Bipolare lidelser

Diagnose ICD 10: F31 Bipolar stemningslidelse

Bipolar stemningslidelse F31 karakteriseres av episodisk stemningsforstyrrelse, med veksling mellom depressive , samt maniske eller hypomane episoder. I ICD-10 blir bipolar lidelse type I kodet som F 31.0. – F31.7. avhengig av hvilken fase lidelsen er i. Bipolar lidelse type II blir kodet under F 31.8.

F 31.9 Uspesifisert bipolar affektiv lidelse kan brukes dersom episodene med manisymptomer er kortere enn 4 dager.

I DSM omtales diagnosene som Bipolar I, Bipolar II, og cyklotymi. Bipolar NOS i DSM-IV er i DSM-5 erstattet med “Other Specified Bipolar and Related Disorder”, som kan anvendes dersom kriterier for Bipolar II ikke er helt oppfylt pga. for få symptomer eller for kort varighet av manisymptomer.

Diagnostikk

For at diagnosen stilles må barnet framvise episodisk endring av atferd og stemningsleie, minst 7 dager for mani og 4 dager for hypomani. Hovedkriterier er hevet stemningsleie, ev. svært irritabelt. I samme periode skal barnet vise minst 3 (4 ved irritabilitet) av de ni 9 symptomer i rammen under. Kronisk irritabilitet skal ikke føre til bipolar diagnose. Viktig i diagnostikken er at bipolare lidelser har et episodisk preg, og at atferden i episoder er klart forskjellig fra barnets vanlige atferd.

Tabell 1. Symptomer ved mani.

• Hevet stemningsleie, ev. svært irritabelt og 3 (4 ved irritabilitet) av følgende 9 symptomer
• Oppblåst selvfølelse eller grandiositet
• Økt aktivitet, hyperaktiv/rastløs
• Overdreven pratsom
• Redusert søvnbehov
• Tankeflukt
• Distraherbarhet/konsentrasjonsvansker eller stadig skifte i aktivitet eller planer
• Hensynsløs, uansvarlig og risikofyllt atferd
• Tap av sosiale hemninger som fører til upassende eller hemningsløs, atferd
• Økt seksuell energi

Etter ICD 10 skal det ha vært minst to episoder før diagnose (minst en manisk/hypoman), mens det i DSM-5 er nok med en manisk/hypoman episode. Barnet skal under episoden ha en atferd klart forskjellig fra vanlig væremåte, og tilstrekkelig antall symptomer, ved mani forårsaker lidelsen betydelig svikt i fungeringen sosialt, i familien eller på skolen og fører noen ganger til innleggelse, mens ved hypomani er det ikke alvorlig funksjonssvikt. Reaksjon pga. rusbruk eller organisk lidelse er eksklusjonskriterier.

Under en manisk/hypoman episode kan barnet også ha depressive symptomer, og vi snakker da om blandet episode. Siden bipolar lidelse ofte utvikles gradvis kan det være hensiktsmessig å anvende diagnosen (uspesifisert bipolar lidelse i ICD 10 som en tentativ ”arbeidsdiagnose” når episodene varer kortere enn 4 dager.)

Forløp

Tilstanden er som regel livslang med debut i barnealder, ungdom eller tidlig voksen alder. Genetikk spiller en stor rolle, og i familier med disposisjon for bipolar lidelse sees også ofte ADHD og alkoholavhengighet. Hjerneavbildninger viser ofte uspesifikke endringer i hippocampus og amygdala. Miljøfaktorer påvirker også debut og sykdomsforsløp⁸.

Forekomst

Forekomsten av bipolare lidelser før 18 år er ukjent. Endrede diagnostiske kriterier har ført til en sterk økning av forekomsten i USA. De diagnostiske kriteriene er nå strammet inn, og vi har bare funn fra to epidemiologisk studier: under 18 år var livstidsprevalens under 1 %, hovedsakelig cyklotymi og bipolar II, mens en annen ikke fant noen med diagnosen i aldersgruppen 9-132;4. Imidlertid vet vi at mange har betydelige plager i barne- og ungdomsår før diagnosen stilles⁶.

Differensialdiagnose

ADHD kan ha mange likhetstrekk med bipolar lidelse. Forekomst av eutyme episoder skiller. Ved somatisk us. vil også barn med ADHD oftere vise neurologiske vansker (9). Risikofylt atferd eller overdreven søking av gledesskapende atferd (for eksempel kjøp, invitasjon til selskap og lignende) skal bare finne sted under maniske episoder. Andre samtidige diagnoser som angst kan komplisere bildet.

Psykoser som schizofreni er en viktig differensialdiagnose i likhet med alvorlig situasjonsbetinget stress og PTSD. Hvis diagnosen er usikker er det nødvendig å følge opp over tid. En god allianse er svært viktig, også med tanke på at sårbarhet for å utvikle episoder oftest varer livet ut. Mange debuterer med en depressiv episode og barn konverterer oftere til mani enn voksne. Likevel må en behandle den lidelsen pasienten kommer med.

Somatisk sykehistorie og undersøkelse hører med. Somatiske lidelser som kan likne mani må utelukkes (hodeskader, MS, hjerneslag, hyperthyreose, Cushing syndrom, temporallappsepilepsi, MS (Multiple Sclerosis), SLE (Systemisk Lupus). Reaksjon på medikamenter eller rusmidler må utelukkes. Samtidig er det viktig å vite at rusmiddelmisbruk er økt blant personer med bipolar lidelse.

Utredning

Klinisk intervju med barn og foreldre, supplert med ev. komparenter er den viktigste informasjonskilden. Når episoder beskrives må stemningen være forskjellig fra glede som ved ekstra hyggelige begivenheter. Under episodene skal barnet også ha tilleggssymptomer slik de beskrives i diagnoselistene (3 ved mani, 4 ved hypomani). Utviklingsanam- nese kan suppleres med en tidslinje for svingende stemninger. Humørdagbok er også er aktuelt hjelpemiddel. Familie- anamnesen må være spesielt grundig.

Depresjonsdiagnoser stilles etter kriterier beskrevet under depresjon. Ved bipolar lidelse er psykomotorisk retardasjon og tidlig debut karakteristisk. En skal alltid vurdere fare for suicidalitet hos barn og unge med bipolar lidelse.

Instrumenter:

Selvrapportinstrumenter som ASEBA og Dawba kan vise både internaliserende og eksternaliserende symptomer, som må utredes videre. En slik kombinasjon sees ved en rekke alvorlige lidelser, og klinikeren skal inkludere bipolare lidel- se i sine diagnostiske overveielser10. Aktuelt semistrukturert intervju er Kiddie- SADS – PL (Kaufman J, 1996, www.helsebiblioteket.no, Norsk overs A.M.Sund,) Foreldre og kliniker bør fylle ut skjema for mani (Young Mania Rating Scale)12, Child Mania Rating Scale⁷.

Behandling

Behandling er alltid multimodal med vekt på psykoedukasjon. Etter en manisk episode er det ofte nødvendig å hjelpe til med informasjon til omgivelsene for å rydde opp. Et regelmessig forutsigbart liv er et gode, og familiemedlemmer må ofte ha hjelp til å tilrettelegge tilværelsen for barnet.

Medikamentell behandling bør alltid tilbys ved mani. Det finnes få gode studier som måler effekt, og det vitenskapelige grunnlaget for anbefalingene for barn er svakt eller moderat. Akutt mani kan behandles med lithium (en randomisert og mange åpne studier har vist effekt) eller valproat (vist effekt i åpne studier, ikke effekt i en randomisert studie11 eller atypiske antipsykotikum (quetiapin, aripiprazol, risperdal og olanzapin har vist effekt i åpne studier). Det kan være nødvendig med polyfarmasi, men med stor varsomhet og bare over kortere perioder. Depressive episoder kan behandles med lamotrigin, lithium eller antipsykotikum. En har sett en økt risiko for konvertering til mani ved bruk av antidepressiva. Denne påstanden er svekket, men en bør følge nøye med hvis slik behandling startes. Vedlikeholds- behandling er lithium, lamotrigin eller valproat. Alle har bivirkninger; Lithium har smalt terapeutisk spekter og gir bl.a. kviser, valproat må ikke bruke hos piker pga fare for policystiske ovarier og lamotrigin kan gi utslett, og en sjelden gang Steven Johnson syndrom, ev. med dødelig utfall1. Behandlingen bør følges opp nøye, blodspeil må føles nøye i forhold til lithium. Ved bruk av antipsykotisk medikasjon må pasienten undersøkes og følges opp i forhold til metabolsk syndrom (BT, lipider, blodsukker, vekt). Man må være oppmerksom på interaksjoner, bl.a. med p-piller. Omega-tre-fett- syrer har vært brukt som tilleggsmedisin³.

Psykososial behandling må supplere medikamentell behandling. Psykoedukasjon, innsats i forhold til familieproble- mer, skole problemer, sosial funksjon bør alltid vurderes. Pasient og familie må få kunnskap om hvordan tilbakefall best forebygges (regelmessig medikasjon, stressreduksjon, stabil livsrytme). Individuell psykoterapi og familiefokusert terapi (CBT og IPT) har vist bedret prognose ved å bedre problemløsning og sosiale ferdigheter⁵.

Referanser

1. Calabrese JR, Sullivan JR, Bowden CL, Suppes T, Goldberg JF, Sachs GS, Shelton MD, Goodwin FK, Frye MA, Kusumakar V (2002) Rash in multicenter trials of lamotrigine in mood disorders: clinical relevance and management. J Clin Psychiatry 63:1012-1019
2. Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Stangl DK, Tweed DL, Erkanli A, Worthman CM (1996) The Great Smoky Mountains Study of Youth. Goals, design, methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders. Archives of General Psychiatry 53:1129-1136
3. Kidd PM (2007) Omega-3 DHA and EPA for cognition, behavior, and mood: clinical findings and structural-functional synergies with cell membrane phospholipids. Altern Med Rev 12:207-227
4. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR (1995) Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: prevalence, phenomenology, comorbidity, and course. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34:454-463
5. McClellan J, Kowatch R, Findling RL (2007) Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46:107-125
6. Morken G, Vaaler AE, Folden GE, Andreassen OA, Malt UF (2009) Age at onset of first episode and time to treatment in in-patients with bipolar disorder. Br J Psychiatry 194:559-560
7. Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, Carbray JA, Birmaher B (2006) Child Mania Rating Scale: Development, Reliability, and Validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
8. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og diagnostikk av bipolare lidingar. Helsedirektoratet, 2012. www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar
9. Udal AH, Grøholt B (2005) Bipolare lidelser hos barn og ungdom –hvordan ser det ut? Tidsskr Nor Laegeforen 126:302-304
10. Udal AH, Malt UF, Lovdahl H, Gjaerum B, Pripp AH, Groholt B (2009) Motor function may differentiate attention deficit hyperactivity disorder from early onset bipolar disorder. Behav Brain Funct 5:47
11. Volk HE, Todd RD (2007) Does the Child Behavior Checklist juvenile bipolar disorder phenotype identify bipolar disorder? Biol Psychiatry 62:115-120
12. Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal S, Chang K, Wozniak P, Vigna NV, Abi-Saab W, Saltarelli M (2009) A Double-Blind, Randomized, Placebo- Controlled Trial of Divalproex Extended-Release in the Treatment of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48:519-531
13. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 133:429-435
14. Svenske nasjonale retningslinjer for behandling av angst og depresjon (inkludert bipolar lidelse). På side 85 er det innholdsfortegnelse over anbefalinger ved en rekke tilstander, bl.a. bipolar lidelse.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016