Diagnoser beskriver fellesfaktorer på gruppenivå. I klinisk arbeid møter en det enkelte barn og ungdom med sine in- dividuelle særtrekk. I den diagnostiske prosessen forenes kunnskap fra forskning på gruppenivå med informasjon om barnet. En stiller seg spørsmålet:
Hvorfor har dette barnet
- med sin arv og biologiske særtrekk,
- med denne personlighet,
- og med disse ressursene,
- med denne familiebakgrunn,
- som går på denne skolen, og er i dette fritidsmiljøet,
- som lever i dette samfunnet,
- med denne kulturelle bakgrunn
fått disse vanskene og disse symptomene?
I vurderingen av om det foreligger en tilstand som trenger behandling, innhentes informasjon om11
- personlig lidelse – hvordan opplever barnet/ungdommen selv sine vansker?
- i hvor stor grad er fungering i hverdagen nedsatt? Jf. CGAS akse VI
- begrensning i normalutvikling – er den normale psykiske utvikling påvirket?
- konsekvenser av og for omgivelsene – hvordan påvirkes symptomer/adferd av
- omgivelsene, og hvordan påvirkes omgivelsene?
- hyppighet, varighet og alvorlighetsgrad av avviket i adferd, symptomer, følelser, og
- nevropsykologiske prosesser
- symptomenes patologi – hvor stort er avviket sammenlignet med normer for alder og sosiokulturelle forhold?
- annen psykopatologi – komorbiditet
- er det endring over tid?
- situasjonsbetingelse – i hvilke situasjoner opptrer vanskene?
- hvordan er holdningen til familie og omgivelser?
Grundige vurderinger vil kunne besvare spørsmålene ovenfor. Utredningen vil bidra vesentlig i valg av eventuell be- handling, sannsynlig varighet av denne og sannsynlig prognose, samt videre hjelpebehov.
Den diagnostiske prosessen fører frem til diagnoser i de 5 aksene, som gir et bredere bilde av barnets vansker enn den psykiatriske diagnosen i akse 1 alene kan gi. Det multiaksiale systemet gir imidlertid fortsatt et noe ”grovmasket” bilde av barnets vansker. Kasusformulering er mer ”finmasket”, og kan gi grunnlag for en mer skreddersydd behand- lingsplan tilpasset det enkelte barn.
Kasusformulering
En god behandlingsplan har som fundament både evidensbasert kunnskap om fellesfaktorer og kunnskap om det som er spesielt for dette barnet eller denne ungdommen.
En kasusformulering tar utgangspunkt i biologiske og psykologiske faktorer hos barnet, og de sosiale og samfunnsmessige forhold barnet lever i. En ser etter mulige predisponerende, utløsende, opprettholdende og beskyttende faktorer hos barnet på hvert av de nevnte områdene12 (The four P’s – Predisposing, Precipitating, Perpetuating, Protective factors). Faktorene kan settes opp i en matrisetabell13, og en rekke ulike spørsmål kan formuleres innenfor matrisen, som f.eks.
- Er det biologisk arv som predisponerer for vansker, eller psykiske faktorer som beskytter barnet?
- Hvilke sosiale (eks. familiære) forhold har utløst vanskene, eller opprettholder dem?
I en kasusformulering kombineres generell kunnskap om barns normalutvikling og psykopatologiske utvikling med vur- deringer av det enkelte barns utviklingsnivå på flere områder, både intellektuelt, emosjonelt, sosialt og ferdighetsmes- sig14. Utgangspunktet er altså det enkelte barn, men en har med seg kunnskap om fellesfaktorer. Kasusformulering gir også plass for klinisk erfaring og skjønn. Ikke minst viktig er det at en kasusformulering kan kaste lys over de faktorer som vedlikeholder vanskene, og hvilke beskyttende ressurser som finnes både i barnet og omgivelsene.
Når all informasjon er innhentet, kan en lage en samlet kasusformulering, som ikke bør være konkret og ikke for lang. Den danner så grunnlag for en behandlingsplan med prioriterte innsatser og konkrete mål. Kasusformuleringen kan gjentas etter en tid. De endringer som har skjedd, vil komme fram og føre til justeringer av behandlingsplanen.
Etter utredning og den diagnostiske formuleringen har en et godt grunnlag for å kunne svare på følgende spørsmål:
- Har barnet en psykiatrisk lidelse?
- Hvis det er en lidelse, passer bildet med et klinisk syndrom?
- Hvilke faktorer for tilstanden kan identifiseres ut fra intrapsykiske, familiære, sosiokulturelle og biologiske faktorer, og hvilken betydning har disse faktorene hos dette barnet?
- Hvilke krefter opprettholder problemet?
- Hvilke krefter fremmer barnets normale utvikling?
- Hva er styrke og kompetanse hos barnet og familien?
- Ubehandlet, hvordan vil det gå da?
- Er behandling nødvendig?
- Hva slags behandling vil være mest effektiv?
Som nevnt tidligere i kapittelet, kan en diagnostisk prosess slik den er skissert her, være et virkningsfullt instrument i kommunikasjonen med barnet og familien, og kan bidra til økt innsikt og forståelse. Dette vil kunne bidra til å etablere en god allianse med barnet og familien, og således også fungere terapeutisk.
© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010