Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Den barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering

Vurdering av tilknytning

Simon Wilkinson
21. mars 2019

Tilknytning er ikke noe som en har eller ikke har, som er sterk eller svak. Hva er det da som skal vurderes? Det er nødvendig med en rask redegjørelse av nåværende status på forskjellige tilknytningsteorier for å tydeliggjøre det som skal vurderes i forskjellige aldre, og de forskjellige instrumenter som er tilgjengelige for å gjøre det.

Fra atferd til mellommenneskelige strategier

Tilknytningsatferd er det som i nære relasjoner utløser en beskyttende respons fra et betydningsfullt annet menneske. Sped- og småbarn gråter for å sikre at andre løser utfordringen barnet står i. Når spedbarnets motoriske utvikling gjør barnet mer bevegelig, vil man observere at barnet selv regulerer nærhet og avstand til tilknytningspersonen. Innen de er 1,5 år gamle, har de lært mye om hvordan deres tilnærminger til sine foreldre har ført til at de har det enten bedre eller verre. Barnet lærer at de selv har en hensiktsmessig løsning på dilemmaet, å unngå ubehag, utforske verden
og samtidig ha god nok tilgang på tilknytningspersonen som trøst og støtte. Barnet kan sies å ha en god tilpasning. I tillegg modnes barnet og vil kunne ta i bruk mer avanserte former for tilpasning til tilknytningsrelasjonen. Barnet kan lære seg å maskere ubehag og forevise glede og tilfredshet, eller barnet kan lære å overdrive egne følelser og benytte seg av mer avanserte former for maktkamp, der barnet forsøker å tvinge gjennom egne ønsker gjennom veksling mel- lom truende og avvæpnende væremåter.

Denne utviklingssekvensen fører til at metodene for å vurdere tilknytning vil variere fra alder til alder. Metodene tilpasset spedbarn og frem til barnet er ca. 1,5 år gammel baserer seg hovedsakelig på barnets atferd og mer basale følelsesuttrykk i forhold til foreldre. For eldre barn må tolkningsgrunnlaget forandres for å ta høyde for de modifikasjo- ner barna kan gjøre for å mestre komplekse krav i relasjonen til dem de er avhengige av for å overleve. Vi sier at de utvikler ’selvbeskyttende strategier’.

Forskjellige vurderingssystemer

Tilknytningsteori er i en brytningsperiode1. Det har utviklet seg rivaliserende tolkningsgrunnlag for de metoder anvendt overfor førskolebarn, skolealderbarn, tenåringer og voksne. Hver gruppe har lagt mye krefter i det å sikre at deres system er sammenhengende og gir best mulig beskrivelse av fenomenene, for eksempel Mary Mains ABCD system*, Pat Crittendens Dynamic-Maturational Model av tilknytning og tilpasning (DMM)2. Utgangspunktet for ABCD og DMM systemene er felles utspring ut fra Bowlbys teorier og i Ainsworths Strange Situation Procedure (SSP), utviklet for vurdering av tilknytning hos 10–15 md. gamle barn3. Både Main og Crittenden er tidligere doktorgradskandidater hos Ainsworth.

Det finnes grunnleggende forskjeller mellom ABCD- og DMM-systemene som betyr at alle klassifiseringer i litteratur må leses nøye for å vite hvordan resultater skal håndteres – og det gjør det umulig å redegjøre kort for hvordan til- knytning bør vurderes i dag. Det er ikke plass her til å redegjøre for alle forskjeller, men det vesentligste ifb. vurdering av tilknytning er at

  1. DMM legger vekt på at strategiene utvikler seg ut fra erfaring med fare og for å håndtere fare, mens ABCD-
    systemet legger vekt på utvikling ut fra erfaring med trygghet, som igjen idealiseres som grunnlag for utvikling.
  2. ABCD-systemet legger oftest sammen A- og C-strategier som ’utrygge’ strategier, mens DMM vektlegger nød- vendighet av å skille mellom dem fordi terapeutiske tilnærminger for A og C representerer to diametralt motsatte måter å organisere seg overfor opplevd fare på.
  3. DMM-systemet opererer ikke med Desorganiserte (D) kategori fra ABCD-systemet, men forholder seg til et mer nyansert klassifiseringssystem (Rutter og kollegaer har nylig sagt at D ikke lenger er holdbart4), mfl.

Forskjellene ligger i forståelse av dyadens eller relasjonens funksjonelle atferd (DMM) satt opp mot en mer endimen- sjonal forståelse av den ene aktor i dyaden og dennes atferd (ABCD) og ikke primært i metodene. Opplæring i bruk av metodene innebærer nøye gjennomgang av videoer for de yngste aldersgrupper til analyser av utskrifter av intervjuer for de eldste. Her skal fenomenene analyseres i detaljer, og det er ikke mulig å redegjøre for dem i ett kapittel. Det er ikke mulig for en terapeut å vurdere tilknytning uten omfattende kursing i analysemetoder – og foreløpig må de forhol- de seg til store uenigheter i feltet.

Det feltet trenger i dag, er ikke nødvendigvis flere metoder for å forstå individuelle fenomener. Det vi trenger, er en overordnet teori om menneskelig tilpasning og tilknytningsutvikling. En slik teori bør for en kliniker være særlig sensitiv for tilpasnings- og tilknytningsstrategier hos individer som har vært utsatt for risiko, har en betydelig symptomopphop- ning og preges av større eller mindre sosial mistilpasning. DMM er en overordnet teori som ivaretar dette. DMM går ut over det å gi opplæring i analyser av individers tilknytningsstrategier og gir en forståelsesramme for menneskelig tilpasning og mistilpasning (psykopatologi).

I dette kapittelet prioriterer jeg opplysning som kan føre til at det er lettere å lese faglitteratur om vurdering av tilknyt- ning, framfor at det blir mulig ut fra dette kapittelet å vurdere tilknytning selv. Da prioriterer jeg SSP og Adult Attach- ment Interview (AAI – se nede) som er mest omtalt i dagens litteratur.

Strange situation procedure

Gjennom en 25–30 min sekvens bestående av 3 min bolker tas det opp video av barnets reaksjoner i en relasjonelt stressinduserende setting, der barnet gradvis eksponeres for stress gjennom introduksjon til en fremmed person, av- skjed og gjenforening med mor, avskjed for å være alene, deretter utsatt gjenforening med mor da fremmed kommer inn før mor (forskning som bruker SSP for barn eldre enn 15 md. uten å forandre tolkningsgrunnlag er ikke valid – se over om forandringer hos barn fra 1,5 år). Her skåres barnets atferd relativt til enten den fremmede eller til mor – det er dyaden som klassifiseres fordi barnets atferd er uløselig knyttet til morens og vice versa. Hovedfokus i SSP er interaksjonen mellom mor og barn, med særlig fokus på avskjed og gjenforening. Forskjellene mellom DMM og ABCD systemer er minst slående hos 10–15 md. barn, men en av forskjellene bør nevnes fordi Crittenden oppdaget en spesiell blanding av A- og C-atferd hos 10–15 md. barn som fikk betegnelse A/C i sin doktorgrad fra 1983, som Main senere betegnet som D hos barn 10–15 md. i 19865 **, og som senere er assosiert med økt prevalens av psykiatriske 10–15 md. i 1986, og som senere er assosiert med økt prevalens av psykiatriske problemer hos barn. Systemene utvikler seg i forskjellige retninger ut fra hvordan de tolker barnets atferd når de er eldre – DMM tolker aldri barnets atferd løsrevet fra dyaden.

Adult attachment interview

AAI eksisterer kun som upubliserte manus tilgjengelig fra de som holder kursene. Det forventes først publisering av Crittendens AAI manual på engelsk i 2010 (Crittenden & Landini, in press)6 ***. Main har hatt en kontrakt med Cam- bridge University Press for publisering av AAI i over 25 år, men det er ingen opplysning om når den ev. kommer.

Intervjuet var opprinnelig utviklet av Carol George. Det ble bygget opp slik at spørsmål i et semistrukturert intervju skulle rettes mot bestemte hukommelsessystemer i en forhåndsbestemt rekkefølge. Strukturen er slik at ved de integrerende spørsmål mot slutten av intervjuet skulle det vises hvordan vedkommende håndterte den ofte spriken-de opplysningen som hadde kommet frem fra de andre hukommelsessystemer tidligere. Det opprinnelige George et al.-intervjuet konsentrerte seg om 3 hukommelsessystemer, mens Crittendens senere versjon fokuserer på 5 hukom- melsessystemer. Intervjuet er kompleks, og fenomenene knyttet til vurdering av opplysningen i utskriften tar år for å kunne score på en pålitelig måte. Intervjuet tar ca. 1 t. å gi og ca. 10 t. å skrive ut. Utskriften inkluderer alle ujevnheter i tale, og hver pause markeres med et punkttegn for hvert sekund. Etterpå kan det ta et par timer å score. Det sier seg selv at dette ikke er et hverdagsinstrument, men opplysningene den gir, kan spare enormt med tid i planleggingen av en behandling og avklare opprettholdende faktorer som har betydning for at tidligere behandlingsforsøk ikke har lyk- tes7. Hittil har det ikke blitt publisert direkte sammenligning av resultater fra samme pasientgruppe med de alternative tolkningsgrunnlag for AAI, men det forventes publikasjon av de første ’head-to-head’-sammenligninger i 20108.

AAI-resultater rapporteres noe forskjellige i de to systemer. Et moment som kan forvirre, er at Main beholdt Ainsworth ABC mønster hos barn, men hos voksne ga hun følgende navn og koder: ’dismissing’ (Ds), ’free/autonomous’ (F), og ’enmeshed’ (E) – dvs. Ds lik A, F lik B og E lik C. Crittenden beholder betegnelser A, B og C for alle aldersgrupper og har nylig bestemt at hun vil unngå noe navn for hver klassifisering, fordi navn som har blitt brukt, formidler ikke hele strategien og er misvisende. Ved siden av navn på hovedstrategi vil du finne i litteraturen benyttelse av markører som fører til modifikasjon av hovedstrategiene. Markørene er enten:

Dp som betegnelse for lært hjelpesløshet – tilsvarende en depressiv prosess (men ikke diagnose depresjon), når stra- tegien ikke fungerer etter hensikt og vedkommende er klar over den;

  • U for ubearbeidet tap eller trauma;
  • ina for ’intruded negative affect’; og
  • R for ’resolving’, dvs. tegn til bearbeiding av en underliggende strategi som er på vei til en annen strategi.

Markørene brukes noe forskjellig i de to systemer. Les litteraturen kritisk – det er vanskelig å følge med på hva som er hva.

Andre vurderingsinstrumenter

Forskjellene gjør det for tiden vanskelig å forenes om hvordan tilknytning skal vurderes, forstås og klassifiseres fra tidlig barndom. Instrumentene ligner hverandre, men det er skåring og klassifisering som er grunnleggende forskjel- lige. Etter hvert finnes det familier av utredningsinstrumenter, for eksempel Crittendens Care-Index Infant og Toddler versjoner, SSP, Preschool assessment of attachment (PAA), School age assessment of attachment (SAA), Transition to adulthood attachment interview (TAAI) for 16–24-åringer og Adult attachment interview (AAI).

Opplæring i vurderingsmetodene

Spedbarnsnettverk ved RBUP Øst og Sør forholder seg primært til opplæring i ABCD-systemet****. Pga. mindre kom- pleksitet i ABCD-systemet er det lettere å oppnå pålitelighet med klassifisering ved bruk av det systemet. Spørsmålet er betydningen av den klassifiseringen som oppnås. Min personlige vurdering er at med fokus på bruk av SSP er ikke forskjellene mellom systemene betydningsfulle hvis retningslinjer om øvre grense på 15 md. følges, men at problemer vil oppstå når Spedbarnsnettverket utvider til opplæring i metoder for vurdering hos eldre barn og ungdom eller bruk av SSP hos barn eldre enn 15 md. Ingen av instrumentene kan læres uten intensivkurs over tid, dvs. tilknytning kan ikke vurderes på en pålitelig måte uten en stor personlig investering i å lære metodene. Det koster mye å sikre en omfattende utdanning i begge systemer for å kunne ta personlig stilling til forskjellene mellom DMM og ABCD. Jeg er sterkt involvert i videreutviklingen av Crittendens system9, og det kan føre til en manglende nøytralitet i det som er skrevet, til tross for at jeg forsøker å unngå det. Foreløpig kan jeg ikke anbefale å følge kursing i metodene baserte på ABCD-metoden utover SSP opp til aldersgrense 15 md. Det vesentlige for et valg av innfallsvinkler bør være om ABCD eller DMM kan bidra til å øke forståelsen av menneskelig utvikling og atferd innen relasjon, kontekst og kultur på en slik måte at vi som behandlere kan gi riktig behandling eller forebygge økt mistilpasning.

Det er ikke lett å utlede fra observasjoner eller anamnese hvilke strategier som gjelder – og uansett er det viktig å skil- le mellom A- og C-strategier fordi de fører til behov for grunnleggende forskjellige terapeutiske tilnærminger. Vurderin- ger av tilknytningsstrategier bidrar ikke til klarhet om tilknytningsforstyrrelser (se Del 2 F94,1–2).

Litteratur

  1. Thompson RA, Raikes HA. Toward the next quarter-century: conceptual and methodological challenges for attach- ment theory. Dev Psychopath 2003; 15: 691- 718
  2. Crittenden PM. Raising Parents: Attachment, parenting and child safety. Cullompton, Devon: Willan publishing,
    2008.
  3. Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situati- on. Hillsdale, NJ: Erlbaum Associates, 1978.
  4. Rutter M, Kreppner J, Sonuga-Barke E. Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: Where do research findings leave the concepts? J Child Psychol Psychiatry2009; 50: 529-543.
  5. Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized-disoriented during the Ainsworth Strange Situation. I: Greenber M, Cicchetti D, Cummings EM, red. Attachment in the preschool years; Theory, research, and intervention. Chicago, IL.: Chicago University Press, 1990, s.121-160.
  6. Crittenden PM, Landini A. The Adult Attachment Interview: Assessing psychological and interpersonal strategies.
    Norton, in press – forventet august 2010.
  7. Wilkinson SR. Another day older and deeper in therapy. Can the DMM offer a way out? Clin Child Psychol Psychi- atry, in press.
  8. Crittenden PM, Newman L. Comparing Models of Borderline Personality Disorder: Mothers’ Experience, Self-pro- tective Strategies, and Dispositional Representations. Clinical Child Psychology and Psychiatry, in press.
  9. Wilkinson S. Lidelse og lindring: Tilknytning og sykdomsspråk. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2008.

* Navnet kommer av de grunnleggende A, B og C tilknytningsstrategier med tillegget av D for Desorganisert.
** Rivalisering mellom de fortsetter, og går ganske langt, f.eks. senere trakk Main tilbake den tillatelse hun hadde gitt Crittenden å holde kurs om AAI etter at Crittenden hadde fullført hele utdanning hos Main (og nå spres rykter om at Crittenden aldri gjennomførte hele kurset)! Det handler ikke lenger om vitenskap for å ta stilling til vurdering av tilknyt- ning men prestisje – og det gjør det vanskelig for feltet.
*** Den har vært tilgjengelig på italiensk i 10 år, men har vært oppdatert siden da.
**** BUP Bærum gir opplæring i Crittendens CARE-Index Infant & Toddler og vil også tilby opplæring i PAA i 2010–11.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010