Vurdering av utvikling

Utviklingsperspektivet er et nødvendig grunnlag for å oppdage og forstå dysfunksjoner i samspill, sosial tilpasning, lek og læring, men også et grunnlag for forståelse av atferd og symptomers betydning på ulike alderstrinn og funksjons- områder.

Utviklingsperspektivet er også et hjelpemiddel ved differensialdiagnostikk på akse I, II og III i ICD-10, bl.a. ved at strukturerte kravsituasjoner gir mye informasjon om psykologisk og sosial fungering (selvfølelse, utholdenhet, samar- beidsevne, selvhevdelse, prestasjonsangst, motivasjon), og dermed også et grunnlag for planlegging av behandling/tiltak ved at ressurser og dysfunksjoner påvises i en utviklingsprofil (normativ og/eller idio- grafisk, se nedenfor).

Enkelte undersøkelser viser at ca. 1/3 av de som henvises til psykisk helsevern for barn og unge har biologisk betin- gede utviklingsforstyrrelser og lærevansker. Utviklingsvurdering er derfor nødvendig for å tolke individuelle og sam- spillmessige avvikende/patologiske atferdsuttrykk14,16,19,20 (Freides).

Ved at man som lege i BUP regelmessig gjennomfører testing / systematisk observasjon av utviklingsnivå og funksjon, høynes også egen kompetanse til å foreta parallell vurdering av psykososiale aspekter av barnets fungering.

Barnepsykiaterens rolle – kompetansekrav

Vurdering av barnets utvikling er bare en del av utredningen av barnets problemer, kompetanse og samspill med an- dre. Barnepsykiaterens rolle er å gjøre en spesifikk vurdering av motorikk og medisinske forhold, men også en klinisk vurdering av andre sider av barnets utvikling, kontaktforhold og sosial funksjon. Barnepsykiateren skal kjenne til rele- vante tester som ofte brukes av legens medarbeidere i BUP, og bør kunne integrere funn fra egne og medarbeideres tester og undersøkelser i en samlet vurdering.

Det er ikke barnepsykiateren alene som skal foreta hele utviklingsvurderingen, men det er viktig at barnepsykiatere har kompetanse på dette området. Bare ved å kunne utføre noen tester selv og i tillegg kjenne til utdypende eller spesifikke tester som teammedarbeiderne utfører, kan en barnepsykiater integrere utviklingsvurderingen i en helhetlig barnepsykiatrisk tenkning og praksis.

Barnepsykiatere trenger kunnskap om normalutvikling og milepeler i utviklingen i hele barne- og ungdomsalderen. Hun/han bør minimum beherske en standardisert test for vurdering av motorikk og soft signs og en test/kartlegging av psykiske symptomer og sosial tilpasning. Bruk av tester krever spesifikk kompetanse, dvs. kunnskaper om, forståelse av og ferdigheter i testbruk generelt og de spesifikke tester. Bruk av enkelte tester er begrenset til enkelte profesjoner eller krever spesifikk sertifisering. Psykologforeningen har vedtatt at Internasjonale retningslinjer for bruk av tester (2000) skal være deres standard for testbruk.

Hensikten med at barnepsykiateren også tester noe selv, er at testresultatene tolkes og omsettes til klinisk relevant in- formasjon i et helhetlig og bredspektret barnepsykiatrisk perspektiv. Det forutsettes at man foretar utviklingsvurdering jevnlig / ofte nok og får prøvet ut tolkning/forståelse av testresultatene i videre klinisk arbeid med pasienten. Klinisk erfaring tilsier at man bør starte med tester/oppgaver som barnet/ungdommen med stor sannsynlighet kan mestre, og som gir barnet/ungdommen inspirasjon til å fortsette testingen.

Normativ og idiografisk vurdering

Utviklingsvurdering kan være normativ, dvs. at man sammenligner hvert barns funksjon med en norm for samme aldersgruppe. Normen kan være gjennomsnittet for et representativt utvalg barn/ungdom i den aktuelle aldersgruppe. En normativ vurdering er nyttig for å sammenligne barnet med andre barn på samme alder. Det er viktig å vite hvor- dan normgrunnlaget er etablert, slik at man tolker funnene riktig ved bruk av metoder til utviklingsvurdering.

Alternativt kan utviklingsvurdering være idiografisk, dvs. at man sammenligner barnets funksjon på de ulike funksjons- områder med barnets gjennomsnitt av flere normative testresultater slik at man ev. kan beskrive en profil av sterke og svake funksjoner. En slik vurdering vil være nyttig ved intervensjon og tiltaksplanlegging idet den fokuserer på sterkere og svakere sider for det enkelte barnet som grunnlag for tiltak. Som regel vil det være aktuelt å benytte begge typer vurdering (Gjærum 2002).

Psykometriske aspekter ved tester/utviklingsvurderinger og bruken av dem

Tester er standardiserte prosedyrer som vanligvis gir kvantitative resultater som sammenlignes med en norm. Man bør velge tester som har vist gode måleegenskaper (reliabilitet og validitet), og som er normert for norske forhold hvis det er mulig. Man bør uansett velge etablerte tester når slike finnes. Den enkelte bruker av en test må også lære seg å bruke testen pålitelig (reliabelt) og tolke testresultatene på en gyldig (valid) måte. Vi vil anbefale barnepsykiatere å sjekke om egen bruk av en test er reliabel i forhold til andre, og om egne tolkninger av testresultater er sammenlign- bare med andres. Det gir trygghet for egne vurderinger.

Angivelse av utviklingsnivå

En normativ vurdering av utviklingsnivå kan angis på flere måter. Utviklingskvotienter angir forholdet mellom den utviklingsalder barnet får på en test, og barnets levealder. De fleste tester angir en standardisert skåre, dvs. man sam- menligner barnets testresultat med gjennomsnittlig skåre og standardavvik for barnets aldersgruppe. Man kan også angi utviklingsnivå i persentiler, dvs. hvor stor prosentandel av et alderskull som har en viss verdi/skåre på det som vurderes. Ved utviklingsvurdering i form av persentiler vil det være aktuelt å angi alder for når 50, 70, 85, ev. 90 og
95 % av barna i en gitt aldersgruppe mestrer aktuell atferd.

Ved funksjon i området 70–85-persentilen, vil det være svært vanskelig å anslå barnets utviklingsnivå uten relevante tester. For det første er endringene ikke nødvendigvis så uttalte og derfor ikke lette å identifisere, i dette intervallet. For det andre er klinisk erfaring fra utviklingsvurdering at det tar lang tid for foreldre og lærere å oppdage mindre avvik, som imidlertid kan ha stor betydning for barnets utvikling og tilpasning. Ikke minst kan det være vanskelig å erkjenne at det er noe med barnet. Normative vurderinger kan i en slik sammenheng være viktige for at foreldre og andre skal kunne akseptere resultatene av utredningen.

Kvantitativ versus kvalitativ vurdering av utvikling

Studier av barns utvikling på ulike områder viser at man kan inneha et aldersadekvat utviklingsnivå/ferdighetsnivå på et område, men likevel ha kvalitative avvik i fungering. Slike avvik kommer ikke uten videre frem ved normativ utviklingsvurdering, men må observeres spesifikt. Kvalitative avvik er for eksempel aldersadekvat talespråknivå med uttaleproblemer; aldersadekvat motorisk utviklingsnivå med klosset og/eller sen utførelse av noen aktiviteter/ oppgaver; aldersadekvat forståelse av enkeltord og korte setninger, men problemer med å oppfatte lengre setninger og beskjeder; og original fantasilek alene, men ikke samspill med andre. Tester som inneholder oppgaver med både kvantitative og kvalitative krav til utførelse, må forventes å være mer sensitive enn kvantitative oppgaver alene. Dette er for eksempel vist i en norsk befolkningsstudie av motorisk kompetanse (Andrup, Janson og Giærum, 2008). Nev- rologiske ”soft signs” har vært i fokus i barnepsykiatrisk utredning siden 70-tallet (Rutter, M. et al., 1970) og bør sees i sammenheng med resultatet av en utviklingsvurdering.

Metoder for utviklingsvurdering

Informasjon om utviklingsnivå på ulike områder må innhentes som en del av den kliniske barnepsykiatriske under- søkelsen. Omfanget og metodene vil variere. Hvis det er tvil om barnet/ungdommen er normalt utviklet, bør han/hun gjennomgå en somatisk og nevrologisk undersøkelse som inkluderer sansefunksjonsundersøkelse. Det vil kunne hindre feiltolkninger av observert atferd. Fullstendig kartlegging av barnets kognitive og psykomotoriske funksjoner er ikke aktuelt for alle barn som henvises til barne- og ungdomspsykiatrien.

Hvis det viser seg å være utviklingsproblemer av betydning for utvikling og tilpasning, eller klinisk mistanke om for- styrrelse i andre kognitive funksjoner, bør en mer omfattende kognitiv og psykomotorisk utredning foretas av personer med spesialkompetanse innen nevropsykologi/nevropsykiatri. Viktige kognitive funksjoner som ikke blir eksplisitt vur- dert ved utviklingsvurdering, er bl.a. hukommelse, oppmerksomhetsfunksjoner og atferdsregulering (initiativ, aktivitets- nivå, impulsivitet, motivasjon, mental fleksibilitet m.m.).

Aktuelle områder som bør vurderes for de fleste barn av lege, psykolog og/eller pedagog

• Sosial fungering/samspill – utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter av sosialt samspill.
• Lek – utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter ved lek.
• Observasjon av sosial fungering og lek ved kvantitativ og kvalitativ vurdering vil gi grunnlag for et inntrykk av ulike utviklingsområder, som språk, motorikk, oppmerksomhet/konsentrasjon/hukommelse, atferdsregulering og emosjonell regulering. Mistanker om dysfunksjon må ev. utredes videre med en mer spesifikk nevropsykologisk/nevropsykiatrisk vurdering.
• Generelt evnenivå – valg av språkavhengig / ikke språkavhengig test må ta hensyn til barnets språklige ferdig- heter.
• Språk – bør gi informasjon om perseptivt og ekspressivt utviklingsnivå, samt kvalitative aspekter ved språket.
• Motorikk – utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter.
• Visuopraktikk/tegning – kan gi anslag for mental alder, informasjon om visuell/visuospatial persepsjon og visuopraktisk fungering (øye–hånd-koordinasjon).

Aktuelle tester/metoder

Oversikt over noen metoder som brukes for å vurdere barns utvikling i norsk barnepsykiatri. Vi har primært tatt med metoder som har norsk normering og/eller er viktige metoder med relativt ny normering. De fleste av testene vil ut- føres av andre i det tverrfaglige teamet. Barnepsykiateren bør ha kjennskap til metodene, hva de måler, og hvordan resultatene kan forstås enkeltvis og ikke minst samlet. For førskolebarn er Ages and Stages Questionnaire (ASQ) et enkelt foreldreutfylt spørreskjema for å innhente systematiske opplysninger om utvikling. Erfaring med en slik metode gir kunnskap om forventet ferdighetsnivå i sped- og småbarnalder og er derfor egnet for leger i utdanning.

Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har utarbeidet en oversikt over aktuelle kartleggings- verktøy til bruk i arbeidet med barn av foreldre med psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Det er etablert en nettside under Helsebiblioteket. Denne er under utvikling og inneholder informasjon om screening-, kartleggings- og utred- ningsmetoder som er relevante i barnepsykiatrien, kfr.

Konsekvenser av utviklingsvurdering

Hvis utviklingsvurderingen viser uttalte problemer på ett område, eller en del problemer på to eller flere områder og undersøkelsen så langt ikke gir grunnlag for å forstå barnets samlede fungering, bør barnet/ungdommen henvises til nevrologisk undersøkelse og pedagogisk utredning. Hvis de nevnte vurderingene ikke skaper forståelse for barnets samlede fungering, vil det være aktuelt med en nevropsykologisk/psykiatrisk undersøkelse.
Hvis utviklingsvurderingen ikke tilsier sikkert avvikende fungering, men barn/familie har problemer som er vanskelige å forstå/avhjelpe/behandle, bør henvisning til nevropsykologisk/psykiatrisk, nevrologisk og pedagogisk utredning vurde- res med tanke på nevrokognitive forstyrrelser av blant annet hukommelse, oppmerksomhet og atferdsregulering.

Tabell 1. Instrumenter som brukes i norsk barnepsykiatri for vurdering av utvikling

Se for øvrig kapittel 3 vedr. spørreskjema/intervju

Nettadresser for tester (klikkbare)

ASQ – Ages and Stages Questionnaire
Bayley Scales of Infant and Toddler Development – III
WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III Leiter International Performance Scale
WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children III
Språk 6-16
NUBU 4–16 – Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom
Movement ABC-2
Vineland Social Maturity Scale
BPVS – British Picture Vocabulary Scale
TROG – Test of Reception of Grammar, 2009

Litteratur

1. Gjerstad, L. og Skjeldal, Hunsbeth O. Barnenevrologi. 2000.
2. Gjærum, B. og Ellertsen, B. (2002) Nevropsykologisk undersøkelse av barn og ungdom. I Gjærum, B. og Ellert- sen, B. Hjerne og atferd, kap.6.
3. Gjærum B. Development of a test battery for neuropsychological and neuromotor examination of preschool and mentally retarded children. NPM-X. A theoretical and clinical study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1997.
4. Semrud-Clikeman, M., Ellison, Phyllis Anna Teeter: Child Neuropsychology: Assessment and Interventions for
   Neurodevelopmental Disorders, 2. utgave. 2009.
5. Play Diagnosis and Assessment. Karen Gitlin-Weiner (Ed), Alice Sandgrund (Ed), Charles E. Schaefer (Ed).
6. Wiley; 2. ed., 2000
7. Schaffer CE et al. (Red.) Play diagnosis and assessment. (Vurdering av lek fra mange forskjellige perspektiver).
   New York: John Wiley, 1991. Nyere utgave?
8. Nihira K, Foster R, Shellhaas M, Leland H (1969) AAMD Adaptive Behavour Scales, revised. Washington D.C.: American Association of Mental Deficiency.
9. Ouvrier RA, Goldsmith RF, Ouvrier S, Williams IC(1993) The value of the MiniMental Stste Examination in child- hood: a preliminary study. Journal of Child Neurology 8, 145-148.
10. Roeleveld N, Zielhuis GA, Babreëls F (1997) The prevalence of mental retardation: a critical review. Developmen- tal medicine and Child Neurology 39,125- 132.
11. Rutter M, Taylor E, Hersov L (1994). Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford: Blackwell Sci- entific Publications.
12. Scott S (1994) Mental retardation. I; Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescent psychiatry. Modern appro- aches. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
13. Skran H (1993) Den voksne psykisk utviklingshemmede; psykiske lidelse og atferdsproblemer. I: Gjærum B. Kunn- skap og ettertanke. Psykisk utviklingshemning som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
14. Sovner R (1986) Limiting factor in the use of DSM-III criteria with mentally ill/mentally retarded persons. Psychop- harmacology Bulletin, 22:4, 1055-1059.
15. Sparrow SS, Balla DA, Cicchetti DV (1984) Vineland Adaptibe Behavior Scales. Circle Pines,MN: American Guidance Service.
16. Stuberud LH (1991) Om ABS. Hovedoppgave, Universitetet i Oslo.
17. Syse A (1995) Rettsikkerhet og livskvalitet for utviklingshemmede. Rettigheter, vern og kontroll som rettslige virke-midler. Oslo: Ad Notam, Gyldendal
18. Sætersdal B (1993) I Skjønnhetens speil – Den utviklingshemmede og hans familie. I: Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemning som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
19. Walch WB & Betz N. Tests and Assessment. (Generell innføring i testing, psykometri, reliabilitet, validitet osv.) New Jersey: Prentice Hall, 1990: 2nd ed. Nyere utgave?

Klinisk orientert litteratur med henvisning til teori og forskning

1. Dockrell J & McShane J. Children’s Learning Difficulties. A Cognitive Approach. Oxford: Blackwell, 1993. Denne
   boken er ikke revidert, men er god. La stå?
2. Freides, David. Developmental Disorders. 3. ed., 2001. Revidert?
3. Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemming som tverrfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforla- get, 1993.
4. Gjærum B, Ellertsen B. (red.) Hjerne og atferd. Utviklingsforstyrrelser hos barn og ungdom i et nevrobiologisk
   perspektiv. Oslo: Universitetsforlaget, 2002.
5. Hanson MJ. Atypical Infant Development. (vekt på småbarn, skrevet av en spesialpedagog). Baltimore: University Park Press, 2002.
6. Obrzut JE & Hynd GW. (Red.) Child Neurology. Vol. 1.Theory and Research. Vol. 2. Clinical Practice. San Diego:
   Academic Press, 1986. annet forslag?
7. Reynolds CR & Fletcher-Janzen E. (Red.) Handbook of Clinical Child Neuropsychology. New York: Plenum Press,
   1989. Nyere utgave ikke funnet. Slettes?
8. Salyer KM et al. Learning Disabilities as a childhood manifestation of Severe Psychopathology. American Journal of Orthopsychiatry 1991; 61(2):230-240. Nyere utgave?
9. Schaffer D. et al. Neurological Soft Signs. Their Relationship to Psychiatric Disorder and Intelligence in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry 1985; 42 (April): 342-351. Finne denne artikkelen!
10. Szatmari P. et al. The Clinical Significance of Neurocognitive Impairments among Children with Psychiatric Dis- orders: Diagnosis and Situational Specificity. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1990; 31(2):287-299. Nyere utgave el erstatning?'
11. Smith L. Småbarnsalderens nevropsykologi. Oslo: Universitetsforlaget, 200?.
12. Smith L, Ulvund SE. Spebarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget, ????.

Henvisning til testinformasjon på nett

1. ASQ – Ages and Stages Questionnaire
2. Bayley Scales of Infant and Toddler Development – III
3. Mullen Scales of Early Learning
4. NEPSY
5. CAS – The Child Assessment Schedule – Diagnostic Interview, finner ikke testnettside
6. WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children III
7. WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III
8. Leiter International Performance Scale, Revised
9. Raven
10. SPM, Standard Progressive Matrices
11. APM, Advanced Progressive Matrices
12. Bo Ege ikke testnettside?
13. Språk 4
14. Språk 6-16
15. NUBU 4–16 – Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom
16. Movement ABC-2
17. Vineland Social Maturity Scale
18. BPVS – British Picture Vocabulary Scale
19. TROG – Test of Reception of Grammar, 2009

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010