Innholdet i den barne- og ungdomspsykiatriske vurdering

Målet med den barnepsykiatriske undersøkelsen er å skaffe seg et bilde av barn og familie som kan danne grunnlag
for å

1. vurdere behov for, ev. planlegge videre utredning / supplerende undersøkelser (se for eksempel Kapittel 2 og 4 om bruk av spørreskjemaer og intervjuer og Kapittel 4 om somatisk vurdering / nevrologisk undersøkelse)
2. stille diagnose/differensialdiagnose2, se også Kapittel 1 Diagnostikk i barne- og ungdomspsykiatri
3. planlegge behandling / foreslå tiltak. Kartlegg både ressursene og problemene til pasienten og familien. Beskrivel- sen av problemene gir grunnlag for diagnose

Kartlegging av ressursene gir et viktig bidrag til planlegging av tiltakene (og til et engasjert samarbeid med pasienten og foreldrene).

`A surprising number of improvements in communication can be made when the doctor reminds himself that all the
time that he is appraising the child and parents, so they in turn are appraising him.` Apley

Den barnepsykiatriske journal består av

1. anamnese
2. status presens: psykiatrisk og somatisk inkl. nevrologisk status
3. konklusjon som oppsummerer diagnosene, forslag til videre utredning og behandlingsplan

Denne journalmalen er basert på det som er godkjent praksis i forskjellige land og beskrevet i lærebøkene1,6,8.

En tilstreber å integrere bio-, psyko- og sosiokulturelle forståelsesmodeller gjennom tilnærminger som er både indi- vidrettet og systemrettet. Vi forsøker her å synliggjøre mål for undersøkelsenes forskjellige deler og aktuelle tema under hvert område. I hvilken rekkefølge en går fram for å sikre en helhetlig undersøkelse vil variere. I vanlig barne- psykiatrisk teamarbeid bidrar hver faggruppe med forskjellige delutredninger for å skaffe det totale bildet. Hvordan en velger å fordele oppgavene, og hva en vil fokusere i utredningen, varierer fra sak til sak.

Journalen er det juridiske dokument som viser hvordan utredning og behandling er igangsatt, begrunnet og gjennom- ført. Pasientrettighetsloven og journalforskriftene i Helsepersonelloven og må følges3,4.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010