og Helsedirektoratet eller de regionale helseforetak. Utvalget konkluderte at dette ikke var aktuelt. Mest naturlig ville det være å videreføre de eksisterende normer med de justeringer som utvalget kunne dokumentere ga grunnlag for endringer. Dette hadde tross alt vært rådende i mange år selv om det kunne reises mange innvendinger mot tallfesting av normene.  Et system som tok alle hensyn med i betraktning var dessuten urealistisk. Erkjennelsen av at det er ulikt prøvemateriale på de ulike sykehus, forskjellige sammensetning av legebemanningen, forskjellige arbeidsrutiner, ulik bruk av tilleggsundersøkelser etc gir nødvendigvis ulik ressursbruk innen for brede grupper av prøvemateriell. Systemet må slik det har vært ikke være for detaljert slik at registrering og bruk av systemet blir unødig komplekst og vanskelig å bruke.

I stedet for å utvide til flere og mer detaljerte undergrupper av prøvemateriell og metoder var det utvalgets samstemte oppfatning at det heller burde forenkles. Imidlertid var utvalget innforstått med at dagens enheter relatert til pasientundersøkelser i stor grad kunne skjule stor variasjon i arbeidsbelastning særlig i erkjennelsen av at det har vært en stor økning i antall blokker og snitt per pasientundersøkelse gjennom tretti år. Derfor vil et system som også inkorporerer blokker og snitt/glass i større grad avspeile arbeidsbelastning mer presist enn system som kun relaterer seg til antall remisser.

6. Datagrunnlag

 For å få et uttrykk for større ressursbruk per remisse var det enighet i utvalget å innhente data over antall blokker og snitt/glass per remisse fra flere institusjoner som kunne tallfeste en antatt økning av disse variablene gjennom de siste tretti år. Det ble derfor innhentet data fra Haukeland sykehus, St.Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Nord-Norge. I henhold til årsrapport for 2005 dekker de tre sykehus temmelig nøyaktig 25% av den totale produksjon av histologiske undersøkelser.

 

 

 

Tabell 4. Antall remisser, blokker og snitt samlet for Haukeland sykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge i perioden 1978-2006.

Periode	Antall remisser	Antall blokker	Antall blokker per remisse	% økning blokker i forhold til perioden 1977-80	Antall glass	Antall glass per remisse	% økning glass i forhold til perioden 1978-80
1978-80	39,852	92,148	2,31	-	62,568¹	2,46	-
1987-88	57,760	125,480	2,17	- 6,1	164,620	2,85	15,9
1998-99	86,109	222,657	2,58	11,7	273,056	3,17	28,9
2005-06	97,196	273,646	2,82	22,1	356118	3,66	48,8

¹ Kun Haukeland sykehus og UNN

 Det fremgår av tabellen at arbeidsbelastning per prøve (remisse) som er knyttet til snittuttak (antall blokker) har økt med over 20% i løpet av perioden på knappe tretti år. Noe av denne økningen kan skyldes flere prøver per remisse (f.eks flere endoskopiske biopsier per undersøkelse). I tillegg kommer økt antall snitt per kirurgisk preparat som følge av større krav til kvalitetssikring. En økning på nær 50% flere objektglass skyldes dels flere blokker, men i tillegg er det tilkommet mer enn 25% økning som i stor utstrekning skyldes behov for spesialundersøkelser særlig immunhistokjemisk undersøkelse. Således er det kommet en belastning i det makroskopisk arbeidet på over 20% og i det mikroskopiske arbeidet på ca 50% siden de første normer for arbeidsbelastning ble utarbeidet.

             Siden utvalgets oppgave er å utarbeide forslag til endring i arbeidsbelastning er det viktig at man hele tiden er klar over at revisjon av normer gjelder legearbeid. Gjennom de siste tretti år har det ved de fleste patologiavdelinger vært en gradvis utvikling i retning av at bioingeniører i stadig større grad har tatt hånd om de enklere preparater som det ikke har vært nødvendig å skjære i. Det gjelder særlig gynekologisk utskrapsmateriale og endoskopiske biopsier samt enkle hudpreparater. En undersøkelse på to av avdelingene som er representert i utvalget er det foretatt en beregning av hvor mye som utføres av leger og bioingeniører mht makroskopisk arbeid. Resultatet viste at det var 20% av materialet som ble makroskopisk undersøkt og bearbeidet av leger og 80% av bioingeniører. Omgjort i arbeidsbelastning vil dette se annerledes ut siden alle de største og mest kompliserte preparater utelukkende blir utført av leger. Utvalget har foretatt en vurdering av arbeidsinnsats for det makroskopiske, mikroskopiske og administrative legearbeid per biopsi/kirurgisk preparat og vil angi 20% av arbeidet tilfaller den makroskopiske håndtering av preparatet samt 20 % er knyttet til lesing av kliniske opplysninger, diktering/skriving, korrekturlesing samt koding og ferdigstillelse etc. 60% er knyttet til den mikroskopiske undersøkelsen inkludert spesialundersøkelser og litteratursøk og interne konsultasjoner om nødvendig.

             Når det gjelder cytologiske prøver har det med basis i DNPs årsrapporter vært et fall i antall cervix-cytologiske prøver de siste 10-15 år (etter innføring av organisert screening). Den øvrige cytologi (punksjoner og exfoliativ cytologi) har vært relativ stabil i denne siste perioden med noe øking av punksjoner og noe fall i exfoliativ cytologi. Cervix cytologi har gjennomsnittlig ett glass per prøve, mens det for den øvrige cytologi har vært vanlig med flere glass per prøve. Det har ikke vært like enkelt å få tallfesting av antall glass per cytologisk prøve som for histologiske prøver. Dette fordi de ulike cytologiske prøvetyper (cervix-cytologi, annen eksfoliativ cytologi og punksjonscytologi) ikke har vært adskilt i den statistiske beregning av antall glass per prøve i kategorien cytologi. Der hvor utvalget har hatt anledning å se på total antall glass per cytologisk prøve (også cervix-cytologi) har dette hatt  en meget beskjeden øking på fra 1,1 til 1,2 glass per prøve i perioden fra 1977 til 2006.  

 7.  Forskning

 Forskning er en lovpålagt oppgave for helseforetakene på lik linje med pasientbehandling, diagnostikk etc iflg helsereformen av 2002. Ansvar for at det foregår forskningsaktivitet på en avdeling er et avdelingslederansvar. Utvalget er i mandatet oppfordret til å etablere normer for forskningsaktivitet. Utvalget er imidlertid kommet til at å fastsette forskningsaktivitet til tallfestede normer på samme måte som når det gjelder diagnostikk er ikke hensiktsmessig.

 Forskning er som regel et "team-arbeid" hvor flere aktører deltar. Noen av disse er lønnet av sykehuset, andre av universitetet og atter andre deltar med basis i eksterne bevilgninger. Ikke sjeldent er et prosjekt et samarbeid mellom flere institusjoner nasjonalt eller internasjonalt. Det sier seg selv at det å anslå andelen av en publikasjon til enkeltpersoner eller avdelinger kan i det minste være svært utfordrene.

 Forskning kan først og fremst måles på antall og kvalitet av publikasjoner, doktorgrader etc. God eller dårlig forskning kan ofte først evalueres i lang tid etter den praktiske forskningsdelen er utført. Mange forskningsresultater blir heller aldri publiserte. Et forsøk på å lage en normering på samme måte som for diagnostikk kan få utilsiktet effekt og ikke nødvendigvis fremme god forskning. Et annet aspekt som gjør beregning av forskningsinnsats mer kompleks enn diagnostisk virksomhet er at en god del forskning utføres utenfor kontraktfestet arbeidstid. Forskning lar seg ikke regulere innenfor en gitt tidsramme som annen virksomhet ved en patologiavdeling. Utvalget er kjent med at ved inngåelse av individuelle arbeidskontraketer på patologiavdelinger her i landet har det vært satt krav til et visst antall publikasjoner. Utvalget er av den oppfatning at på det nåværende tidspunkt ikke er gode nok variabler som på en fornuftig måte kan synliggjøre forskningsaktivitet på samme måte som for diagnostiske oppgaver som skal kunne gjelde for alle institusjoner. De internasjonale alternativer for arbeidsbelastningsnormer i patologi som utvalget har sett på har ingen forslag til normering av forskning i sine anbefalinger. Utvalget er kjent med at det har vært arbeidet med vekting av forskningsinnsats basert på "impact-factor" til tidsskriftene, forfatterrekkefølge og institusjonstilknytning. Likeledes finnes det en publikasjonsdatabase på universitetene som kalles FRIDA hvor det er mulig å søke på publikasjoner fra de ulike universitetsinstitusjoner. Patologforeningen har selvsagt mulighet å søke i denne databasen og kan i sin årsrapport offentliggjøre de enkelte institusjoners årlige forskningsproduksjon. Alternativt kan den enkelte institusjon selv rapportere til DNP om sitt publikasjonsvolum, doktorgrader etc

 Utvalget vil likevel anbefale rammer for forskningsaktivitet som avdelingene kan forholde seg til. I planlegging av forskning som en del av avdelingens virksomhet vil utvalget foreslå at tilgjengelige ressurser (personale og driftsmidler) til forskning er på minst 20% av totalbudsjettet på en universitetsavdeling og ikke mindre enn 10% på alle andre patologiavdelinger. Tallene baserer seg på de tidligere statlige funksjonstilskuddene som de fylkeskommunale universitetssykehusene fikk til forskning og undervisning som var i størrelsesorden 15-20%. 

 Det er viktig at avdelingsledelsen planlegger forskning som en likestillet aktivitet med andre oppgaver på avdelingen og at avdelingsledelsen særlig bidrar med nødvendig utstyr og teknisk assistanse for patologer og leger under utdanning i patologi med en hensiktsmessig organisering. Avdelingsleder har ansvar for at det foreligger en forskningsstrategi for avdelingen som synliggjør prioriterte forskningsoppgaver. Avsetting av tid til forskningsoppgaver for avdelingens leger må samsvare med avsetting av ressurser på budsjettet til forskningsformål. Deltagelse i forskning og dets omfang vil for den enkelte lege være avhenge av interesse og kvalifikasjoner på samme måte som deltagelse i annen aktivitet ved en patologiavdeling og er et avdelingslederansvar.

 8. Metodeutvikling

 Metodeutvikling har elementer av forskning, men vil på en patologiavdeling som hovedregel tjene diagnostiske oppgaver. Anskaffelse av nytt diagnostisk utstyr vil ofte kreve tilpasninger som må testes ut før det kan settes inn i regulær drift. Også nye metoder med etablert utstyr vil kreve tid til prøving og feiling før ordinær drift kan settes i verk. Det er ingen tvil om at metodeutvikling er ofte ressurskrevende, men er som forskning vanskelig å normere. Når er en aktivitet metodeutvikling og når er det regulær drift? Skillet kan ofte være vanskelig å sette. Skal normeringen av aktivitet ha tillit i patologimiljøet må normene kunne etterprøves med tallfestede uttrykk. Slik sett blir forskning og metodeutvikling mindre etterprøvbare aktiviteter. Metodeutvikling er ofte særlig knyttet til spesialundersøkelser. De foreslåtte normer for FISH, EM etc har normering som tar noe høyde for å inkludere metodeutvikling i tallfastsettingen av normene.

 9. Klinisk møtevirksomhet

 Skjørten-utvalget sier i sin uttalelse: "Årsverket skal baseres på 40 timers uke og inkludere gjennomsnittlig nødvendig tid til administrasjon, interne og eksterne konferanser etc". Utvalget er av den oppfatning at klinisk møtevirksomhet er integrert i de opprinnelige normene, men at en tilbakeføring av normene til å gjelde 40 timers uke (justert til 37,5 timer i 1994) vil kompensere for det merarbeid som er tilkommet av ulik karakter herunder møtevirksomhet og annet administrativ aktivitet.

10. Forslag til nye arbeidsbelastningsnormer

Utvalget har sett på deler av den merbelastning som er tilkommet gjennom de siste tretti år. Dette har vi prøvd å tallfeste når det gjelder økning av blokker og glass. En variabel som det internasjonalt har vært stor oppmerksomhet omkring er den økning i antall interdepartementale konsultasjoner og second opinion-undersøkelser som er kommet som følge av økte krav til kvalitetssikring. Registrering av denne type aktivitet er mangelfull, men kommer som et tillegg til all annen aktivitetsøkning for hver prøve. Noen avdelinger er påpasselig med å knytte signaturer til alle prøver som er sett på av flere enn en patolog, mens dette er for andre avdelinger mer usystematisk eller ikke registrert i det hele tatt. Prøver som demonstreres for kliniske avdelinger eller prøver som klinikerne anmoder skal vurderes på nytt i lys av nye opplysninger eller uventet sykdomsforløp er et annet moment som kommer som et tillegg i arbeidsbelastning. Dette varierer en god del mellom avdelinger og det umulig å si om denne virksomheten har økt og den er vanskelig å tallfeste.

Obduksjon: Utvalget foreslår å slå sammen barneobduksjoner og voksenobduksjoner i en felles prøvetype for obduksjoner. Barneobduksjoner rommer et stort spenn i problemstillinger. Undersøkelse av et lite (maserert) foster hvor det utelukkende er mulig å foreta en ytre og begrenset inspeksjon er forskjellig fra en obdukjson av et barn med langvarig kronisk sykdom (f.eks leukemi/hjertesykdom) og krever derved forskjellig ressursbruk. Det vil derfor ikke være riktig å opprettholde en 50%høyere normering for alle barneobduksjoner relativt til voksenobduksjoner. Med redusert obduksjonsantall er det rimelig å anta at det er de mer kompliserte og krevende voksendødsfall som kommer til obduksjon. Dette medfører større tidsbruk på obduksjonssalen samtidig som det taes ut flere snitt til mikroskopering hvilket er dokumentert i utvalgets arbeid. "Enkle" dødsfall av typen hjerteinfarkt hos yngre mann ser man i dag sjeldnere enn før. Et rimelig skjønn vil vær normering til 50 enheter (tidligere 40 enheter for voksenobduksjon) for alle obduksjoner. Det er selvsagt at den foreslåtte normering er relatert til en full obduksjon. Partielle obduksjoner er det få av og kan ikke kreves full normering for.

 

Undersøkelse av sentralnervesystemet: Her foreslår utvalget en reduksjon (fra 45 enheter til 30 enheter). Det har tidligere aldri vært begrunnet hvorfor en hjerneundersøkelse skal normeres høyere enn en obduksjon. Riktignok inkluderer en CNS undersøkelse med 45 enheter også uttak av medulla spinalis. Medulla spinalis taes ytterst sjeldent ut for særskilt undersøkelse. De få ganger dette gjøres bør en slik undersøkelse inngå i den ordinære normering. Det er imidlertid en forutsetning at bruk av belastningsnormen for CNS krever undersøkelse av fiksert hjerne med mikroskopisk undersøkelse. Utvalget vil imidlertid ikke gjøre unntak for hjerneblødninger som tidligere var unntatt for bruk av normeringen. Dette var begrunnet med at hjerner med blødninger ble ofte skåret ufiksert og snitt ble som regel ikke tatt ut.

Biopsi/kirurgisk preparat: Utvalget vil her forenkle bruken av normeringen ved å slå sammen prøver av polikliniske og inneliggende pasienter på eget sykehus. Mange patologiavdelinger betjener andre til dels større sykehus med til dels avansert kirurgi med store kirurgiske preparater. Disse vil ved bruk av dagens normering bli normert som en poliklinisk prøve på lik linje med en enkel hudbiopsi. Likeledes ønsker utvalget at man ikke skal operere med normering for ulike biopsityper (muskelbiopsier, nyrebiopsier etc). Det er gode grunner for at noen biopsityper er mer krevende enn andre, men presisjonen i normering blir nødvendigvis ikke større ved å inndele prøver i flere klategorier. Svært mange " alminnelige" prøver krever mer inngående utredning enn det som tidligere var vanlig og også innenfor de mer spesielle prøvetyper er det en del "enkle"prøver som ikke "fortjener" en ekstra normering.

Det som utvalget særlig vil påpeke er at antall pasientundersøkelser (remisser) ikke nødvendigvis avspeiler den reelle belastning i mange tilfeller. Dette har vi vist ved den til dels betydelige økningen i antall blokker og glass per prøve som har funnet sted siden de første normene ble etablert. Dersom normeringene skal avspeile reelle forhold med betydning for arbeidsbelastning er det viktig at normeringen er knyttet til antall glass og ikke utelukkende til antall remisser. Derfor vil utvalget innføre antall glass som en viktig relasjon i normering av biopsier/kirurgiske preparater.

 Vi har anslått at gjennomgang av 7200 glass i løpet av et år vil svare til 2000 remisser (3,6 glass per remisse) som ett patologårsverk. Dette vil igjen svare til 7 enheter per biopsi/kirurgisk preparat. Dette er grunnet i en 25% økning av makroskopisk arbeid og 50% økning i mikroskopisk arbeid (tabell 4). Dertil kommer den økning i arbeidsbelastning som knyttes opp mot mer omfattende dokumentasjon av særlig operasjonspreparater. Innføring av sjekk-lister for prediktive og prognostiske variabler har økt omfanget av den mikroskopiske undersøkelse og de diagnostiske besvarelser. Dobbel-undersøkelse ved første gangs diagnose av kreft og en økende tendens til inter-kollegial assistanse som ledd i kvalitetssikring bidrar også å øke arbeidsbelastningen per prøve.

 Cytologi: Utvalget foreslår å opprettholde arbeidsbelastningsnormene fra revisjonsarbeidet i 1994. Den utvikling som har skjedd innenfor histologisk diagnostikk med økt antall blokker og spesialundersøkelser har ikke skjedd innenfor cytologi. Ved revisjon i 1994 ble det innført  normering for cytologisk prøvetaking utført av patolog på 10 enheter per pasientundersøkelse som er en viktig utvidelse av normeringsgrunnlaget for cytologi. Med den endring i sykehusstrukturen som har funnet sted er det ikke lenger grunnlag for å opprettholde tilleggsnormering for prøver fra eget sykehus. Cervix-cytologi gir 0,6 enheter, annen eksfoliativ cytologi gir 2,5 enheter og punksjonscytologi gir 5 enheter for tolkning og 10 enheter for prøvetaking.

 Frysesnitt/Telepatologi: Arbeidsgruppen er av den oppfatning at arbeidsoppgaver som krever avbrytelse av annet arbeid bør vektes utover selve analysetiden. Det har dessuten vært en trend til økt merarbeid ved frysesnitt som skyldes flere vevsprøver per pasient samt også bruk av spesialundersøkelser ved enkelte avdelinger. Utvalget foreslår å øke normeringen fra 7 til 15 enheter. Telepatologi er i begrenset bruk. Ved noen få avdelinger brukes telepatologi i frysesnittservice. Normeringen settes også her til 15 enheter.

 Elektronmikroskopi: Full elektronmikroskopisk undersøkelse med mikroskopering av "blåsnitt" og ultratynne snitt utført av lege gir 30 enheter per pasientprøve. Mikroskopering og billedtaking utført av bioingeniør gir kun 15 enheter for tolkningsarbeid og besvarelse utført av lege.

 Molekylærgenetisk undersøkelse: Utførelse av molekylærgenetisk undersøkelse blir vanligvis gjort av molekylær genetiker/tekniker som rapporterer svaret til legen. Denne inkorporer svaret i sin pasientrapport til rekvirerende lege. Utvalget foreslår 5 enheter.

 FISH: Mikroskopering, telling av signaler og bergning av ratio og tolkning utført av lege for multiple genanalyser gir 30 enheter. Medvirkning av bioingeniør i utførelse av FISH analyse gir 15 enheter for tolkningsarbeid for lege.

 Flowcytometri: Tolkningsarbeid av flowcytometrisk prøve med flerparameter analyse ved lymfom/leukemiutredning gir 15 enheter. Tolkning av ploidiundersøkelser gir 5 enheter.

 Tabell 4. Forslag til ny normering av undersøkelser i patologi. 2008

Full obduksjon	50 enheter per obduksjon  (280 obduksjoner per år)
Undersøkelse av fiksert hjerne med mikroskopering	30 enheter per hjerne  (467 hjerner per år)
Biopsi/kirurgisk preparat	7 enheter per biopsi/ kirurgisk preparat  (7200 glass/2000 remisser per år)
Cervixcytologisk preparat	0,6 enheter (23 333 cytologiske prøver per år)
Annen eksfoliativ cytologi	2,5 enheter (5 600 cytologiske prøver per år)
Punkjsonscytologi	5 enheter, tolkning (2 800 prøver per år), 10 enheter prøvetaking av patolog (933 prøver med tolkning og prøvetaking)
Frysesnitt/telepatologi	15 enheter per undersøkelse
Elektronmikroskopi	30/15 enheter*
Molekylærgenetisk undersøkelse	5 enheter
FISH	30/15 enheter**
Flowcytometri	15/5 enheter***

* 30 enheter for mikroskopering, billedtaking og tolkning utført av lege, 15 enheter for kun tolkning av ferdige bilder.

* * 30 enheter for full undersøkelse utført av lege. Telling av signaler utført av bioingeniør gir 15 enheter for lege

***15 enheter for lege ved immunfenotyping ved leukemi  / 5 enheter ved ploidi-undersøkelser

 

• Utvalget forutsetter en 40 timers arbeidsuke med 14 000 enheter utført av spesialist i patologi per år.
• Leger under utdanning utfører 50% av en overlege med 40 timer arbeidsuke
• Aktivitet utover 40 timers uke vil forutsette en intern arbeidsavtale for den enkelte lege.

 

 

 

 

11. Konklusjon:

• Utvalget vil særlig påpeke at normene ikke må ansees å være absolutt eksakte, men skal  på en hensiktsmessig måte uttrykke arbeidsbelastning for de fleste typer legeaktiviteter i en patologiavdeling. Normene vil kunne gi et uttrykk for total arbeidsbelastning i en avdeling slik at en sammenligning mellom avdelinger med tilnærmet samme aktivitetsprofil vil være mulig. 
• Normene er ikke utarbeidet for angivelser av arbeidsmengde for den enkelte patolog, men er et redskap for avdelingsledelsen for å overvåke at avdelingen innehar tilstrekkelig spesialistårsverk for å dekke pålagte tjenester og at det ikke er åpenbare utilsiktede skjevheter i den interne fordeling av arbeidsoppgaver. 
• Arbeidsbelastningsnormene anbefales revidert hvert 5. år.