Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Del 2: Tilstandsbilder (kapitlene er oppsatt etter inndeling i ICD 10)

Hyperkinetiske forstyrrelser

Pål Zeiner / Bernhard Weidle
21. mars 2019

Aktuelle diagnoser ICD-10/ Definisjon

 

F90.0 Forstyrrelser av aktivitet og oppmerksomhet

F90.1 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse

F90.8 Andre hyperkinetiske forstyrrelser

F90.9 Hyperkinetiske forstyrrelser, uspesifisert

 

F98.9 Andre spesifiserte atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsalder (som inkluderer oppmerksomhetsforstyrrelse uten hyperaktivitet)

 

Tilstanden er definert av et karakteristisk mønster med hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer.

Symptomene må være til stede og gi signifikant nedsatt funksjonsnivå i flere situasjoner, f.eks. hjemme og på skolen. Symptomer og nedsatt funksjonsnivå må ha vært til stede før fylte 7 år.

 

I ICD-10 beskrives kliniske karakteristika for diagnosene under F90, mens det under F98.9 er angitt diagnose opp- merksomhetsforstyrrelse uten hyperaktivitet. Det beskrives også at samtidig forekomst av språkvansker, lærevansker og motoriske vansker er hyppig og skal registreres atskilt, men ikke være en del av diagnosen hyperkinetisk forstyrrel- se. Hvis pasienten samtidig fyller diagnosekriteriene for atferdsforstyrrelse, uansett type (F91), skal diagnosen F90.1 benyttes.

 

Ved diagnostisering i spesialist¬helsetjenesten i Norge skal ICD-10 kategoriene brukes, men myndighetene har gitt mulighet for at diagnose AD/HD basert på kriteriene fra DSM-5 kan brukes, fordi de fleste vitenskapelige studier klassifiserer diagnosen etter DSM-systemet. Den diagnostiske betegnelse Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder,forkortet AD/HD, fra DSM-5 (APA 2013) subklassifiseres i:

 

  • ”Combined presentation”
  • ”Predominantly Inattentive presentation”
  • ”Predominantly Hyperactive-Impulsive presentation”

 

I DSM-5 beskrives 9 symptomkriterier på ”inattention”, hvorav minst 6 må være til stede i mer enn 6 måneder for diagnosen AD/HD Predominantly Inattentive presentation. For ungdom over 17 år og voksne er det krav om minst 5 symptomkriterier til stede.

 

DSM-5 har 6 symptomkriterier på ”hyperactivity” og 3 på ”impulsivity” hvorav 6 må være til stede i mer enn 6 måneder for diagnosen AD/HD Predominantly Hyperactive-Impulsive presentation. . For ungdom over 17 år og voksne er det krav om minst 5 symptomkriterier til stede.

 

For diagnose AD/HD Combined presentation kreves at minst 6 symptomkriterier (5 for 17 år og eldre) for ”inattention”og minst 6 (5 for 17 år og eldre) for ”hyperactivity/impulsivity”er til stede.

Som i ICD 10 må noen symptomer være til stede i flere situasjoner (f.eks. hjemme og på skolen), ha startet og gittnedsatt funksjonsnivå før fylte 12 år og virke negativt inn på sosial, akademisk eller yrkesmessig fungering.

 

Også ICD 10 har en kategori for oppmerksomhetsforstyrrelse uten hyperaktivitet (F98.9). Denne kategorien dekker imidlertid også helt andre diagnoser som ikke har noe med oppmerksomhetsforstyrrelse å gjøre og oppleves derfor som mindre egnet.

 

I og med at nesten alle forskningsresultater er basert på studier som har anvendt begrepet AD/HD (eller ADHD), bru- kes i den videre teksten AD/HD som fellesbetegnelse for Hyperkinetisk forstyrrelse og AD/HD.

 

Generelt om tilstanden / Årsaksforhold

Etiologiske studier har vist at flere ulike faktorer sammen kan føre til utvikling av AD/HD.

 

  • Familie-, adopsjons- og tvillingundersøkelser har vist at genetiske faktorer forklarer en stor del av symptomene på gruppenivå (Faraone 2005), men at dette har mindre forklaringsverdi for hver enkelt pasient.
  • Flere studier har identifisert påvirkninger under svangerskapet (bl.a. alkohol, tobakk), fødselskomplikasjoner (bl.a.

alvorlig prematuritet med cerebrale blødninger) eller skader oppstått etter fødselen som risikofaktorer for å utvikle AD/HD-symptomer.

  • Det er påvist assosiasjon mellom molekylærgenetisk avvik i mange typer reseptorer i hjernen og diagnose AD/HD, samt avvikende blodgjennomstrømningsmønster i ulike deler av hjernen, hos noen av pasientene med diagnose AD/HD.
  • Det er mange ulike teorier om kognitive avvik som kan forklare symptomer på AD/HD. Sannsynligvis forekommer ulike subtyper av avvik i hjernens fungering. Noen av de mest omtalte modellene inkluderer nedsatt evne til å stoppe og hemme seg selv (disinhibisjon), forstyrret tidsoppfatning, sent psykomotorisk tempo, nedsatt eller avvi- kende funksjon i arbeidsminnet (working memory) og nedsatt respons på forsterkere av læring.

 

Det er så stor heterogenitet i symptombilde, alvorlighetsgrad og forekomst av andre samtidige vansker ved AD/HD at det ikke vil være én forståelsesmodell som passer for alle pasienter.  

Forekomst

Tall for forekomst av AD/HD varierer avhengig blant annet av diagnosedefinisjon, vurdering av funksjonssvikt, kjønnog alder på utvalg. De fleste studier av barn og ungdom angir en forekomst i skolealder på 1–2 % når kriterier for

Hyperkinetisk forstyrrelser benyttes og på rundt 5 % når kriterier for AD/HD benyttes (SHDir 2009).

 

Ut fra stor variabilitet av atferden i førskolealder er det vanligvis mer usikkert å diagnostisere AD/HD hos barn yngre enn 4–5 år. Diagnosen stilles hyppigst i løpet av de første årene på skolen. I kliniske utvalg er det klar overvekt av gutter med kjønnsratio fra 2:1 til 9:1.

 

Differensialdiagnoser / komorbiditet

Hyperaktivitet og konsentrasjonsvansker er hyppige symptomer som forekommer ved svært mange psykiatriske og somatiske sykdommer, samt ved ulike psykososiale belastninger i familien. I tillegg viser forskningsstudier at rundt 2/3 av pasienter med AD/HD har én eller flere komorbide lidelser. Kartlegging av mulige differensialdiagnostiske og ko- morbide tilstander er derfor nødvendig. Utredningen må avklare om det er andre diagnoser enn AD/HD som er bedre forklaringer på barnets/ungdommens tilstand (differensialdiagnose), eller om det foreligger andre diagnoser i tillegg til AD/HD (komorbid diagnose).

 

De vanligste komorbide psykiatriske tilstandene ved AD/HD hos barn er:

  • Atferdsforstyrrelse
  • Ulike angstlidelser
  • Tics
  • Depresjon, hovedsakelig hos ungdom
  • Kognitive vansker (redusert evnenivå), språkproblemer, spesifikke lærevansker
  • Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autismespekterforstyrrelser

 

De samme tilstander må også vurderes som mulig differensialdiagnose. I tillegg må det vurderes om eventuelle so- matiske sykdommer (for eksempel epilepsi og nevrologiske sykdommer) eller psykososiale belastninger er å betrakte som bedre forklaringer på pasientens symptomer eller finnes samtidig med AD/HD.  

Utredning

Diagnosen baserer seg på atferdskarakteristika hos barnet/ungdommen over tid hjemme, i barnehage/på skole og andre steder. I tillegg til kartlegging av symptomer, varighet, utbredelse og startalder i forhold til AD/HD, må differensi- aldiagnostiske tilstander og komorbide lidelser avklares.

Omfang av kartlegging vil variere avhengig av hvilke informasjoner som allerede finnes i henvisningen, alder og kom- pleksitet ved tilstanden, differensialdiagnoser og komorbiditet.Aktuell kartlegging/kartleggingsinstrumenter er:

 

  • Generelle anamnestiske opplysninger, særlig med vekt på psykomotorisk utvikling, somatisk helse og symptomut- vikling over tid.
  • Informasjonsinnhenting fra skolen, og vurdering av språk, lesing/skriving/regning og andre skolerelaterte ferdig- heter, ev. pedagogisk observasjon
  • Semistrukturert diagnostisk intervju for kartlegging av symptomer, varighet, start, utbredelse og betydning for fun- gering. Det mest brukte er Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-SADS), men også andre er tilgjengelige.
  • Spørreskjemaer som kan gi en god oversikt over symptomer slik ulike informanter beskriver det, inklusive barnet/ ungdommen selv, foreldre og lærere/førskolelærere. Blant aktuelle skjemaer er:
  • Generelle:
  • Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), eventuelt I kombinasjon med The Development and Well-Being Assessment (DAWBA) med egne moduler for barnet/ungdommen, foreldre og lærere.
  • Child Behaviour Checklist (CBCL), Teacher Report Form (TRF) og eventuelt Youth Self Report (YSR)
  • Child Symptom Inventory (CSI) / Early Child Inventory (ECI)

 

  • Spesifikke for AD/HD:
  • ADHD Rating Scale
  • Conners Rating Scale

 

  • Vurdering av kognitiv evne ved bruk av formelle tester, f.eks. WISC.
  • Testing av oppmerksomhet og annet ved nevropsykologiske tester, for eksempel Continuous Performance Test(CPT).
  • Somatisk undersøkelse, hvis ikke gjort hos henvisende lege eller annen lege

 

Behandling

Det er vanligvis fornuftig å sette opp en behandlingsplan hvor en forsøker systematisk å vurdere effektene av de ulikeelementene i behandlingen (SHDir 2009).

Tilstanden viser relativt høy stabilitet over tid. Det bør derfor planlegges oppfølging over flere år, oftest i samarbeidmed primærhelsetjenesten, skole, PP-tjeneste og ev. andre instanser.

 

Innhold i et behandlingsprogram vil variere ut fra alder, alvorlighetsgrad, komorbiditet og eventuelle andre samtidige vansker. Informasjon og tilrettelegging hjemme og i barnehage/på skole vil være aktuelt for alle. Ved lette til moderate vansker anbefales å starte med informasjon og opplæringsprogrammer for foreldre, mens en ved moderate til alvorli- ge vansker vil supplere med andre tiltak.

 

Metastudier av mange av de behandlinger som har vært prøvd ut ved AD/HD, konkluderer med at den samlede behandlingseffekt er svært liten. Det er også stor spredning i effektene av behandlingene. Dette indikerer at valg av behandling må gjøres ut fra både diagnose og en vurdering av de funksjonsvansker barnet/ungdommen har, så som vansker med arbeidsminnet, vansker med tidsoppfatning, vansker med psykomotorisk tempo og annet.

 

En grundig kartlegging av funksjonsvanskene vil sannsynligvis være det beste hjelpemiddel for å sette opp behand- lingsplanen.

 

Informasjon/psykoedukasjon

Alle som har med barnet/ungdommen å gjøre i hverdagen bør ha informasjon om tilstanden og behandlingsmulig- heter. Det bør særlig legges vekt på grundig informasjon til foreldre og kontaktperson på skole/i barnehage. Barnet/ ungdommen selv bør i størst mulig grad få direkte informasjon om sine vanskeligheter og sine sterke sider. Studier har vist at systematisk psykoedukasjon over tid er nødvendig for at øvrig behandling skal gjennomføres etter oppsatt plan.

 

Pasientforeningen, ADHD Norge, vil kunne hjelpe mange både med informasjon, kurs, møter og andre tiltak (for ek- sempel fritidsaktiviteter) som ivaretar den enkelte pasient og familien.

 

Programmer for å avhjelpe atferdsvansker

Mer enn 50 % av barn og ungdom med AD/HD har samtidige en atferdsforstyrrelse. Ulike programmer for å redusere atferdsvansker har blitt utviklet for forskjellige alderstrinn. Disse programmene går systematisk gjennom forståelse av atferdsvansker, forsterkning av ønsket atferd samt tiltak for å forhindre episoder med opposisjonell atferd og fastlåst uheldig samspill med omsorgspersoner.

I Norge har følgende programmer blitt utprøvd:

 

  • ”De utrolige årene” (Webster-Stratton) er et program for førskolebarn med atferdsvansker med tilbud til både barna, foreldre og førskolelærere. I en norsk studie er det vist at barn med samtidig AD/HD viser bedring, men vil kunne ha behov for tilpasset program med tettere oppfølging fra foreldre/førskolelærer (deutroligearene.no).
  • ”Parent Mangement Training (PMT)” for barn i skolealder, vanligvis opp til 12 år, er et program for foreldre som også inkluderer sesjoner for lærere. En norsk studie har vist at barn med atferdsforstyrrelse med og uten AD/HD har samme effekt av behandlingen. Studien viste bedring av atferdsvansker hjemme, bedre sosial fungering på skolen og at effekten var størst når barnet var under 8 år (atferdssenteret.no).
  • ”Multisystemic Therapy (MST)” som er utviklet for ungdom med alvorlige atferdsforstyrrelser har vært utprøvd sys- tematisk i Norge. I studien ble det ikke gjort systematisk diagnostisering slik at en ikke vet om ungdom med AD/ HD har mer eller mindre nytte av slik behandling. Ungdom i studien bedret sin sosiale kompetanse, men viste ikke signifikant mindre atferdsvansker (atferdssenteret.no).

 

Studier har vist at det ved AD/HD bør gjøres modifikasjoner av programmene slik at foreldre hjelpes til tettere oppføl- ging på grunn av barnets vansker med oppmerksomhet og impulsivitet

 

Spesialpedagogiske tiltak

En stor andel av barn og ungdom med AD/HD vil trenge ekstra hjelp i barnehage/på skole. Bistand vil kunne være aktuelt i forhold til hyperaktivitet, impulsivitet, konsentrasjonsvansker, lærevansker eller komorbide vansker. Tilrette- legging gjennomføres vanligvis i samarbeid mellom barn/ungdom, foreldre, skole og PP-tjenesten. Spesialisthelsetje- nesten vil bidra med råd og veiledning i forhold til tilpasningene hjemme/på skolen/i barnehagen ved behov.

 

Medikamentell behandling

Medikamenter som har indikasjon AD/HD er sentralstimulerende midler, guanfasin og atomoksetin.

Medikamentene har først og fremst effekt på primærsymptomene impulsivitet, hyperaktivitet og konsentrasjonsproble- mer. Sekundærproblemer som atferdsvansker vil ofte også bedres noe ved medikamentrespons (www.aacap.org).

 

I korttidsstudier viser rundt 55–75 % av barn/ungdom med Hyperkinetisk forstyrrelse/ AD/HD respons på sentralstimu- lerende midler (metylfenidat og amfetamin). Tilsvarende tall for atomoksetin og guanfasin er 55–69 %. Det har vært vanskelig å finne sikre prediktorer for respons på medikamentell behandling.

 

De mest aktuelle medikamentene er (SLV 2016):

 

Generisk navn

Handelsnavn

Formulering

Metylfenidat

Ritalin® tabletter Medikinet® tabletter

10 mg

5, 10 og 20 mg

Metylfenidat

Ritalin kapsler m/ modifisert frisetting ®Equasym Depot kapsler ® Medkinet depotkapsler®

10, 20, 30, 40 og 60 mg

10, 20 og 30 mg

5, 10, 20, 30, 40, 50 og 60 mg

Metylfenidat

Concerta depottabletter®

Methylphenidate Sandoz depottabletter ®

18, 27, 36 og 54 mg18, 27, 36 og 54 mg

Racemisk amfetamin

Racemisk amfetamin tabl.®

5 mg

Deksamfetamin

Attentin ®

Dexamphetamine EssPharm®

5 mg

Mikstur 1 mg/ml

Lis-deksamfetamin

Elvanse kapsler ®

30, 50 og 70 mg

Atomoksetin

Strattera kapsler® Strattera mikstur ®

10, 18, 25, 40, 60, 80 og 100 mg

Mikstur 4 mg/ml

Guanfasin

Intuniv depottabletter ®

1, 2, 3 og 4 mg

 

 

Effekter av medikamentene prøves ut systematisk over noen uker. Selv om effektene av sentralstimulerende midler vanligvis kommer umiddelbart, vil en utprøvingsperiode på 3–4 uker gi bedre vurderinger av responsmønster. Effek- tene av atomoksetin og guanfasin kommer mer gradvis slik at utprøvingstid på opptil 8–12 uker eller mer kan være nødvendig. Før utprøving gjøres undersøkelse av høyde, vekt, blodtrykk og puls, samt generell medisinsk vurderingi forhold til mulige risikofaktorer. Dersom det foreligger kardiale risikofaktorer som forekomst av alvorlig hjerte- og kar sykdom i familien, tilfeller av plutselig hjertedød hos yngre familiemedlemmer eller unormale funn ved hjerteundersø- kelser av barnet anbefales henvisning til kardiologisk utredning.

 

Sentralstimulerende midler

Valg av medikament vil blant annet avhenge av alder, vekt, annen samtidig lidelse og eventuelle andre medisinske forhold. For noen medikamenter er det angitt at de har indikasjon der sentralstimulerende middel/metylfenidat ikke kan brukes eller ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Det er ofte aktuelt å starte opp med døgndose på metylfenidat på rundt

0,5 mg/kg. Den endelige dosering av sentralstimulerende midler baseres på vurdering av kliniske effekter. Europeiske retningslinjer anbefaler en dosering mellom 0,5 og 1,3 mg/kg/dag av metylfenidat. De ulike styrker og virkningsprofiler av depotpreparatene tillater å tilpasse behandlingen til pasientens og familiens individuelle behov.

 

Den vanligste bivirkningen ved utprøving/behandling med sentralstimulerende middel er nedsatt matlyst. Hos noen sees derfor redusert vektøkning den første tiden. Mange erfarer normalisering av matlysten ved langtidsbehandling. Andre bivirkninger er innsovningsvansker, palpitasjoner og lett forhøyelse av puls og blodtrykk. Irritabilitet, emosjo- nell labilitet og økning av tics kan også opptre. Andre sjeldne bivirkninger kan forekomme. Signifikante bivirkninger forekommer oftere hos yngre barn sammenliknet med ungdom. Data antyder noe nedsatt lengdevekst hos barn ved behandling over flere år, men studier så langt viser ikke redusert slutthøyde i voksen alder. Behandling med sentralsti- mulerende legemidler gir ikke økt risiko for senere stoffmisbruk.

 

Atomoksetin:

Studier viser at dosering på 1,2 mg/kg/døgn eller mer er nødvendig for kliniske effekter. Utprøving gjøres med start på 0,5 mg/kg/døgn med gradvis opptrapping til 1,2 mg/kg/døgn. Enkelte studier av barn/ungdom med AD/HD og opposi- sjonell atferdsforstyrrelse viser at doser på 1,4 mg/kg/døgn er mer effektiv.

De vanlige bivirkninger ved behandling med atomoksetin er nedsatt appetitt, kvalme og tretthet. Hodepine, irritabilitet og hudutslett er også beskrevet. Lett økning av hjertefrekvens og blodtrykk er vanlig. Ved vedvarende kvalme eller tretthet kan en forsøke å dele døgndosen i én morgen- og én kveldsdose eller dosere alt om kvelden. Atomoksetin har i svært sjeldne tilfeller gitt bivirkninger i form av unormale leverfunksjonsprøver og hepatitt.

 

Guanfasin

Anbefalt startdose 1 mg 1 gang daglig. Dosen kan justeres i trinn på høyst 1 mg/uke. Anbefalt vedlikeholdsdose 0,05- 0,12 mg/kg/dag. Det brukes eget skjema for dosetitrering hos barn 6–12 år. Magesmerter, hodepine og tretthet angissom de vanligst forekommende bivirkningene.

 

 

Langtidsbehandling

I den amerikanske behandlingsstudien MTA er det påvist at optimalisert medikamentell behandling med sentralstimu- lerende middel over en periode på 14 måneder ga signifikant bedring av hyperaktivitet, impulsivitet, konsentrasjons- problemer, sosial fungering og visse skoleprestasjoner. Imidlertid viser oppfølging av deltagere i MTA-studien 3 og 8 år etter avslutning at det ikke er signifikante effekter av den medikamentelle behandling over lengre tid på gruppenivå. Dette er i tråd med andre studer av medikamentell behandling over år. I dette ligger det at noen mister effekten av medikamentet over tid, mens noen sannsynligvis kan ha klare positive effekter over år. Det er derfor nødvendig med systematisk og jevnlig evaluering av virkninger og bivirkninger hos pasienter på langtidsbehandling.

 

Ved langtidsbehandling med medikamenter skal regelmessig oppfølging gjennomføres. Medikamentbruk, virkninger og bivirkninger skal systematisk evalueres. I tillegg til generell medisinsk vurdering bør høyde, vekt, blodtrykk og puls måles. Dersom det er usikkerhet omkring effekter/bivirkninger, kan en seponeringsperiode være indisert.

 

I ungdomstiden avtar foreldrenes tilsyn, samtidig som ungdommene har økt tilgang til potensielle farer. Foreldrenes muligheter for å påvirke minker. Tema medisinering kan bli en ”kampsak” i ungdommenes selvstendighetsutvikling, der de ikke ønsker å gjøre eller bruke noe som skiller dem ut fra jevnaldergruppen. Overføring av ansvar for medisinering til ungdommene og tidlig inkludering i beslutningsprosesser er derfor viktig. Ungdommenes bekymringer og synspunk- ter må tas alvorlig og man må være en kompetent og troverdig rådgiver.

 

Når behandling overføres fastlege, bør det rådes til:

 

  • Bestille time minst 1 x årlig for rutinekontroll
  • Oppfølging av virkninger og bivirkninger, ev. behov for doseendring
  • Behov for oppdaterte opplysninger fra skole til konsultasjon hos lege Legeundersøkelse (høyde, vekt, puls, blodtrykk)
  • Rehenvisning tilbake til BUP ved behov.

 

Andre behandlinger

Ulike andre behandlingsmetoder for AD/HD har vært studert i kontrollerte studier. Metastudier viser stor variasjon i resultater slik at det ikke er klare funn i forhold til generell indikasjon for disse behandlingene. En bredere omtale er gitt i «ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging» Helse- direktoratet: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd.

 

Fra funn fra studier og behandlinger under utprøving kan nevnes:

 

  • Nevrofeedback: Én norsk studie av barn med AD/HD har vist signifikant bedring av nevrofeedback alene eller kombinasjon med medikamentell behandling, mens en annen norsk studie ikke har påvist signifikante effekter.
  • Trening av arbeidsminne ved bruk av Cogmed har vist signifikante bedringer av testresultater og atferd i flere stu- dier, mens en norsk studie ikke fant signifikante endringer verken av testresultater eller AD/HD-symptomer. Det er uavklart om trening av arbeidsminne hos barn/ungdom hvor det er påvist signifikante vansker med arbeidsminnet, kan vise signifikante endringer.
  • Ernæringsmessige tiltak (bl.a. tilførsel av mineraler, vitaminer og annet, fjerning av næringsmidler i kosten og an- net). De mest omtalte ernæringsmessige tiltak de senere år har vært forsøk med tilførsel av omega-3- og omega 6-fettsyrer. Metastudier har ikke vist signifikante positive effekter verken på AD/HD-symptomer eller på testresulta- ter.
  • Kognitiv atferdsterapi (inviduell- og gruppebehandling) og andre individualterapeutiske metoder. Gruppebehand- ling basert på metoder fra kognitiv terapi for å bedre ferdigheter for effektiv selvorganisering har vist seg å være effektiv hos voksne. Slike CBT- baserte tilnærminger er også under utprøvning hos barn og ungdom.

 

Trygdestønader/ sosiale hjelpe- og støttetiltak

Informasjon om at det kan være aktuelt for foreldre å søke grunnstønad og/eller hjelpestønad ved mer alvorlig klinisk tilstand bør gis.

 

Andre støtte- og avlastningstiltak som støttekontakt, weekendhjem og liknende kan også være aktuelt. For barn/ung- dom med omfattende vansker med behov for mange hjelpetiltak samtidig bør det settes opp Individuell plan.

 

Behandling av komorbide tilstander

Ved komorbide tilstander må en vurdere om det skal settes i gang spesifikke behandlingstiltak for tilleggslidelsene. Den empiriske kunnskap om behandling av flere samtidige lidelser er begrenset, men funn så langt indikerer at hver enkelt tilstand kan i utgangspunktet behandles etter generelle prinsipper. Unntaket er noen av programmene for be- handling av atferdsvansker (se dette).

 

Prognose

Hyperaktiviteten reduseres hos mange barn i løpet av utviklingen. Andre ledsagende problemer, f.eks. lette motoriske dysfunksjoner vil også avta. Oppmerksomhetsproblemer og impulsivitet vil vedvare hos ganske mange. Hos ungdom beskrives ikke sjelden skiftninger mellom hyperaktivitet og hypoaktivitet. Tilstedeværelse av komorbide tilstander vil i stor grad påvirke det kliniske bildet over tid.

 

I og med at de diagnostiske kriteriene for AD/HD ikke er godt tilpasset for voksne, er det varierende data om konti- nuitet fra barnealder via ungdomstid til voksen alder. Funn indikerer at rundt 50 % fortsatt fyller diagnosekriteriene i voksen alder, mens 25–40 % har fortsatt symptomer som gir funksjonsvansker, men ikke i tilstrekkelig grad for å fylle diagnosekriteriene.

 

Referanser/linker
  1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry practice parameters aacap.org
  2. American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV-TR. Was-hington DC: Author.
  3. Barkley RA.(2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press.
  4. Interesseorganisasjonen ADHD Norge adhdnorge.no
  5. Preschool ADHD Treatment Study (PATS): nimh.nih.gov/science-news/2006/preschoolers-with-adhd-impro- ve-with-low-doses-of-medication.shtml
  6. Programmer for bedring av atferd: atferdssenteret.no og www.deutroligearene.no
  7. Helsedirektoratet: ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd
  8. Statens legemiddelverk legemiddelverket.no
  9. Taylor, E et al. (2004): European clinical guidelines for hyperkinetic disorder -- first upgrade. Eur Child AdolescPsychiatry;13 Suppl 1:I7-30.
  10. The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA): nimh.nih.gov/health/trials/nimh-research-tre- atment-adhd-study.shtml
  11. The National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines nice.org.uk

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016

 

 

 

 

Atferdsforstyrrelser Pål Zeiner og Finn Magnussen  

Avvik i eller forstyrrelser av atferden hos barn og ungdom er som regel bakgrunn for henvisning til spesialisthelse- tjenesten for psykiske problemer. Forstyrret, avvikende adferd er ofte del av eller sekundær til andre, mer spesifikke kliniske tilstander, men kan også opptre som en komorbid tilstand.

 

Protester, irritabilitet, sinneutbrudd og andre liknende atferdsformer kan både være del av normal utvikling og være assosiert med psykiatriske tilstandsbilder. Eksempler på sistnevnte kan være:

 

  • Hyperkinetisk forstyrrelse med reduserte impulskontroll og forstyrret adferd.
  • Språkforstyrrelser der forstyrret adferd kan være uttrykk for at pasienten ikke forstår/ikke får uttrykt seg.
  • Tilpasningsforstyrrelse der atferdsvanskene er en reaksjon på en tidligere eller nåværendebelastning/livssituasjon
  • Schizofreni/bipolar sykdom med bisarr og påfallende atferd som uttrykk for tanke- og affektforstyrrelse.

 

Diagnose Atferdsforstyrrelse er knyttet til et mønster med opposisjonell, negativ, aggressiv eller antisosial atferd over tid som går ut over fungering i hverdagen. I og med at atferdsforstyrrelse kan være samtidig med annen psykiatrisk sykdom, er derfor bred kartlegging nødvendig. I en diagnostisk oppsummering vil det ofte være mange faktorer som må tas i betraktning. Organisering av forståelse etter modell av kasusformulering vil kunne være nyttig (Stoltenberg, 2007).

 

Aktuelle diagnoser ICD-10

De aktuelle diagnosene er ICD-10 er:

 

F 91.0 Atferdsforstyrrelse begrenset til familien

F 91.1 Usosialisert atferdsforstyrrelse

F 91.2 Sosialisert atferdsforstyrrelse

F 91.3 Opposisjonell atferdsforstyrrelse

 

F 92 Blandede atferds- og følelsesmessige forstyrrelser

 

I ICD-10 har en valgt ulike måter for subklassifikasjon:

 

  • Om atferden bare er hjemme (F91.0).
  • Ut fra alvorlighetsgrad hvor Opposisjonell atferdsforstyrrelse (F91.3) vanligvis opptrer i barnealder med protester, sinneutbrudd, lyving, stjeling og hærverk, mens Usosialisert atferdsforstyrrelse (F91.1) og Sosialisert atferdsfor- styrrelse (F 91.2) også innebærer bruk av vold eller kriminalitet vanligvis først vil være aktuell i ungdomsår.
  • Om de alvorlige atferdsproblemer med vold og kriminalitet utføres på egen hånd (Usosialisert atferdsforstyrrelse) eller sammen med jevnaldrende, ofte i gjenger (Sosialisert atferdsforstyrrelse).
  • Om det er samtidige følelsesmessige forstyrrelser (F92).

 

Studier viser at det i første rekke er alvorlighetsgraden av atferdsforstyrrelsen som har prognostisk betydning uav- hengig av om den foregår alene eller sammen med andre. Inndeling i Opposisjonell atferdsforstyrrelse og Atferdsfor- styrrelse (usosialisert eller sosialisert) har derfor best forskningsmessig grunnlag. Atferdsforstyrrelser som bare er til stede hjemme er som regel av mindre alvorlighetsgrad. Kombinasjon av både atferdsforstyrrelse og følelsesmessige forstyrrelser indikerer en mer alvorlig tilstand med komorbiditet hvor atferdsforstyrrelsen må kartlegges og behandles i tråd med retningslinjer for denne.

 

I ICD-10, kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer (Statens Helsetilsyn, 1999), gis oversikt over kliniske ka- rakteristika for diagnoser under F91 og F92, men det er ikke satt opp operasjonaliserte kriterier. For diagnoser under F 91kreves at det skal være et forstyrret atferdsmønster i mer enn 6 måneder, for å skille dem fra Tilpasningsforstyrrel- ser ( F 43).

 

Aktuelle diagnoser DSM-IV

De diagnostiske betegnelsene i DSM-IV (APA,2000) er:

 

  • ”Conduct Disorder”
  • ”Oppositional Defiant Disorder”

 

I DSM-IV beskrives 8 symptomkriterier på Oppositional Defiant Disorder (ODD) inklusive krangel, sinneutbrudd og irritabilitet hvorav minst 4 må være til stede siste 6 måneder og gå ut over fungering sosialt og skolemessig. For diag- nose Conduct Diorder (CD) er det 15 symptomkriterier inklusive aggressive atferd, hærverk, tyveri og annen antisosial atferd hvorav minst 3 må være til stede siste 12 måneder og ett siste 6 måneder og gå ut over fungering sosialt og skolemessig. Ved CD skilles mellom debut i barnealder og i ungdomsalder

 

I de fleste studier av barn og ungdom med atferdsforstyrrelser har kriterier for Conduct Disorder og Oppositional Defi- ant Disorder fra DSM-IV vært brukt. Forskningsdata omkring CD er ganske omfattende, men empiriske data om ODD er mindre. Funn fra studier av ODD og CD kan i praksis anvendes i forhold til forståelse og behandling av ICD-10-di- agnosene Opposisjonell atferdsforstyrrelse og Atferdsforstyrrelse (usosialisert eller sosialisert). I tillegg finnes studier der betegnelsen ”Antisocial behaviour” har vært brukt som i praksis ligger nær definisjonen av CD.

 

I DSM 5 er det gjort enkelte endringer for ODD ved at symptomene er delt i tre hovdgrupper; henholdsvis sinne/irri- tabilitet, krangling/argumentering og hevngjerrighet. Eksklusjonskriteriet for CD er fjernet. Dessuten er det lagt til en veiledning for frekvens av symptomer nødvendig for diagnose, samt en skala for alvorlighetsgrad. For CD er kriteriene uendret, bortsett fra tillegg av en deskriptiv spesifisering av individer som oppnår fulle kriterier for CD, og i tillegg viser ufølsomhet (callous/unemotional traits).

 

Forekomst, årsaksfaktorer

Det er stor variasjon i tall for forekomst av Opposisjonell atferdsforstyrrelse. I førskolealder varierer tallene fra 4 til16 %. Hos barn under 4 år er hyppige protester og sinneutbrudd såpass vanlige at diagnostisering må gjøres med stor forsiktighet. Samtidig vil Opposisjonell atferdsforstyrrelse som regel være til stede før alder 8 år og sjelden debuterei ungdomsalder. Forekomsttall varierer mellom 1 og 16 % avhengig av kriterier, kartleggingsmetoder og alder. Det er tendens til økende symptomatologi med alder. I barnealder er det flere gutter enn jenter som har Opposisjonell atferdsforstyrrelse (Egger and Angold, 2006) .

 

Forekomst av Atferdsforstyrrelse/Conduct Disorder varier mellom 1 og 10 % avhengig av kriterier, kartleggingsmetoder og alder. Tallene varierer ut fra den populasjon som er studert. Forekomsten er høyere i byområder, særlig i storbyer med områder med store sosioøkonomiske vansker. Forekomsten er høyere hos gutter/menn (AACAP 1997, AACAP

2007).

 

Det er sammensatte årsaksfaktorer for utvikling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse der et kompli- sert samspill av risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer som virker inn på biologiske og psykososiale faktorer. Studier omkring utvikling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse hos barn og ungdom har blant annet vist (Zeiner et al., 1998):

 

  • Det er hyppigere forekomst av Atferdsforstyrrelser, Hyperkinetiske forstyrrelser/ AD/HD, Affektive lidelser og Dys- sosial Personlighetsforstyrrelse i nærmeste familie.
  • Alvorlig depresjon hos mor kan være en betydelig risikofaktor.
  • Visse temperamentstrekk kan predisponere utvikling av atferdsvansker.
  • Det er gjort sammenlikninger mellom atferdsmessige trekk hos barn med usikker tilknytning til voksenperson og Opposisjonell atferdsforstyrrelse.
  • Aggressive barn bruker i mindre grad sosiale signaler, tilskriver oftere onde hensikter i jevnaldrendes atferd, finnerfærre løsninger på problemer og forventer belønning for aggressiv væremåte.
  • Økt risiko for Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse hos barn og ungdom som opplever fattigdom, manglende struktur i hverdagen og vold i nærmiljøet.
  • Assosiasjoner mellom fastlåst samspillsmønster i familien (coercive patterns), manglende tilsyn fra foreldre, man- glende positiv involvering fra foreldre, inkonsistent barneoppdragelse og omsorgssvikt/mishandling og Opposisjo- nell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse.
  • For barn med tidlig debut av alvorlig Opposisjonell atferdsforstyrrelse er det ikke ubetydelig risiko for utvikling av alvorlig atferdsforstyrrelse i ungdomsalder med kontinuitet opp i voksen alder. Dyssosial personlighetsforstyrrelse kan være aktuell diagnose i sen ungdomsalder/voksen alder.

 

Utredning

Diagnosen baserer seg på atferdskarakteristika hos barnet/ungdommen over tid hjemme, i barnehage/på skole og andre steder. I tillegg til kartlegging av symptomer, varighet, utbredning og startalder i forhold til diagnose Opposisjo- nell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse, må også en utredning dekke forhold som er nødvendige for vurdering av differensialdiagnostiske tilstander og samtidige (komorbide) lidelser. Multiaksial klassifikasjon og kasusformulering er hjelpemidler for å gi en detaljert dynamisk vurdering av barnet/ungdommen (Stoltenberg, 2007).

 

Omfang av kartlegging vil variere avhengig av hvilke informasjoner som allerede finnes i henvisningen, alder og kom- pleksitet ved tilstanden, ikke minst spørsmål om differensialdiagnoser og komorbiditet. En oversikt over kartleggings- verktøy finnes blant annet i Rapport fra Kunnskapssenteret nr 10-2005, samt i AACAP 1997og AACAP 2007.

 

Aktuelle kartleggingsinstrumenter er blant annet:

 

  • Generelle anamnestiske opplysninger, særlig med vekt på psykomotorisk utvikling, somatisk helse og atferdska- rakteristika over tid.
  • Spørreskjemaer som kan gi en god oversikt over symptomer slik ulike informanter beskriver det, inklusive barnet/ ungdommen selv, foreldre og lærere/førskolelærere. Blant aktuelle skjemaer er:
  • Conners` Rating Scale
  • Strength and Difficulty Questionnaire (SDQ)
  • Youth Self Report (YSR)
  • Child Behaviour Checklist (CBCL)
  • Teacher Report Form (TRF)

 

  • Diagnostisk intervju hvor en kan kartlegge symptomer, varighet, start, utbredning og betydning for fungering. Noen intervjuer er laget for å kunne intervju flere informanter, mens andre er tilpasset én informant. Aktuelle intervjuer er blant annet:
  • Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-SADS) for barnet/ungdommen og/eller foreldre. The Development and Well-Being Assessment (DAWBA) med egne moduler for barnet/ungdommen, foreldre og lærere.
  • The Child Assessment Schedule ( CAS) som er intervju av barnet/ungdommen

 

  • Vurdering av kognitiv evne ved bruk av formelle tester, f.eks. WISC.
  • Vurdering av språk, lesing/skriving/regning og andre skolerelaterte ferdigheter.
  • Observasjon av atferd.
  •  

Ved spørsmål om Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse vil det være viktig å kartlegge risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer i barnets/ungdommens miljø. Det bør derfor gjøres grundig vurdering av psykiske vansker hos familiemedlemmer, samspillsmønster i familien, foreldrenes oppdragelse av barnet/ungdommen og barnets/ungdommens samspill med andre.

 

Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Irritabilitet, sinneutbrudd, opposisjon og aggressivitet er svært hyppige symptomer som kan rapporteres ved et stort antall psykiatriske og somatiske sykdommer. Hos barn og ungdom henvist med spørsmål om Opposisjonell atferdsfor- styrrelse/Atferdsforstyrrelse er det derfor nødvendig med kartlegging av mulige differensialdiagnostiske tilstander.

 

Samtidig viser studier at forekomst av annen samtidig (komorbid) lidelse er svært vanlig ved Opposisjonell atferdsfor- styrrelse/Atferdsforstyrrelse. Vurdering av differensialdiagnoser og komorbiditet kan derfor være et komplisert arbeid, blant annet fordi flere komorbide lidelser ikke er uvanlig. I det diagnostiske arbeidet vil en måtte ta stilling til om det er andre diagnoser enn Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse som er bedre forklaringer på barnets/ung- dommens tilstand (differensialdiagnose), eller om annen diagnose er i tillegg til og samtidig med Opposisjonell atferds- forstyrrelse/Atferdsforstyrrelse (komorbid diagnose).

 

Følgende diagnoser i ICD-10 er eksluderende for diagnose Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse (F91):

 

  • Affektive lidelser (F30-F39)
  • Atferdsforstyrrelse forbundet med følelsesmessige forstyrrelser (F92)
  • Atferdsforstyrrelse forbundet med hyperkinetiske forstyrrelser (F90.1)
  • Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (F84.-)
  • Schizofreni (F20.-)

 

I DSM-IV er psykose, affektiv lidelse og Conduct Disorder/Antisocial Personality Disorder ekskluderende for diagnose Oppositional Defiant Disorder, mens Antisocial Personality Disorder hos personer 18 år eller eldre er eneste eksklu- sjonsdiagnose for Conduct Disorder.

 

Angivelser av komorbide og differensialdiagnostiske tilstander avhenger både av klassifikasjonssystemet (ICD-10 versus DSM-IV), alder, psykososiale forhold og annet. I og med at det meste av forskningen baserer seg på DSM-IV kriterier. De tilstander som angis å være mest aktuelle i vurderinger av differensialdiagnose og komorbiditet er:

 

  • Tilknytningsforstyrrelser
  • Hyperkinetisk forstyrrelse/ AD/HD
  • Depresjon
  • Angstlidelser
  • Affektive lidelser
  • Psykoser
  • Tics
  • Tilpasningsforstyrrelser
  • Psykiske lidelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer

 

I tillegg må det vurderes hvorvidt eventuelle kognitive vansker, språkproblemer, spesifikke lærevansker, somatiske sykdommer og tidligere eller nåværende belastninger kan være medvirkende faktorer inn i forståelsen av tilstanden hos den enkelte pasient.

 

Forebyggende arbeid

Gjennom de senere år har det vært gjennomført mange programmer hvor hensikten har vært å forbygge eller redu- sere atferdsvansker. De fleste programmene har vært rettet mot førskolebarn, foreldre og barnehager, mens noen programmer også er tilpasset barn opp til 13 år og deres familier/skole. Programmene har henvendt seg direkte til familiene eller via kommunale tjenester. De programmer som har vært i bruk i Norge har vært anvendt i første rekke der hvor det allerede er klare atferdsvansker. De omtales der for under avsnitt om behandling.

 

I tillegg til dette har det også vært i bruk ulike programmer for å hindre mobbing i skolen fordi mobbing er assosiert med aggressivitet og voldsbruk. De mest brukte programmene på dette området er:

 

  • Zero-programmet som har som målsetning Null- toleranse overfor mobbing, aktiv involvering i hele skolemiljøet og forpliktelse ved at skolens rutiner og normer bygges gjennom hvordan mobbing avdekkes, hvordan mobbesaker løses, hvordan mobbing forebygges og hvorvidt dette er et kontinuerlig arbeid ved skolen.
  • Violence in School Training Action (VISTA) er et europeisk samarbeidsprosjekt mot mobbing og vold i skolen.

 

I de fleste kommuner er det også arbeid, oftest i regi av det lokale barnevern og noen ganger i samarbeid med politi, med tanke på positiv aktivisering av barn og ungdom, samt å hjelpe utsatte grupper for å forhindre antisosial atferd, stoffmisbruk og kriminalitet. For ytterligere informasjon: Se blant annet Atferdsenteret: www.atferdsenteret.no.  

Behandling

Siden det ved Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse som regel er flere faktorer som kan forklare utviklin- gen av vanskene, må en regne med at det som regel vil være behov for hjelp på ulike områder for å redusere atferds- vanskene. Intervensjonene må vare over tid for å kunne gi signifikante endringer. Det vil ofte være behov for bistand fra flere offentlige instanser samtidig. Der hvor det er behov for samordnet innsats fra mange, vil Individuell plan (se Helsedirektoratet: www.helsedirektoratet.no/habilitering_rehabilitering/individuell_plan/) og etablering av ansvarsgrup- pe kunne være egnede hjelpmidler. Det er vanligvis fornuftig å sette opp en behandlingsplan hvor en søker systema- tisk å vurdere effektene av de ulike elementene i behandlingen.

 

Informasjon/psykoedukasjon

Alle som har med barnet/ungdommen å gjøre i hverdagen bør ha informasjon om tilstanden. Det bør særlig legges vekt på grundig informasjon til foreldre og kontaktperson på skole/i barnehage. Barnet/ungdommen selv bør i størst mulig grad få direkte informasjon om sine vanskeligheter og sine sterke sider.

 

Intervensjonsprogrammer for å avhjelpe atferdsvansker

Gjennom de senere årene har det vært utviklet og prøvd ut ulike programmer som har hatt som målsetning å forhindreeller redusere utvikling av atferdsforstyrrelser hos barn og ungdom. I Norge har det vært lagt ned store ressurser for systematisk gjennomføring av flere av disse programmene. De fleste av disse har vært organisert gjennom kommuna- le tjenester med støtte fra Atferdssenteret i Oslo eller Senter for atferdsforskning i Stavanger. Noen av programmene, først og fremst Parent Management Training – Oregon (PMTO), har også blitt del av tilbudet med barne- og ungdom- spsykiatriske poliklinikker. I og med at mange av de barna og ungdommene som har blitt diagnostisert med Opposi- sjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse også har hatt Hyperkinetisk forstyrrelse/ AD/HD, har en brukt PMTO-pro- grammer som også inkluderer spesifikke forhold knyttet til hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker.

 

Blant de programmer som er i anvendelse i Norge (2009) er:

 

  • De utrolige årene(se: www.deutroligearene.no) for barn i alderen 3–4 år, til og med 8 år som har alvorlige atferdsforstyrrelser. Programmet inneholder ulike moduler for barnet selv, for foreldre og for ansatte i barnehage/ skole. Målene med forelderprogrammet er å fremme forelderkompetanse og styrke familien for derigjennom å redusere eller forebygge atferdsproblemer. Programmet for barna kalles Dinosaurusskolen hvor målet er å styrke barnas emosjonelle og sosiale kompetanse, samt styrke barnas selvbilde og opplevelser av mestring. Målet ved lærerprogrammet er å styrke læreres kompetanse i forebygging og håndtering av atferdsproblemer i skolen, i samarbeid mellom skole og hjem. I en norsk studie er det påvist at metoden gir signifikant reduksjon av atferds- vansker og en bedre mestring/oppdragelsesmåter hos foreldrene (Larsson et al., 2009).
  • Parent Management Training – Oregon (PMTO) gir tilbud som retter seg mot familier med barn mellom 3 og 12 år med alvorlige atferdsproblemer (se blant annet Atferdssenteret: www.atferdssenteret.no) . Målet med behand- lingen er at barnet og foreldre kan gjenopprette en positiv relasjon slik at opposisjonell atferd brytes og positiv utvikling fremmes. For å oppnå dette, er fokus rettet mot at foreldre gjøres til eksperter på eget barn og terapeuten er foreldrenes aktive støttespiller, foreldre og terapeut inngår i en gjensidig og forpliktende samarbeidsrelasjon ba- sert på utprøving og erfaringsutveksling med foreldrenes konkrete hjemmeoppgaver, familiens ressurser kartleg- ges og vektlegges i endringsarbeidet og foreldre trenes i terapitimene i nye måter å møte barnet på ved hjelp av praktiske øvelser. I en norsk studie er det vist at det var bedring av atferdsvansker hjemme, bedre sosial fungering på skolen og at effekten var størst når barnet var under 8 år (Ogden & Hamlund-Hagen, 2008).
  • Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR). Målsettingen er å forebygge og avhjelpe atferdsproblemer på et tidlig tidspunkt samt bidra til å utvikle barns positive og prososiale atferd. Videre å gi ansatte og ledere som arbeider og har ansvar for barn en felles forståelse av hvordan atferdsproblemer oppstår og kan avhjelpes. Målgruppen for TIBIR er barn i alders 3-12 år og deres foreldre der barna allerede har utviklet eller står i fare for å utvikle atferds- vansker. Alle intervensjoner bygger på det samme prinsippet som i PMTO (se Atferdssenteret: www.atferdssente- ret.no).
  • Multisystemisk terapi (MST) er en familie- og nærmiljøbasert behandling for ungdom i alderen 12-18 år som har alvorlige atferdsproblemer (se Atferdssenteret: www.atferdssenteret.no). MST er et frivillig tilbud innen barnever- net. For noen av ungdommene kan MST være et alternativ til plassering utenfor hjemmet. I MST møter terapeuten familien hjemme, på tidspunkter som passer for familien. MST-terapeuten skal bistå foreldrene, men ikke overta deres oppgaver eller ansvar. Behandlingstilbudet skreddersys til den enkelte familie. Hver uke setter foreldrene, ungdommen og terapeuten mål for arbeidet og lager en praktisk plan for hvordan målene skal nås. Behandlin- gen varer vanligvis fra tre til fem måneder. Studier fra USA har vist god effekt av MST sammenliknet med andre behandlinger (Hengeller et al., 1996). I en norsk studie viste ungdom og familier som mottok MST viste signifikant bedring av ungdommens sosiale kompetanse, men det var ikke signifikant reduksjon av atferdsvansker når en sammenliknet MST med annen behandling (Ogden et al., 2007).
  • Funksjonell familieterapi (FFT) er en behandlingsmetode for familier hvor en ungdom (11-18 år) viser alvorlige atferdsvansker. I Funksjonell familieterapi blir ungdommens atferd sett i sammenheng med hvordan alle i famili- en gjensidig påvirker hverandre. Metoden fokuserer på å bedre familiens samspill, kommunikasjon og problem- løsningsferdigheter, samt å endre eventuelle uheldige oppdragelsesstrategier. FFT-behandling har vanligvis et omfang på 10-30 terapitimer over en periode på 3-6 måneder (Mørkrid & Christensen, 2007). Tidligere studier har vist livende resultater. Det er ennå ikke gjennomført noen norsk studie av FFT.

 

 

Individuell behandling

Kan være aktuelt der barnet/ungdommen selv opplever sine atferdsavvik som plagsomme, har et visst ”eierskap” til dem og dermed også en større motivasjon for hjelp. Kognitive terapiformer synes å være mest effektive med konkret arbeid blant annet i regler for sosialt samvær og planlegning av strategier for sosiale situasjoner. Psykodynamisk psykoterapi vil kunne være nyttig for utagerende tenåringer som har en viss verbaliseringsevne og evne til å kunne etablere en adekvat relasjon til en terapeut (AACAP,1997).

 

Ambulant behandling

I Norge har det vært bygget opp ulike tilbud som er mer omfattende enn poliklinisk tilbud og foregår i pasientens nær- miljø. Dette har ført til utvikling av flere nærmiljøbaserte metoder og organisatoriske modeller for behandling av denne pasientgruppen, ofte betegnet som Ambulant psykiatrisk behandling.

 

I en oversikt fra 2006 oppsummeres kunnskapen i forhold til barn og ungdom med atferdsforstyrrelser med følgende:

 

  • Ambulant behandling er best dokumentert for barn og unge med alvorlige atferdsvansker og med antisosial atferd. Nærmiljøbaserte tiltak som Parent Management Training (PMTO), Multisystemisk terapi (MST) og Multidimen- sional Treatment Foster Care (MTFC) kan forkorte institusjonsopphold for unge kriminelle og reduserer voldelig atferd og antall lovbrudd.
  • Bruk av intervensjonen i forebyggende hensikt er mangelfullt dokumentert.
  • Ambulant behandling av barn og ungdom med alvorlige psykiatriske lidelser er mangelfullt dokumentert.
  • Effekter av MST og lignende behandlingsmodeller gir ikke evidensgrunnlag for at ambulant behandling er bedre

enn standard behandling for pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

 

 

Institusjonsbehandling

Tidligere studier viser at langvarig behandling i institusjon har begrenset effekt ved alvorlige atferdsvansker. Kortere opphold kan være aktuelt når utredning og/eller igangsetting av behandling ikke lar seg gjennomføre ambulant/polikli- nisk. Det kan dreie seg om:

 

  • Å bryte asosial og selvdestruktiv adferd, inkludert suicidfare.
  • Manglende samarbeid om utredning, og for i det hele tatt å få etablert kontakt.
  • Behandling som krever innleggelse for å gjennomføre tiltak som for eksempel grensesetting

 

Allerede ved innleggelsen bør premisser for og planlegning av utskrivningen starte, i nært samarbeide med alle aktu- elle hjelpeinstanser (ansvarsgrupper). For å få en god start på familiearbeidet er det ofte nyttig å innlegge foreldrene noen dager sammen med barnet/den unge (Zeiner et al., 1998).

 

Det prøves ut nye former for institusjonsbehandling. Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) er en foster- hjembasert behandlingsmetode for ungdommer i alderen 12–17 år med alvorlige atferdsproblemer i regi av barne- vernet. Den er utviklet som et alternativ til institusjonsplassering eller annen gruppebasert plassering. Ungdommen plasseres i et behandlende fosterhjem hvor det arbeides med å forsterke hans eller hennes positive atferd og ressur- ser, gi forutsigbare konsekvenser for negativ atferd, gi tilstrekkelig tilsyn og skape trygg og god voksenkontakt med begrenset kontakt med antisosiale jevnaldrende (Leve & Chamberlain, 2007). Ungdom og fosterforeldrene gis tett oppfølging, veiledning og støtte underveis. Metoden er ikke systematisk evaluert i Norge.

Spesialpedagogiske tiltak

En stor andel av barn og ungdom med Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse vil trenge ekstra hjelp i barnehage/på skole. Bistand vil kunne være aktuelt i forhold til atferdsvansker, lærevansker eller komorbide vansker.

 

Tilrettelegging vil primært skje i et samarbeid mellom barn/ungdom, foreldre og skole i samarbeid med PP-tjenesten. Spesialisthelsetjenesten vil vanligvis bidra gjennom rådgivning i forhold til tilpasningene hjemme/på skolen/i barneha- gen.

 

Medikamentell behandling

Medikamenter har ingen primær indikasjon i behandling av Opposisjonell atferdsforstyrrelse/Atferdsforstyrrelse. Ved akutte kriser/forverrelse, ikke sjelden med behov for opphold i institusjon, kan slik behandling være av verdi.

 

Nevroleptika er vist å kunne redusere aggressiv atferd, men bivirkninger, særlig i form av vektøkning og tretthet, vil kunne ha signifikante negative effekter. Andre medikamenttyper, inklusive antiepileptika har vært forsøkt, men det finnes ikke kontrollerte studier å støtte seg til.

 

Trygdestønader/ Andre sosiale hjelpe- og støttetiltak

Den kliniske tilstand kan være av såpass alvorlig at det kan være aktuelt for foreldre å søke grunnstønad og/eller hjel- pestønad. Informasjon om trygdestønader bør gis (se NAV: www.nav.no) .

 

Andre støtte- og avlastningstiltak som støttekontakt, weekendhjem og annet kan også være aktuelt. For barn/ungdom med omfattende vansker med behov for mange hjelpetiltak samtidig bør det vurderes om det skal settes opp Individu- ell plan. Behandling av komorbide tilstander

 

Ved komorbide tilstander må en vurdere om det skal settes i gang spesifikke tiltak for tilleggslidelsene. Den empiriske kunnskap om behandling av flere samtidige lidelser er begrenset, men funn så langt indikerer at hver enkelt tilstand kan i utgangspunktet behandles etter generelle prinsipper.

 

Prognose

Opposisjonell atferdsforstyrrelse starter oftest før fylte 8 år. Atferdsvanskene starter vanligvis hjemme, men kan over tid også forekomme i barnehage/på skole og i andre sammenhenger. Oppfølgingsstudier viser at hos det hos om lag 1/3 vil være kontinuerlige atferdsvansker med utvikling av Atferdsforstyrrelse (usosialisert og sosialisert) over tid. De øvrige 2/3 vil ikke oppfylle kriterier for diagnose Opposisjonell atferdsforstyrrelse etter en periode på 3 år. Tidlig symp- tomdebut er assosiert med økt risiko for persisterende vansker (AACAP, 2007).

 

Oppfølgingsstudier av Atferdsforstyrrelse/Conduct Disorder viser at om lag 40 % vil oppfylle kriterier for Antisocial Personality Disorder i voksen alder. Med tiden vil en del utvikle økende antall komorbide lidelser som affektive lidelser, angstlidelser, somatoforme lidelser og lidelser knyttet til misbruk av psykoaktive stoffer (AACAP, 1997).

 

Referanser/linker
  1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Was- hington DC. aacap.org
  2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice Parameter for the Assessment and Treat- mentof Children and Adolescents With Conduct Disorder. aacap.org
  3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry(2007). Practice Parameter for the Assessment and Treat-mentof Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder.
  4. Egger HL, Angold A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. J Child Psychol Psychiatry, 47:313-37.
  5. Henggeler SW, Cunningham PB, Pickrel SG, Schoenwald SK, Brondino MJ. (1996).
  6. Multisystemic therapy: an effective violence prevention approach for serious juvenile offenders. J Adolesc.19(1):47-61.
  7. Larsson B, Fossum S, Clifford G, Drugli MB, Handegård BH, Mørch WT (2009).Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children: results of a randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2009 Jan;18(1):42-52. Epub 2008. De utrolige årene: deutroligearene.no.
  8. Leve LD, Chamberlain P. (2007). A Randomized Evaluation of Multidimensional Treatment Foster Care: Effects on School Attendance and Homework Completion in Juvenile Justice Girls. Res Soc Work Pract. 1;17(6):657-663.
  9. Mørkrid, D. & Christensen, B. (2007). Funksjonell familieterapi: En evidensbasert familieterapeutisk behandling for ungdom og familier med alvorlige atferdsvansker. Tidsskriftet Norges barnevern, 84 (3), 15-23. Atferdsenteret: atferdssenteret.no
  10. Ogden,T., Amlund-Hagen,K., & Andersen,O. (2007). Sustainability of the effectiveness of a programme of mul- tisystemic treatmen (MST) across participant groups in the second year of operation. Journal of Children’s Ser- vices, 2 (3), 4-14. Atferdsenteret: atferdssenteret.no
  11. Ogden,T., & Amlund-Hagen,K. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway; A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, 607-621. Atferdsenteret: atferdssenteret.no
  12. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 22-2006: Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alter- nativ til institusjonsbehandling. kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/582.cms
  13. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 10-2005: Kartleggingsverktøy og instrumenter for tidlig avdekking av utviklings-, atferds- og psykososiale vansker hos barn 0-6 år. kunnskapssenteret.no/binary?down- load=true&id=8888
  14. Statens Helsetilsyn (1999). ICD-10 psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, kliniske beskrivelser og diagnostiske Universitetsforlaget.
  15. Stoltenberg SMK (2007). Kasusbeskrivelser og forandringsprosesser i terapi med barn: Bidrag til en kunnskaps- basert klinisk praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44, 11-16.
  16. Zeiner P, Backe-Hansen E, Eskeland S, Ogden T, Rypdal P, Sommerschild H (1998): Barn og unge med alvorlige atferdsvansker. Norges forskningsråd.

 

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010