WHO sin 6.utgave i «Digestive System Tumours» kom ut sommeren 2026, etter å ha vært tilgjengelig i Beta-versjon over en periode (1). Det er nylig kommet en oversiktsartikkel over endringene i tidsskriftet Histopathology (2).
Ikke-epiteliale svulster, inkludert hematolymfoide tumores, mesenkymale tumores, nevroendokrine neoplasier og «Andre svulster i fordøyelsessystemet» omtales i egne kapitler. I sistnevnte finnes bla underkapitler om cancer med ukjent origo (CUP-Cancer of unknown primary), levermetastaser og peritoneale metastaser. Arvelige tumorsyndromer finnes i kapittelet «Genetiske tumorsyndromer i fordøyelsessystemet».
Vi presenterer her et utvalg av nye entiteter og endringer:
Øsofagus:
I kapitlet om svulster i spiserøret er epidermoid metaplasi i øsofagus en ny entitet. Entiteten er sjelden, men data tyder på at denne tilstanden er en forløper til plateepitelkarsinom og en markør for samtidig neoplasi.
Nytten av p53-immunhistokjemi ved spørsmål om Barretts dysplasi poengteres. Ved biopsier fra øsofagus med spørsmål om Barretts øsofagus angis intestinal metaplasi til stede eller ikke til stede (intestinal metaplasi kreves for Barretts øsofagus og endoskopisk korrelasjon er nødvendig). Videre angis: negativ for dysplasi, usikker for dysplasi, lavgradig dysplasi eller høygradig dysplasi i sylinderepitelet.
Ventrikkel:
Inflammasjon og atrofi i ventrikkelslimhinnen, definert som tap av native kjertler, sammen med intestinal metaplasi gir økt risiko for dysplasi og malignitet («Correa kaskaden»). Det anbefales å angi disse risikofaktorene i ventrikkelbiopsier og det er mulig å benytte systemer for gradering av atrofi (OLGA) og intestinal metaplasi (OLGIM). WHO angir at OLGIM har bedre reproduserbarhet dersom man vil bruke ett av disse systemene.
Opphøyde gastriske dysplastiske lesjoner har tradisjonelt blitt klassifisert som adenomer, men de oppfattes nå å være analoge til IBD-assosiert kolorektal dysplasi, altså oppstått i inflammert slimhinne. Som ved IBD-dysplasi er det viktig å være klar over non-adenomatøs dysplasi (som foveolær, sagtakket og krypt type), selv om adenomatøs dysplasi er vanligst. I biopsimateriale kan en besvare disse som lavgradig eller høygradig dysplasi med fenotype i tillegg.
Kolon og rektum:
I kapitlet om svulster i kolon og rektum er det flere nye entiteter, herunder intramukosalt karsinom. Dette er adenokarsinom som infiltrerer i lamina propria, men uten gjennombrudd av muscularis mucosae. Diagnosen skal ikke benyttes på biopsimaterale, kun i polyppektomier/resektat, og er typisk kjennetegnet ved lavt differensierte cellegrupper, signetringceller eller tumorbudding. Det anføres at dette ses meget sjelden i en screeningpopulasjon (<0,1%). Viktigst med denne diagnosen er å identifisere pasienter med økt risiko for kolorektalt karsinom og arvelige tilstander (spesielt Lynch syndrom). Vi anbefaler å utføre MMR-IHC/MSI-test som for kolorektale adenokarsinom for øvrig. Man angir disse som pT(is) og vi foreslår å benytte NORPAT M81402.
Under kapitlet kolorektalt karsinom har subtypene lavgradig tubuloglandulært karsinom og lymfoglandulær kompleks-lignende adenokarsinom kommet til. Begge anføres som sjeldne og med god prognose. Førstnevnte ses som et lavgradig adenokarsinom assosiert med IBD. Sistnevnte er et adenokarsinom i assosiasjon med lymfoid vev (GALT). Førstnevnte kan kodes med NORPAT M82113. Sistnevnte har per i dag ingen eksisterende M-kode (M81403 benyttes).
Gradering av adenokarsinom i lav-og høygradig er basert på kjerteldannelse og baserer seg på området i tumor med lavest differensiering. Tumor angis som høygradig ved fravær av kjertler i et område på 0,196 mm2 (tilsvarende 1 HPF). Kribriform vekst anses som kjerteldifferensiering og er ikke høygradig vekstmønster. Tumorfronten skal unngås ved vurdering, her vurderes tumorbudding. For øvrig er det flere subtyper med direkte plassering som høy-eller lavgradige.
Tumoravsetninger/isolerte tumorknuter (Tumor deposits (TDs)) blir omtalt med utvidet definisjon og er også tilsvarende definert i TNM 9.utgave (3). Isolerte tumorknuter representerer tumornoduli av enhver form, kontur eller størrelse i perirektalt eller perikolisk fettvev, adskilt fra tumorens invasive front og lokalisert innenfor lymfedrenasjeområdet til det primære karsinomet. De kan ha opphav fra ulike strukturer, inkludert lymfeknuter, kar og nerver. Derfor kan tumoravsetninger inneholde områder med ekstramural veneinvasjon (EMVI) og perinevral invasjon (PNI). Det som skiller en tumoravsetning fra EMVI og PNI, er tilstedeværelsen av tumorekstensjon fra karet eller nerven og ut i det omkringliggende fett- eller bindevev. Når tumorekstensjon ut fra EMVI og/eller PNI foreligger, skal både tumoravsetninger/isolerte tumorknuter og EMVI/PNI angis separat i patologirapporten. Dersom tumor involverer en identifiserbar lymfeknute, klassifiseres dette som lymfeknutemetastase og ikke som tumoravsetninger, selv om tumor strekker seg ut i det perinodale fettvevet. Som tidligere angis tumoravsetninger som pN1c dersom det ikke foreligger lymfeknutemetastaser.
Hver av de tre kategoriene av sagtakkede polypper omtales nå i egne kapitler, med mer utfyllende tekst og bedre illustrasjoner. Det poengteres at konvensjonelt adenom med tydelig komponent av tradisjonelt sagtakket adenom (TSA) skal rapporteres som TSA med lavgradig eller høygradig dysplasi.
Sagtakket polyposesyndrom anerkjennes nå som et sporadisk, snarere enn arvelig, syndrom da det ikke er avdekket noen assosiert kimbane-mutasjon.
Appendix:
Mucinøst adenom gjeninnføres som benign diagnose. Mucinøst adenom i appendix har forandringer i slimhinnen som ligner på LAMN (dvs. filiform, villøs, undulerende eller flat slimhinne med lavgradig dysplasi), men muscularis mucosae er intakt og det er ingen slimdisseksjon i appendixveggen. Dersom muscularis mucosae er inkomplett eller det foreligger slimdisseksjon eller utbredt fibrose i appendixveggen, klassifiseres lesjonen fortsatt som LAMN. I begge tilfeller anbefales det at hele appendix støpes inn.
For øvrige entiteter i appendiks er det ingen vesentlige endringer i forhold til forrige utgave av WHO.
Analkanalen:
I kapitlet om svulster i analkanalen er terminologien tilpasset LAST-prosjektet (Lower Anogenital Squamous Terminology), som gjenspeiler dagens forståelse av humant papillomavirus (HPV)-biologi og fremmer tydelig kommunikasjon mellom fagområder. Vi anbefaler at en angir dysplasien i plateepitel i 2 grader: lavgradig (LSIL) og høygradig (HSIL) og utdyper i parentes ved behov. Eks:
Biopsier fra anus med lavgradig dysplasi i plateepitelet, LSIL
Biopsier fra anus med høygradig dysplasi i plateepitelet, HSIL
Det erkjennes, som i vulva, at HPV-uavhengig dysplasi i plateepitelet foreligger også i analkanalen og perianalt (p53-muterte og p53-villtype).
Lever:
Intrahepatisk kolangiokarsinom er nå inndelt i to entiteter, small duct-type og large duct-type, på grunn av forskjellige etiologi, morfologi, molekylærprofiler og klinikk.
Det presenteres en ny subgruppe innenfor levercelleadnomer: sonic hedgehog hepatocellular adenoma. I tillegg til histologiske særtrekk kan disse ha overekspresjon av prostaglandin D2 syntase (PTGDS) og argininosuccinat syntase 1 (ASS1) men med henholdsvis begrenset sensitivitet og spesifisitet. Subtypen anføres som viktig å erkjenne pga høy blødningsrisiko (men har lav malignitetsrisiko).
Ekstrahepatiske galleganger:
Ikke-invasive massedannende epiteliale tumorer er omdefinert med entitetene intraductal papillary neoplasm of the bile ducts (IPNB), intraductal tubulopapillary neoplasms (ITPN) og intraductal oncocytic papillary neoplasm (IOPN). Alle disse forekommer også i intrahepatiske galleganger.
Galleblære:
Mass-forming intrcholecystic neoplasm (ICN) er innført som entitet med subtypene intracholecystic papillary neoplasm (ICPN) og intracholecystic tubular neoplasm (ICTN). Eniteten pyloric gland adenoma er fjernet og erstattes av ICPN med gastrisk differensiering ved tydelig knute >10 mm og /eller høygradig dysplasi eller polypoid pylorusmetaplasi ved knuter <10 mm uten høygradig dysplasi. Færre subtyper av adenokarsinomer definert sammenlignet med 5.utgave.
Nevroendokrine neoplasier:
Nevroendokrine neoplasier er samlet i et eget kapittel, med mål om større harmonisering av klassifikasjonen på tvers av GI-traktus og øvrige organsystemer.
Det grunnleggende skillet mellom høyt differensiert nevroendokrin tumor (NET) og lite differensiert nevroendokrint karsinom (NEC), samt graderingen av NET i G1–G3, videreføres i hovedsak. Det presiseres at nevroendokrin differensiering som hovedregel skal bekreftes ved uttrykk av minst to nevroendokrine markører, fortrinnsvis chromogranin A, synaptophysin og/eller INSM1. CD56 alene anses ikke som tilstrekkelig spesifikk.
Ved diskrepans mellom mitosetall og Ki-67-indeks skal høyeste grad legges til grunn. Digital bestemmelse av Ki-67 kan benyttes dersom metoden er validert mot manuell telling. Svak positiv kjernefarging av Ki-67 anses positiv. Ki-67 skal oppgis som faktisk tall og ikke som et intervall i besvarelsen.
Skillet mellom NET G3 og NEC understrekes fortsatt å være morfologisk og basert på en samlet vurdering, ikke på Ki-67, nekrose eller én enkelt immunhistokjemisk/molekylær parameter. Det bemerkes at NET, særlig etter behandling, kan utvikle NEC-lignende morfologiske trekk og i sjeldne tilfeller også erverve TP53- og RB1-forandringer.
En ny anbefaling er å registrere tilstedeværelse eller fravær av ekte tumornekrose sammen med grad ved alle GI NET, selv om nekrose foreløpig ikke inngår i selve graderingen.
For ventrikkel introduseres, i tillegg til type 1-3, type 4 og type 5 enterochromaffin-lignende celle (ECL)-celle-NET. Type 4 er assosiert med inaktiverende ATP4A-mutasjon, aklorhydri/hypoklorhydri og uttalt hypergastrinemi, mens type 5 er assosiert med langvarig protonpumpehemmerbehandling og moderat hypergastrinemi.
Amfikrin-lignende karsinom (ALC) introduseres som en kategori av karsinomer med kombinert nevroendokrin og ikke-nevroendokrin differensiering, men med et vekstmønster som skiller dem fra MiNEN. Ved MiNEN foreligger morfologisk distinkte områder eller noduli med henholdsvis nevroendokrin og ikke-nevroendokrin differensiering. Ved ALC er de to differensieringslinjene derimot intimt blandet gjennom tumorvevet, eventuelt med både nevroendokrin og eksokrin differensiering i samme tumorceller.
ALC er ikke ment som en egen diagnose, men som en tumorfamilie; diagnosen bør derfor angi karsinomtypen, eksempelvis amfikrin-lignende adenokarsinom eller amfikrin-lignende plateepitelkarsinom. WHO angir som praktisk kriterium morfologiske tegn til nevroendokrin differensiering i ≥ 30 % av tumorcellene, bekreftet ved uttrykk av minst to nevroendokrine markører. Begercelleadenokarsinom i appendiks trekkes frem som det best etablerte eksemplet på ALC. Fordi ALC klassifiseres som karsinom og ikke NET, skal tumor stadieinndeles etter TNM-systemet for den aktuelle ikke-nevroendokrine karsinomtypen.
Andre presiseringer og endringer:
Udifferensiert karsinom omtales i ulike kapitler. Dette er karsinomer som ut fra morfologi og immunhistokjemisk undersøkelse viser ikke plate-adeno eller nevroendokrin differensiering. Det anerkjennes, for eksempel i øsofagus, at en egen undergruppe er karakterisert ved defekter i SWI/SNF-komplekset, en familie av kromatin-remodelleringsenzymer. (herunder ARID1A, SMARCA2 (BRM), SMARCA4 (BRG1), and SMARCB1 (INI1))
I kapitlet «other tumours of the digestive system» finnes kapitler om metastaser til lever, peritoneum og karsinom med ukjent origo («CUP»). I sistnevnte kategori finnes såkalte gunstige og ugunstige subtyper der kolon-lignende CUP (CK7-, CK20+, CDX2+) angis som en gunstig subtype. Det nevnes også at hvis en ved molekylærpatologisk undersøkelse finner FGFR2 rearrangeringer og IDH mutasjoner bør intrahepatisk kolangiokarsinom, «small-duct type», overveies (i en klinisk/radiologisk korrelasjon).
Kilder
1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours [Internet]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2026 [cited 2026.09.07]. (WHO classification of tumours series, 6th ed.; vol. 1). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/72.
2. Changes in the 6th edition of the World Health Organization classification of tumours of the digestive system. Arends MJ et al. Histopathology 2026, 88, 1295–1314.
3. Brierley JD, Giuliani M, O’Sullivan B, Rous B, Van Eycken L (eds.). TNM Classification of Malignant Tumours (9th edition). Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2025.