Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Den barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering

Lekeobservasjon

Bernt H. Sleire og Rune Johansen
21. mars 2019

Innledning

Barn utvikler og utfolder seg gjennom lek og samhandling. Dette gir mulighet for bearbeiding og samspillserfaringer, og de blir kjent med følelser, tanker og oppfatninger i seg selv og andre. Evnen til å forstå hva andre tenker og føler, utvikles og gir sosiale ferdigheter og empati. En forutsetning for dette er at det foregår under stabile og trygge om- sorgs- og utviklingsbetingelser1.

Modning innebærer evne til å skjelne mellom den indre og ytre verden, skille mellom fantasi og virkelighet og skille mellom seg selv og andre, også kalt evnen til å mentalisere.

Følelsesmessige belastninger, konstitusjonelle og miljømessige faktorer kan gi begrensninger i det enkelte barns modning og vekst. Skjevutvikling eller utviklingsstans kan oppstå; i verste fall skjer det en tilbaketrekning, og barnets lek uteblir2. Dette kan føre til at barnets kontakt- og tilknytningsevne blir forstyrret og mentaliseringsevnen utvikles ikke i det psykiske selv3.

Gjennom en lekeobservasjon kan vi få en forståelse for de problemer barnet sliter med, barnets utviklingsnivå og de tilpasninger barnet har gjort for å mestre sine problemer. Lekeobservasjonen vil sammen med anamnese, familieinter- vju, somatisk utredning og annen informasjon (ev. psykologiske tester / nevropsykologisk utredning) gi et grunnlag for både diagnose og behandlingsopplegg.

Hva kan metoden vise oss?

Lekeobservasjon som metode bygger på psykodynamisk teori og tradisjon. Rammene for metoden er standardisert; vurdering og fortolkning avhenger av observatørens oppmerksomhet, holdning og væremåte når han/hun er sammen med barnet4. Psykoterapeutisk skolering og erfaring og personlig bakgrunn er observatørens referanser. Ulik person- lighet og teoretisk bakgrunn vil gjenspeile seg i hva man velger å fokusere på når man er sammen med barnet.

Metoden gir observatøren informasjon om barnets individuelle ytre karakteristika ved utseende og væremåte. Gjen- nom utfoldelse og innhold i leken får vi informasjon om barnets psykiske virkelighet hvor barnet kan antyde, ev. verba- lisere indre traumer og konflikter med tilhørende følelser og fantasier5,6. Den kan også gi oss informasjon om barnets ressurser.

Metoden kan gi informasjon om den tidlige kommunikasjonen hvor barnets følelsesliv bearbeides i samspillet med mor7. Samhandlingen mellom barnet og observatøren, de oppfatninger, fantasier og følelser som aktiveres både i barnet og i observatøren, danner grunnlaget for vurderingen av barnets indre verden. Observatørens egne reaksjoner, hans/hen- nes tanker og følelser om det som skjer, er med på å gi forståelse og mening; i leken, i barnet og mellom dem.

Observatøren er til en viss grad en deltagende observatør, som i terapi, men hovedvekten ligger i det at barnet får uttrykt seg. Observatøren er tilgjengelig og åpen for temaet som barnet antyder, men begrenser sin aktivitet og kom- mentarer. Lekeobservasjonen kan åpne opp for videre behandling, familiesamtaler eller individualterapi. I løpet av ob- servasjonen ser man også etter reaksjoner på intervensjoner for å vurdere muligheter for å følge opp i en psykoterapi.

Forarbeid

Barnet får 3 timeavtaler med få dagers mellomrom, helst ikke mer enn en uke. Forarbeidet og lekeobservasjonstimene danner grunnlaget for vurderingen. Denne bruker vi så til å gi en tilbakemelding til barnet og foreldrene og for å skrive en rapport som kan antyde diagnose og gi forslag til tiltak.

Innledningen til lekeobservasjonen forutgås av foreldresamtaler. I utredningsfasen tar vi oss tid til å avklare foreldre- nes ønsker8. Det er viktig at foreldrene ikke føler seg overrumplet, at deres autonomi og autoritet blir respektert og støttet. Ofte er det nødvendig å sette av flere timer med foreldrene for å kartlegge og sortere ut problemene. Dette innebærer bl.a. å skille de voksnes problemer fra barnets og å se hvordan de påvirker hverandre. Foreldrene behøver tid til å føle seg trygge nok på terapeuten(e); for å kunne snakke om problemene de opplever hos barnet sitt, barnets utvikling, barnets forhold til lek og andre barn. Man legger vekt på barnets forhold til søsken, til foreldre (og andre betydningsfulle personer, besteforeldre/lærer) og til seg selv9.

Hvis man opplever at konfliktnivået blir for stort mellom foreldrene, og at de innledende møter er i ferd med å låse seg,
kan det være en fordel å være to medarbeidere.

Lekeobservatøren møter først barnets foreldre, hvor han/hun gjør rede for lekeobservasjonen, hva den går ut på og dens hensikt. Med utgangspunkt i de problemstillinger møtene med foreldrene har brakt fram så langt, vil lekeobserva- tøren gjøre seg bedre kjent med barnets andel og forsøke å forstå hva barnet strever med for egen del.

Hvis man finner indikasjon for en lekeobservasjon, settes timeavtalene opp, både for lekeobservasjonen og tilba- keleveringssamtalen. Hvis barnet ved første møte er engstelig for å være alene med lekeobservatøren, kan en av foreldrene følge barnet inn i lekeobservasjonsrommet og bli der til barnet føler seg trygg nok til å være alene med ob- servatøren. Utrygge foreldre kan også lettere overlate barnet til en fremmed lekeobservasjonssituasjon ved å bli kjent med lekerommet. Især med små barn kan dette lette motivasjonsarbeidet med engstelige foreldre både for lekeobser- vasjon og for en ev. terapi siden.

Indikasjoner – kontraindikasjoner

Lekeobservasjon er indisert når symptomene har vart lenge, og hvor psykologisk strukturendring, utviklingsstans eller skjevutvikling synes å ha funnet sted10,11.

Et nødvendig og motiverende foreldrearbeid må først finne sted for å klargjøre indikasjonene for en lekeobservasjon. Der barnet er i en annen omsorg, vil disse omsorgspersonene tre inn i foreldrenes sted. Det er viktig å være oppmerk- som på når foreldrene og barnet er rede til å gjøre avtaler om lekeobservasjonen8. En innledende foreldresamtale kan være det foreldrene trenger for å klare seg videre på egen hånd. Kortvarige situasjonsbetingede problemer (søsken- fødsel, flytting/bytte av skole, ulykker) kan føre til forbigående symptomer hvor foreldrerådgivning kan være tilstrekke- lig.

Man må skjelne mellom utenforstående som er motivert på barnets vegne, og foreldre/barnets motivasjon. Det er foreldrene, eller de som trer inn i foreldrenes sted, som er våre oppdragsgivere.

Man kan oppleve at utrygge foreldre ønsker mer kontroll over utredningen. De blir mer opptatt av å trygge seg selv enn av å se og forstå barnets problem. De vil for eksempel ha innsyn i hva som foregår i timene, ev. være til stede og se på. Det er da behov for et lengre innledende foreldrearbeid.

Foreldrenes egne problemer kan noen ganger plasseres på barnet og komme fram som et ønske om at det er bar- net som må ”få behandling”, og at noe må gjøres med barnet straks. Motstanden hos foreldrene til å se på sine egne problemer, mot å se på underliggende motiver, kan være stor. Dette er en relativ kontraindikasjon som forutsetter mer omfattende foreldrearbeid før en kan vurdere at det foreligger en indikasjon for lekeobservasjonen. Hvis det vurderes en terapi i fortsettelsen, må foreldrene være informert om hva en terapi innebærer på forhånd. De må vite hva det innebærer av timeavtaler og oppfølging; at en oppfølging er gjennomførbar. Hvis de ikke er med på dette, må indika-sjonen for lekeobservasjonen grundig vurderes. Noen barn har med seg en historie med mange relasjonsbrudd, og man skal ha tenkt nøye gjennom hva man kan tilby av behandling etter en lekeobservasjon.

Lekeobservasjonen må ikke bli et nytt forhåpningsfullt møte som fører til et smertefullt brudd. Hvis man ikke har noe å tilby etterpå, må man vurdere sterkt om det ikke er kontraindisert å gjennomføre en lekeobservasjon4.

I enkelte situasjoner blir lekeobservasjonen ofte starten på et terapiforløp; underveis i lekeobservasjonen kan barnet formidle, direkte eller indirekte, et sterkt behov og/eller ønske om en fortsettelse. Faren for et indre sammenbrudd er overhengende og kan gi varige strukturelle endringer og skjevutvikling. Det foreligger en prekær indikasjon for psyko- terapi12.

Lekeobservasjonsrommet – lekematerialet

Lekeobservasjonsrommet må ha plass nok for makrolek, rollelek og i noen grad for fysisk utfoldelse.

Et arbeidsbord, stol(er) i riktig størrelse, en benk eller sofa, flere puter og pledd bør være en del av inventaret. Videre kan rommet ha en vask/utslagsvask (hvor vannet kan stenges) og ev. en sandkasse (med lokk). Lekematerialet er et projektivt materiale (f.eks. ”hele verden”-materiale) som enten er lagt ut og sortert i hyller i et ”hele-verden”-skap med låsbar dør eller lagt ut i en terapikasse eller skuff som barnet disponerer under lekeobservasjonen, og som blir tatt vare på og beskyttet (låsbart) i forhold til andre barn. Mange vil velge å ha med et dukkehus og/eller en kjøkkenkrok. Rommet bør ikke domineres av ting; lekeobservatøren skal ikke fremstilles som en snill giver.

Velger man å gi barnet en skuff eller kasse, kan ”hele-verden”-skapet stenges. Noen få utvalgte dyrefamilier beståen- de av ville og tamme dyr samt noen små og litt større biler, fly, båter og klosser kan da erstatte dette. I tillegg bør man ha med skrivesaker, tegne- og malesaker, formingsmateriale (plastelina i forskjellige farger), lim/tape, saks, hyssing, og mennesker i forskjellige generasjoner og kjønn, enten som dukker eller hånddukker.

Valg og tilrettelegging av lekemateriale gjøres på forhånd, tilpasset det enkelte barnet, avhengig av alder/utviklingsni- vå, og forventet impulsiv atferd. Et barn behøver ikke være særlig kaotisk før det reagerer med utagering og grenseut- prøving hvis lekerommet er pålesset med leker og utstyr som står framme. Man bør ha en mulighet for å rydde unna det meste av utstyret for å skjerme barnet mot overstimulering13.

Lekeobservasjonsrommet skal være ryddet. Tegninger og formingsmateriale fra andre barn skal ikke ligge framme. Rommets innhold og utseende skal være nøytralt før hver time. At andre barn også kommer hit, må ikke bli en kon- kret realitet. Det ville være å fremprovosere unødig sjalusi og rivaliseringsreaksjoner. Det viktige er at lekerommet og lekematerialet gir rom for uttrykk og kommunikasjon14.

Lekeobservatørens holdning – muligheter og begrensninger

Vår faglige fungering, vår evne til å analysere og forstå det som skjer, og vår samhandling med foreldrene og/eller barnet vil være avhengig av hvor mye vi selv tåler av angst, smertefulle følelser og forvirring som blir mobilisert i den- ne situasjonen. Veiledning og egenterapi hjelper oss til å bruke egne følelser, fantasi og tenkning til å forstå og hjelpe barnet15.

Lekeobservasjonen er ikke terapi, den er en tidsavgrenset kontakt hvor man blir bedre kjent med hva symptomene representerer hos dette barnet, i mellommenneskelige relasjoner og på det indre plan, og en erfaring i hvordan det er å være sammen med dette barnet.

Observatørens hovedretningslinje ved tilretteleggelsen er at barnet får utfoldet og meddelt seg i meningsfylt kommuni-kasjon med observatøren så langt det er mulig12. Vår holdning skal være åpen og vennlig, ikke påtrengende, men etter hvert spørrende eller undrende i 2. time og mer samtale/samlek i 3. time (siste). Vår instruksjon til barnet før leken åpner opp for friere lekeutfoldelse enn når barnet f.eks. er hjemme, og man bør gjøre barnet (og foreldrene) oppmerk- somme på dette. Vi er opptatt av å bli kjent med barnets følelser og hvordan det opptrer i en relasjon. Barnet får vite
at det kan bruke de lekene det har lyst til (av det vi har lagt til rette for barnet på forhånd), og leke det det vil. Vi sier fra når det gjør noe som ikke er lov (f.eks. ødelegge inventar, farefull opptreden, skade seg selv eller observatøren). Vi kommer ikke til å si så mye, men følge med for å forstå.

Hva man sier til barnet i begynnelsen bør være kort og lettfattelig, som for eksempel:

  • Hva du som observatør vet om den situasjon og atferdsvansker barnet strever med.
  • At du og barnet skal møtes for å bli bedre kjent med de følelser barnet strever med (i den forbindelse); f.eks. angst eller sinne.
  • At du er sammen med barnet på denne måten for å kunne forstå.
  • At du og barnet skal møtes de avtalte timene, samt at du skal ha et møte sammen med foreldrene etterpå for å snakke sammen.

De tre avtalte timene vil formodentlig være tilstrekkelig til at man kan si noe tydeligere om hva som er det enkelte barns vansker på det indre og mellommenneskelige plan, om nødvendig kan man forlenge observasjonen med en time.

Tilbakelevering

Det hører med til lekeobservasjonen at foreldrene – og barnet – får noe igjen fra våre observasjoner. Vi anbefaler å gjøre en oppsummering sammen med barnet mot slutten av siste lekeobservasjonstime. Hva vi gir tilbake til forel- drene, vil avhenge av hva foreldrene er rede til å ta imot, forstå og nyttiggjøre seg. I tilbakeleveringssamtalene bør vi tilstrebe å få til en dialog med foreldrene. I beste fall kan vi få til et samarbeid hvor vi sammen kan se på både posi- tive sider og problemer hos barnet. Det kan være viktig å etablere en god allianse ved å begynne med å legge vekt på barnets ressurser og positive sider. Vi må bestrebe oss på å se og forstå at barnets vansker og problemer kan ha sammenheng med aktuelle og tidligere opplevelser og erfaringer.

I denne sammenheng er det foreldrene og barnet som er våre oppdragsgivere, og som kan gi oss sin beskrivelse av problemene. Det er viktig at foreldrene får bestemme om de vil ta imot det vi gir tilbake, og om de vil delta i det be- handlingstilbudet som vi foreslår.

Lekeobservasjonens rapport

Lekeobservasjonen er først og fremst en klinisk undersøkelsesmetode, og det er flere spørsmål som en ønsker at le- keobservasjonen skal kunne gi svar på, og som skal nedfelles i en rapport. Rapporten skal også munne ut i et forslag til videre tiltak. Vi er ikke bare interessert i å beskrive en svikt i barnets utvikling og mellommenneskelige fungering, men også få tak på ressurser. Lekeobservasjonen gir grunnlagsmateriale for vurdering av diagnose, prognose og egnethet for psykoterapi, samt for det videre arbeidet med barnet og familien.

Som klinisk iakttaker har man også gode muligheter for å vurdere ev. tegn på nevropsykologiske forstyrrelser. Forstyr- relser i kontaktevne (evne til å være i en relasjon), kommunikasjon (verbalt/non-verbalt) og evne til symbolsk lek er viktige parametre. Disse kan gi indikasjoner til mer spesifikke undersøkelser og tester (projektive og kognitive tester). Vi vurderer også barnets syn og hørsel, grov- og finmotorikk og kroppsbeherskelse som en viktig tilleggsinformasjon i det diagnostiske arbeidet. Lekeobservasjonen kan ikke erstatte andre undersøkelser som f.eks. den somatiske under- søkelsen, nevropsykologiske undersøkelser eller en pediatrisk/nevrologisk undersøkelse.

Disposisjon for rapport

Vi gir et forslag til en mal for en fullstendig rapport. En videre utskrift av rapporten må tilpasses formål og adressat.

Rapporten redegjør kort for henvisning og bestilling (oppdragsgiver, oppdragets problemstillinger og hensikten med undersøkelsen samt hvilke medarbeidere som er med i saken).

Videre beskrives hva rapporten bygger på, og hvorledes informasjonen er fremkommet. Forhåndskontakt med skole/ foreldre/familie beskrives. Antall timer med barnet alene og tidspunkt for undersøkelsen angis. Relevante anamnestis- ke opplysninger fra nåværende og tidligere livsomstendigheter og barnets utviklingshistorie oppsummeres kortfattet.

Fra lekeobservasjonen:

  1. Beskrivelse av pasienten: Utseende, blikk, væremåte, bevegelse/motorikk, holdning/tonus, pust og kroppsspråk.
  2. Beskrivelse fra timene: Timenes innhold beskrives kortfattet med vekt på sentrale tema. Man legger vekt på time- nes oppstart, gjennomføring og timenes avslutning.
  3. Beskrivelse av forskjellige parametre:
    • Kontaktevne og kontaktfunksjon vis-a-vis observatøren.
    • Lekeevne, lekens form og bruk av lekemateriale. Stillstand eller evne til symbolisering.
    • Indre konflikter uttrykt i lek.
    • Språk; evne til å både uttrykke seg og forstå. Vurdering av intelligens.
    • Affekter (aggresjon, angst, glede, ømhet, skam, hemmethet, skyld, lyst, sorg, etc.).
    • Impulskontroll og bruk av avverger/forsvar: Modenhet av avverge/forsvarsstrategier (jegstyrke). Utviklingsfa- se/utviklingsnivå ut fra valgt teoretisk psykodynamisk modell (egopsykologisk,selv-psykologisk, relasjonell, utviklingsteoretisk og/eller objektrelasjonsteoretisk modell).
    • Selvbilde, selvoppfatning. Identitet og kjønnsidentitet.
    • Mentaliseringsevne.
    • Tilkytningsmønster.
    • Ressurser.
      I det ovennevnte ligger en dokumentasjon på hva vi bygger våre konklusjoner på. En kan ofte ikke uttale seg om alt dette, men listen kan gi observatøren momenter som en ev. kan besvare. De forskjellige parametre omfatter begreper i den psykodynamisk teorimodell som observatøren forankrer sine observasjoner i.
  4. Konklusjon.
    Konklusjonen bør bestå av et kort sammendrag av hovedpunktene over. Der det framkommer motstridende infor- masjon, bør det påpekes og kommenteres. I konklusjonen bør man tilstrebe en psykodynamisk formulering; en hypotese om forholdet mellom barnets symptomer / funnene fra observasjonen og de psykodynamiske sammen- henger. Dette omfatter utløsende hendelser, formative erfaringer, samspillsmønstre og intrapsykiske konflikter16. Barnets hoved- og bidiagnoser ut fra ICD-10 angis. Til sammen er dette med på å styre en behandlingsplan.
    Det gis en beskrivelse av aktuelle behandlingsforslag forankret i lekeobservasjonen. Til slutt bør man angi barnets prognose med og uten.

Litteratur

  1. Alvarez, A. & Phillips, A. (1998). The Importance of Play: A Child Psychotherapist´s View. Child Psychology &
    Psychiatry Review, 3 (3): 99-103.
  2. Kernberg, P. (1983). Childhood and Adolescent aspects. I: Robson, K.S. (Ed). The Borderline Child: The Appro- aches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. New York: McGraw-Hill Book Company.
  3. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of
    the Self. New York: Other Press.
  4. Auestad, A-M. (1978). Lekeobservasjon som klinisk observasjonsmetode.Tidsskr. Nordisk psykologi, 1: 22-36.
  5. Alvarez, A. (1988). Beyond the Unpleasure Principle: Some Preconditions for Thinking Through Play. J Child
    Psychother., 14(2): 1-13.
  6. Winnicott, D.W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock, 1994.
  7. Bion, W.R.(1962): The Psycho-Analytic Study of Thinking. Int. J. Psychoanal., 43: 306-310.
  8. Senstad, B., Johansen, R. (2007): Foreldrearbeid; Når barnet går i psykoterapi med focus på teamarbeid og sam- arbeid med foreldre. Mellanrummet, 16: 88-101.
  9. Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge.
  10. Auestad, A-M. (1998). Psykodynamisk Psykoterapi. De teoretiske røttene. I: M. Kjær (Red.). Reisefølge I barn- dommens rike. Psykoterapi med barn (s. 23-31). Oslo: Nr.7 i skriftserien fra NWI. Kommuneforlaget.
  11. Johansen, R.& Sleire, B.H. (1998). Psykoterapi av barn i BUP (s. 54-63). I: M. Kjær (Red.). Reisefølge i barndom- mens rike. Psykoterapi med barn. Oslo: Nr.7 i skriftserien fra NWI. Kommuneforlaget.
  12. Leira, T. (1993). Psykoanalytisk barneterapi – noen synspunkter. Tidsskr No Psykol., 30: 20-29.
  13. Sternberg, J. (2006). Not simply ”doing”; Thougts from the literature on technique. I: Lanyado, M. & Horne, A. (Eds). A Question on Technique. London: Routledge.
  14. Joseph, B. (1998). Thinking About a Playroom. Journal of Child Psychotherapy, 24(3): 359-66.
  15. Auestad, A-M. (1992). Om Emosjonell Læring.Tidsskr No psykol; 29: 921-929.
  16. Perry, S., Cooper, A.M. & Michels, R. (1987). The Psychodynamic Formulation: Its Purpose, Structure, and Clinical
    Application. Am J Psychiatry, 144:543-550.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010