Mental Retardasjon

Når vi møter barn og ungdom i vår barnepsykiatriske praksis er det utfordrende å bruke klinisk erfaring som grunnlag for hypoteser om barnets funksjonsnivå og psykiske vansker. Med økende kompetanse og kjennskap til empirien i feltet blir den enkeltes erfaring stadig mer nyttig. Likevel er utredning av evnenivå helt umulig uten gode instrumenter for kartlegging av atferd og egnede tester til normativ vurdering av kognitivt funksjonsnivå. Den erfaringen en etter hvert får, gjør barnepsykiatere til bedre klinikere i møte med barn og familie, men standardiserte tester og undersøkelser er likevel helt nødvendig.

Mental retardasjon / Psykisk utviklingshemming er en diagnose som bygger på atferds- og funksjonsbeskrivelser og evner, og adaptive ferdigheter og alder er det sentrale i denne diagnosen (Grøsvik 2008). I ICD-10 anbefales det at diagnosen stilles som en foreløpig antagelse hvis bruk av standardiserte tester ikke er mulig. Diagnosen må basere seg på ”all tilgjengelig informasjon”, innbefattet kliniske funn, tilpasningsatferd (vurdert i forhold til personens kulturelle bakgrunn) og psykometriske prøveresultater. I senere tid har viktigheten av diagnosen blitt knyttet til et rettighetsperspektiv (op cit).

Klinisk erfaring tilsier at foreldres bekymringer for barnets utvikling må tas alvorlig. Den utviklingshemmede er avhengig av hjelp og er ofte ikke så god til å ordlegge seg. Bistand fra foreldre eller og/eller en bistandsperson er avgjørende for et godt utredningsresultat. Psykisk utviklingshemming i BUP er et område hvor samarbeid mellom leger og psykologer er spesielt viktig.

I arbeidet med dette kapitlet har jeg fått betydelige innspill av psykologspesialist Kjellaug Grøsvik (BUP, Haukeland).

Aktuelle betegnelser, diagnoser, definisjoner og diagnostiske kriterier

Mental retardasjon, psykisk utviklingshemming og utviklingshemming betegner samme tilstand. I nyere britisk engelskspråklig litteratur bruker man ofte betegnelsen generelle lærevansker, i motsetning til de spesifikke. I amerikansk litteratur benyttes fortsatt betegnelsen mental retardasjon. ”Mennesker med utviklingshemming” benyttes som betegnelse av interesseorganisasjonen i Norge.

Utviklingshemming deles inn i 6 undergrupper i ICD 10:

F70 Mild (lett) psykisk utviklingshemming (IQ 50-69)

F71 Moderat psykisk utviklingshemming (IQ 35-49)

F72 Alvorlig psykisk utviklingshemming (IQ 20-34)

F73 Dyp psykisk utviklingshemming (IQ under 20, hos voksne mental alder under 3 år)

F78 Annen psykisk utviklingshemming

F79 Uspesifisert psykisk utviklingshemming

Et tredje tall kan benyttes i diagnosekoden:

F7X.0 Ingen eller minimale atferdsproblemer

F7X.1 Signifikante atferdsproblemer som krever oppmerksomhet eller behandling
F7X.8 Andre atferdsproblemer
F7X.9 Uten beskrivelse av atferdsproblemer

I tillegg er det vanlig å beskrive evt. årsak til utviklingshemmingen som vanligvis påvises av barnelege.

Det første kriteriet for diagnosen mental retardasjon

er at tilstanden innebærer en redusert mental funksjon med en intelligens som ligger mer enn 2 standardavvik under gjennomsnittet på psykometriske evnetester (IQ < 70) ifølge ICD 10. Psykisk utviklingshemming er ”en tilstand av stoppet eller mangelfull utvikling av psyken som særlig er karakterisert ved hemning av ferdigheter som viser seg under utviklingsperioden. Det dreier seg om ferdigheter som bidrar til det generelle intelligensnivå, blant annet kognitive, språklige, motoriske og sosiale ferdigheter. Utviklingshemming kan forekomme med eller uten andre psykiske og somatiske lidelser.” Evnenivå skåres på akse III i ICD-10. Psykisk utviklingshemming betegnes også som generelle lærevansker og sammensatte lærevansker, til dels varierende innenfor ulike fagmiljøer og ulike profesjoner. Engelsk litteratur benytter betegnelsen ”mental retardation” og amerikansk litteratur benytter ”intellectual disability”.

Intelligens har vært definert som ”a theoretical cognitive capacity”, ”the practical ability to solve real-life tasks” og ”goal-directed behaviour” (Gillberg et al, 1995). Mental retardasjon er psykometrisk definert som evnenivå 2 standard avvik under gjennomsnittet for egen aldersgruppe i et representativt utvalg av befolkningen. På evnetester som gir en direkte eller avledet intelligens kvotient (IQ) (omregnet via mental alder), er dette gjennomsnittet 100 og standardavviket 15. Innen mental retardasjon deler en gruppen i lett mental retardasjon (F70) som utgjør de fleste, og alvorlig mental retardasjon som omfatter de tre lavest fungerende gruppene (F71- 73). Mennesker med lett psykisk utviklingshemming er erfaringsmessig også de som kan være klinisk vanskeligst å finne fram til. Dette gjelder i tidlig alder, men også i ungdomsalder hvis ungdommen ikke har blitt forstått som generelt svak/forsinket i det sosiale fellesskapet. God sosial tilpasning er ikke noen garanti for tilfredsstillende skolefaglig fungering (innen normal variasjon). Forskningen viser også at betegnelsens anvendelse kan være berettiget i aldersperioden for skole/ utdanning, men ikke nødvendigvis i voksen alder hvis personen for eksempel får et godt tilpasset arbeidstilbud (Roeleveld et al, 1997).

Evnetester måler en persons evne til å løse problemoppgaver innen forskjellige områder. Oppgaven er av en slik karakter at man vanligvis ikke direkte har gjort noe tilsvarende gjennom daglige aktiviteter eller i barnehage, skole eller arbeid. Testene tapper personens evne til å bearbeide ny informasjon, og til å finne en løsning på et problem gjennom tenkning og assosiasjon basert på den tilgjengelige informasjonen i øyeblikket og de erfaringer personen har systematisert og lagret. Slik problemløsning aktiviserer og er avhengig av oppmerksomhetsfunksjoner, hukommelsesfunksjoner, utføringsevner språklig og motorisk, samt organiserende evner (eksekutive funksjoner). Dette innebærer at evnenivåvurderinger er én viktig indikator på hvordan personen vil greie seg i nye og ukjente situasjoner.

Det andre kriteriet for diagnosen mental retardasjon

er begrenset kapasitet til å tilpasse seg daglige krav i vanlige/normale sosiale omgivelser. Siden 1968 har man vært enige om dette tilleggskriteriet for diagnostisering av mental retardasjon. Dette skal praktiseres som ett av to gjeldende kriterier i følge Verdens helseorganisasjon (ICD-10) og American Psychiatric Association (DSM-IV). Om dette tilleggskriteriet ikke tas i bruk, vil det føre til at en ikke ubetydelig gruppe mennesker feilaktig inkluderes i gruppen av mentalt retarderte. Dette gjelder særlig barn fra lav sosialklasse og som skårer lavt på IQ-tester, men som ikke viser mangelfull sosial tilpasning. Når en ikke allment har tatt i bruk psykometrisk og klinisk relevante instrumenter til vurdering av sosial tilpasning, er dette for de yngste barna (0,0 - 90 år) knyttet til mangelen på instrumenter. For eldre barn, ungdom og voksne er dette ikke lenger begrunnet i mangel på instrumenter i og med at bruk av Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow m fl 2005) er et potensielt godt hjelpemiddel i vurdering av sosial tilpasning fra 0,0 – 90 år.

Det tredje kriteriet for diagnosen mental retardasjon

er at utviklingshemmingen er erkjent eller kan tilbakeføres til tiden før fylte 18år. For å sikre at diagnosen er pålitelig og gyldig, er det nødvendig med en bred kartlegging som omfatter anamnese og observasjon av barnet.

Forekomst

Epidemiologiske studier viser en forekomst på 2-3 % for hele gruppen av mentalt retarderte, hvorav 0,3-0,5 % er alvorlig retarderte. Høyere forekomsttall fremkommer i enkelte etniske og/eller sosialt vanskeligstilte grupper. Nyere prevalensstudier viser et estimert gjennomsnitt for forekomsten av lett mental retardasjon på 2.98 % (McLaren og Bryson 1987). Det er litt høyere enn den teoretisk beregnede forekomsten av alvorlig og lett mental retardasjon av genetisk/familiær/psykososial type (2.27 % av befolkningen i henhold til normalfordelingskurven). Denne prosentandelen omtales som genetisk /familiær /”psychosocially disadvantaged”. Ca. 1 % av de mentalt retarderte har en kjent organisk/biologisk etiologi. Samlet gir dette en forekomst på 3.27 %, altså noe høyere enn resultatet av de fleste epidemiologiske studier, som utrykk for at de to etiologisk baserte hovedgruppene (genetisk/familiær/sosialt betinget og organisk betinget) overlapper noe.

Hva vet vi om forekomsten av mental retardasjon blant henviste pasienter til barneog ungdomspsykiatrien? Ikke i noen av lærebøkene jeg oppsøkte fant jeg tall på dette. I Vestfold ble det påvist at 14 – 40 % av barna i BUP, habilitering og PPT var utviklingshemmede. I kliniske populasjoner er forekomsten høyere enn i befolkningen. BUP-data ved tidligere Statens Senter for barne- og ungdomspsykiatri (SSBU) viste for 1997-98 at 36 % ikke var vurdert på akse III - Intelligensnivå, 6 % var lett retarderte, 4.3 % var alvorlig retarderte og 3.9 % hadde en ikke spesifisert grad av psykisk utviklingshemming. Senere BUP- data fra SSBU er ikke innhentet, men det er ikke grunn til å tro at tallene er vesentlig endret. I beste fall blir flere barn enn før diagnostisert på akse III (evnenivå), noe som sannsynlig ville identifisere flere barn og ungdom med IQ 70.

Ulike karakteristika ved ulik alder og grad av utviklingshemming

Grader av psykisk utviklingshemming – hva er kliniske karakteristika i førskolealder (0 – 6)?

Ved mild utviklingshemming i førskolealder kan barn utvikle sosiale og kommunikative ferdigheter, motorisk koordinering er litt svekket. Diagnosen stilles ofte i senere alder. I skolealder vil barn med mild mental retardasjon kunne lære seg skoleferdigheter tilsvarende siste del av grunntrinnet (6. klasse) i siste del av tenårene og kan utvikle ”passende” sosiale ferdigheter.

Ved moderat utviklingshemming kan barnet lære å snakke eller kommunisere og har nytte av ADL-trening, har noe vansker med sosial forståelse og har noe redusert motorisk koordinasjon. I skolealder vil barn med moderat utviklingshemming lære noen skolefaglige og sosiale ferdigheter. De kan ha utbytte av tilpasset yrkesfagopplæring og de kan reise alene på kjente plasser.

Ved alvorlig utviklingshemming i førskolealder kan barn lære å snakke eller kommunisere på andre måter, de kan lære enkle vaner knyttet til egenomsorg (helse), og har nytte av å lære rutiner.

Grader av psykisk utviklingshemming – hva er kliniske karakteristika i skolealder (6 – 20)?

Ved mild utviklingshemming i skolealder kan skolebarn lære seg skoleferdigheter tilsvarende siste del av grunntrinnet (6. klasse) i siste del av tenårene og ”passende” sosiale ferdigheter.

Ved moderat psykisk utviklingshemming kan de lære noen sosiale ferdigheter, tilpasset yrkesfag, og noen skolefaglige ferdigheter som på grunntrinnet, og kan reise alene på kjente plasser.

Ved alvorlig utviklingshemming kan barn i skolealder snakke eller lære å kommunisere, kan lære enkle vaner knyttet til egenomsorg (helse) og har nytte av innlæring av rutiner.

Utredning

Evnetesting og vurdering av funksjonsområder

Verbalspråkavhengige evnetester: WPPSI, WISC-R/III, WAIS, Stanford Binet-Revised.

Visuelt baserte/verbalspråkuavhengige evnetester: Leiter International Performance Scale – Revised (1997). Den gamle utgaven av Leiter IPS kan med stor forsiktighet benyttes av erfarne testere for spesielt vanskelig testbare barn, forutsatt omregning av IQ ved hjelp av Appendiks L i manual for Leiter IPS, 1997. Ravens progressive fargematriser er også en visuell evnetest. Utviklingsindekser fra psykomotoriske tester kan også benyttes (Bayley, McCarthey, Griffith, PEP-R og NPM-X (Gjærum, 2004).

En indikator på kognitiv fungering kan man også få fra personlighetstester som Personality Inventory for Children (PIC) (korrelerer 0,70 med WISC-R) og fra skoleskalaene på CBCL og TRF (Kline et al, 1985).

Kognitiv screening ved hjelp av the Mini-Mental State Examination for barn (MMSE) (Ouvrier, 1993) har vist en korrelasjon med Total IQ (WPPSI/WISC) på .90 i aldersgruppen 4-10 år. For aldersgruppen over 10 år tyder skårer mellom 27 og 35 på mental retardasjon, se også kapittel 2.3 om psykomotorisk utviklingsvurdering.

Vurdering av sosial tilpasning

Vineland Adaptive Behavior Scale legger spesielt vekt på vurdering av sosial tilpasning (adaptive behaviour) og dagliglivsferdigheter (Activities of Daily Life). ”Adaptiv atferd” refererer til utførelse av nødvendige daglige aktiviteter for personlige og sosiale forventninger og behov (”the performance of the daily activities required for personal and social sufficiency”). Adaptiv atferd er således aldersrelatert og finnes ved å vurdere barnets daglige og typiske væremåte, ikke ved skåring av hva barnet kan på sitt beste (ved optimal fungering). Den er normert for alder 0-11 år.

Ferdighetene vurderes innenfor fire hovedområder: dagligliv, kommunikasjon, motorikk og sosialisering. Det er 11 underområder til disse fire som samlet gir en skåre for tilpasning. I tillegg er det en skala for mistilpasset/ikke ønskelig atferd. American Association of Mental Deficiency har utviklet The AAMD Adaptiv Behavior Scales (ABS) (Nihira et al 1984) for å muliggjøre klassifikasjon av mentalt retarderte barn og voksne i henhold til AAMD’s definisjon. 1974-versjonen er oversatt til norsk (Stubrud L.H. 1991), men en nyere versjon av AAMD er ikke oversatt til norsk. Det er et problem at det ikke foreligger noen norsk offisiell oversettelse av noen av disse to instrumentene, men de brukes likevel klinisk i en del institusjoner i Norge.

Komorbiditet og differensialdiagnostikk

I faglitteraturen er det enighet om at psykiatrisk sykelighet og atferdsvansker er hyppigere blant mentalt retarderte enn ikke retarderte. En dobling av psykiatrisk sykelighet ved lett (mild) mental retardasjon (IQ 50-69) og en tredobling ved alvorlig mental retardasjon (IQ < 50) er anslått i flere lærebøker. Scott (1994) hevder at forekomsten av psykiske lidelser og atferdsvansker hos mentalt retarderte er tre til fire ganger hyppigere enn blant barn og voksne ellers. Tallene vil variere med alder, grad av mental retardasjon, kriterier en anvender for å avgrense psykiatrisk sykelighet og atferdsvansker, og med miljøsituasjonen for de undersøkte (institusjonaliserte, hjemmeboende, foreldres omsorgsevne og sosialklasse, tilleggsvansker av nevrologisk karakter, evnenivå m.m.). Tallene vil også variere med hvordan en løser problemet med å anvende psykiatriske diagnoser ved alvorlig mental retardasjon, noe mange vil nøle med, særlig for de alvorlig og dypt retarderte, henholdsvis IQ 49 – 35 og IQ <35.

Den høye grad av psykiatrisk komorbiditet ved mental retardasjon må sees i sammenheng med de begrensninger tilstanden innebærer når det gjelder å takle nye situasjoner, tilpasse seg ulike forventninger og krav og å tåle stress og belastende livshendelser. Det er ingen tvil om at mental retardasjon underdiagnostiseres i mange tilfeller ved at man ikke utfører denne typen vurderinger og dette sees dessverre høyt opp i alder hos de som henvises. Klinisk erfaring gir grunn til å frykte at evnevurdering sent i barne- eller ungdomsalder kan øke den psykososiale belastningen for den enkelte som ikke mestrer oppgaver som forventet for alder. Mangelfull mestring vil kunne bidra til utvikling av stress og psykiske vansker som angst og depresjon, spesielt for lett retarderte. Erfaringen viser at mange barns atferds-/emosjonelle vansker helt kan overskygge at barnet har en mild mental retardasjon. Hvis man ikke er spesielt erfaren med hvordan psykiske lidelser, samspillsvansker i familier og atferdsvansker utformes hos barn og ungdommer med mental retardasjon, bør en vurdere evnenivå med egnede tester, gjerne i samarbeid med psykolog eller pedagog. Derved vil en få en bedre forståelse av sammenhengen mellom kognitive forutsetninger og utvikling og utforming av psykiske problemer, atferds- og samspillsvansker.

Problemene med å anvende de diagnostiske kriteriene for psykiatriske diagnoser ved mental retardasjon har å gjøre med at den mentale retardasjonen påvirker utformingen av de psykiatriske symptomene. Sovner (1986) har systematisert dette ved å peke på fire såkalte patoplastiske faktorer som betegner hvordan de kognitive begrensninger ved mental retardasjon påvirker/endrer psykiatriske symptomer: intellektuell fordreining, psykososial maskering, kognitiv disintegrasjon og forverring av grunntilstanden (Skran, 1993).

Utdypende og omfattende oversikt og drøfting av utviklingshemming er å finne i kapittel 49 i “Rutters Child and Adolescent Psychiatry”, 5. utgave, 2008, som kan skrives ut fra CD som ligger i boken, og i kapittel 19 i The American Psychiatric Publishing textbook of Child and Adolescent Psychiatry (Wiener og Dulcan, 2004).

Kliniske utfordringer og etiske aspekter i møte med mental retardasjon i barne- og ungdomspsykiatrien

Diagnosen mental retardasjon er en alvorlig diagnose både å vurdere og å stille. Sosiale og emosjonelle vansker, samspillsvansker, familieproblemer og ikke minst umodenhet eller psykomotorisk retardasjon er hyppig brukte beskrivelser og (bort)forklaringer på barnets problem. Det dreier seg om å plassere et menneske i en diagnostisk kategori som fortsatt er stigmatisert og har lav status når det gjelder å vekke faglig interesse hos fagfolk. Mange frykter, til dels med rette, at en slik diagnose vil gjøre det vanskeligere å holde oppe interessen for barnet og håpet om at tiltak er nyttig.

Erfaring tilsier at det går an å etablere en god klinisk praksis ved å understreke barnets rett til å bli forstått og hjulpet ut fra egne forutsetninger, også når det gjelder evnenivå, fordi det er en forutsetning for å ta adekvate hensyn til funnene i videre behandling av barn og familie. Avklaring av spørsmålet om et barn er mentalt retardert bør helst skje ved tverrfaglig samarbeid, slik at en innhenter tilstrekkelig informasjon til å avklare om de to kriteriene for diagnosen er oppfylt, så vel som at aktuelle differensialdiagnoser kan utelukkes og somatisk og psykiatrisk komorbiditet eventuelt påvises. Et tverrfaglig samarbeid er en nyttig støtte for leger som synes det er problematisk å ta ansvar for at tilstrekkelig og adekvat testing er foretatt til å stille denne diagnosen.

For leger som kjenner de aktuelle evnetestene, er det forfatters erfaring at leger i tverrfaglig BUP-praksis vil ha nytte av også å lære seg noen strukturerte tester, for eksempel en nevromotorisk utviklingsvurdering og en metode til vurdering av psykososial fungering. Dermed kan man sammenholde ”egne” funn med andre teammedarbeideres testfunn og se sammenlignbare aspekter av barnet i noenlunde samme situasjon når tverrfaglig utredning legges til grunn for diagnostikk. En bredere funksjonskartlegging kan med fordel gjøres tverrfaglig og vil supplere evnevurdering.

Aslak Syse, lege og jurist, har vist hvordan særlovgivning for mennesker med mental retardasjon har ført til at viktige sider av lovverket, blant annet om den generelle retten til barne- og ungdomspsykiatriske tjenester, ikke kommer denne gruppen til gode10. I lys av hva evnetester gir informasjon om (se over) er vurdering av evnenivå i psykiatrisk sammenheng særdeles viktig i tillegg til vurdering av andre psykologiske faktorer og psykiatriske forhold.

Barbro Sætersdal var psykolog og selv mor til et retardert barn. Hun skrev om hvordan skjønnlitteraturen omtaler psykisk utviklingshemming på to vesensforskjellige måter (Sætersdal, 1993). I et “utenfra-perspektiv” bruker forfatteren den utviklingshemmede som et middel, symbol eller metafor, slik for eksempel Dorris Lessing gjør i romanen ”Det femte barnet”, og ser ikke han/henne som en allsidig personlighet. I et “innenfra-perspektiv” blir den utviklingshemmede og handlingene i romanen forstått og forklart ut fra forstandshandikappet og den betydning dette har for den utviklingshemmede væremåte og karakter, for eksempel i Vesaas’ historie om Tusten i romanen Fuglene. Det må være et mål at barne- og ungdomspsykiatrien bidrar til forståelse og holdninger som bygger på og fremmer den empati som innenfra-perspektivet innebærer. Med den generelle nedbyggingen av institusjoner for utviklingshemmede på 1990-tallet (”HVPU-reformen”) har barnepsykiatrien fått ansvaret for utviklingshemmede på lik linje med andre barn og unge, en oppgave som vi bør videreutvikle i årene som kommer.

Litteratur

1. Gillberg C. 1995. Mental retardation and other severe learning disorders: An overview. I Gillberg, C. (red). Clinical child neuropsychiatry, 45-53. Cambridge: Cambridge University Press.
2. Gjærum B. (200?) NPM -X – full ref! Gjærum B. og Grøsvik K. (2002) Psykisk utviklingshemming/mental retardasjon, kapittel 7. I
3. Gjærum B og Ellertsen B, Hjerne og atferd. Utviklingsforstyrrelser hos barn og ungdom i et nevrobiologisk perspektiv.
4. Grøsvik K. 2008. Diagnostisering av utviklingshemming og autisme. I Eknes, J. m.fl. Utredning og diagnostisering. Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker.
5. Grøsvik K. (2008) Diagnostisering av utviklingshemming og autisme. I Eknes, J. m.fl. Utredning og diagnostisering. Utviklingshemning, psykiske lidelser og diagnostisering.
6. McLaren J. og Bryson SE. (1987) Review of Recent Epidemiological Studies of Mental Retardation: Prevalence, Associated Disorders, and Etiology. American Journal of Mental Retardation.
7. Nihira K, Foster R, Shellhaas M, Leland H. (1969) AAMD Adaptive Behavour Scales, revised. Washington D.C.: American Association of Mental Deficiency.
8. Ouvrier RA, Goldsmith RF, Ouvrier S, Williams IC. (1993) The value of the Mini-Mental State Examination in childhood: a preliminary study. Journal of Child Neurology 8, 145-148.
9. Roeleveld N, Zielhuis GA, Babreëls F. (1997) The prevalence of mental retardation: a critical review. Developmental medicine and Child Neurology 39, 125-132.
10. Rutter M, Taylor E, Hersov L (1994). Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
11. Sandvik V, Hysing M, Lundervold AJ. (2007) Bruk av Strenghs and Difficulties Questionnaire i kartlegging av psykiske vansker hos barn med utvikingshemming. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, vol 44, nr 6, s 750-754.
12. Scott S (1994) Mental retardation. I Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
13. Skran H (1993) Den voksne psykisk utviklingshemmede; psykiske lidelse og atferdsproblemer. I: Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemming som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
14. Sovner R (1986) Limiting factor in the use of DSM-III criteria with mentally ill/mentally retarded persons. Psychopharmacology Bulletin, 22:4, 1055-1059.
15. Sparrow SS, Cicchetti DV, Balla DA. (2005). Vineland Adaptive Behavior Scales.
16. Syse A (1995) Rettsikkerhet og livskvalitet for utviklingshemmede. Rettigheter, vern og kontroll som rettslige virkemidler. Oslo: Ad Notam, Gyldendal.
17. Sætersdal B (1993) I skjønnhetens speil – Den utviklingshemmede og hans familie. I: Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemming som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
18. Volkmar FR, Dykens EM, Hodapp, RM. (2007) Mental retardation. I. Lewis’s child and adolescent psychiatry. 4. utg. Revidert kapittel kommer iflg. nettsiden til Elisabeth Dykens i: Volkmar, F., Dykens, E.M., & Hodapp, R.M. (in press). Mental retardation. In A. Martin & F. Volkmar (EDs.), Lewis Child and Adolescents Psychiatry

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016.