Tilknytningsforstyrrelser

F94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndom (RAD1) F94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndom

Tilknytningsforstyrrelser har kommet inn i diagnosesystemet uavhengig av tilknytningsteori og kunnskap om hvor- dan forskjellige tilknytningsstrategier evalueres og kategoriseres. Diagnosesystemet leter etter objektivitet gjennom målbare og reproduserbare tegn som kjennetegner en tilstand hos barnet og ikke en kvalitet i barnets relasjoner. Her ligger styrken i systemet. Samtidig er det en svakhet fordi ’selvet’ oppstår som resultat av en dynamisk relasjon til etannet individ, og tilknytningsforstyrrelser handler om konsekvenser av forstyrrelser i relasjoner hvor atferden anvendes på en dynamisk måte til å oppnå mestring av en vanskelig omsorgssituasjon. Tilknytningsatferd utvikler seg til tilknyt- ningsstrategier innen 3 års alder når barn lærer seg å tilpasse og variere sin atferd til hva de har utledet av intensjoner til dem de er sammen med, dvs innledningsvis i deres liv er det en kvalitet i deres relasjoner. Dette betyr at atferden ikke er konstant, men den overordnede strategien varer over lengre perioder og blir til slutt en del av personligheten. Derfor vil det aldri bli noen en-til-en sammenheng mellom atferden som finnes i de diagnoser og bestemte tilknytnings- strategier.

Validitet

Til tross for at ICD-10 kom i 1992, var ikke første valideringsstudie av diagnosene rapportert før i 1998. Diagnosene var enestående fordi årsaken til tilstanden var spesifisert i diagnostiske kriterier. Med spesifikasjon av omsorgssvikt eller oppdragelse i institusjon kunne de være svært belastende diagnoser å få. I forbindelse med innføring av DSM-V ble det laget en forskningsagenda basert på gjennomgang av kunnskap som har kommet siden diagnosene ble intro- dusert i DSMIII i 1980 (1). I 2007 var det kun syv forskjellige utvalg av småbarn med diagnose RAD, hvorav kun en fra en poliklinikk2. Dette betyr at det er lite tilsvarende viten som overfor de andre diagnoser redegjort for i Veilederen. Foreløpig er det ingen studier som har sett nærmere på deling av Tilknytningsforstyrrelser i to undergrupper i motset- ning til DSM-IVs ene RAD kategori.

Forståelse for symptomene

Diagnostiseringsintervjuer som Kiddie-SADS inkluderer ikke Tilknytningsforstyrrelser. Det finnes ikke spesifikke utred- ningsinstrumenter. I stedet skal forskningskriterier for ICD-10 (2) legges til grunn. Det som kjennetegner RAD er en spesiell form for tilnærming hvor barnet tilnærmer seg den andre, men når de kommer tett på den andre gjør de forskjellige uventede ting. For eksempel kan de plutselig vike unna den andre, slå til og så gå videre, og lignende, men hvor atferden kan tolkes som om barnet gjør noe for å unngå å bli avvist ved deres forsøk på nærmere kontakt eller tar initiativ til å gjøre noe som gir dem grunn til å forstå hvorfor den andre avviser dem. Dermed kan atferden forstås som en mestringsstrategi for å håndtere de vanskelige følelser som oppstår i deres nære relasjoner. Med udiskrimine- rende tilknytningsforstyrrelse er hovedtrekk at barnet søker trøst hos fremmede før de har grunn til å vite om de kan være trygge med vedkommende. Dette kan sette dem i ytterlige fare, men som i evolusjonspsykologi er sett på som atferd som opprettholdes for å øke sjansen for at barnet utløser passende omsorg fra et tilfeldig annet menneske enn primær omsorgsgiver.

Behandling

Det finnes ingen evidens for spesifikke behandlingsmetoder for RAD. ’Holding’ terapi er sett på som skadelig³. Når tilstanden er diagnostisert hos senadoptert eller fosterbarn prioriteres veiledning til foreldrene om tilstanden. Barn må sikres trygge rammer med sensitiv omsorg uten maktmisbruk.

Komorbiditet og prognose

Fra begynnelsen av var omsorgssvikt en del av beskrivelsen av tilstanden og ved mer optimal omsorg innen 4-6 års alder forbedres tilstandene. Mye viten har kommet fra de oppfølgende studier av barn adoptert fra romanske barne- hjem (se for eksempel (4, 5)) som viser at omsorg må forbedres innen den tiden. De studier har i tillegg vist oss noe om komorbiditet ved å vise til fare for utvikling av vedvarende hyperkinesi og lærevansker med slik institusjonalisert oppdragelse som fant sted i de barnehjemmene. Ellers er det for få studier til å si mer om assosiasjoner med andre di- agnoser. Likevel er det klart at det er assosiasjoner mellom tilknytningsstrategier A4-8, C4-8 og A/C og psykopatologi(6) – ellers kjent som de utrygge tilknytningsstrategier, inkludert de med disorganiserte strategier (D)3. Men det finnesingen en-til-en assosiasjon mellom strategi og diagnosen.

Litteratur

1. Zeanah CH. Reactive attachment disorder. I: Narrow WE, First MB, Sirovatka PJ, Regier DA, red. Age and gender considerations in psychiatric diagnosis: A research agenda for DSM-V. Arlington, Virginia: American Psychiatric Association, 2007, s. 163-176.
2. World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organisation,1993, s.166-7.
3. Chaffin M, Hanson R, Saunders B, et al. Report of the APSAC task force on attachment therapy, reactive attach- ment disorder, and attachment problems. Child Maltreat 2006; 11:76-89.
4. O’Connor T, Rutter M. Attachment disorder behavior following severe deprivation: Extension and longitudinal fol- low-up. J Am Acad Child Adol Psychiatry 2000; 39: 703-12.
5. Minde K. Assessment and treatment of attachment disorders. Curr Opin Psychiatry 2003; 16: 377-81.
6. Crittenden PM. Raising parents: attachment, parenting and child safety. Cullompton, Devon: Willan Publishing,

2008.

Se også:

Sturge C. bokanmeldelse, “Prior V, Glaser D. Understanding attachment and attachment disorders: Theory evidence and practice. London: Jessica Kingsley, 2006”. Child Adol Mental Health 2008;13: 47.

1. Forkortelse RAD står for Reactive Attachment Disorder. Legg merke til at DSM-IV bruker kun RAD og differensi- erer ikke mellom de to varianter som i ICD-10.
2. En ikke-rapportert studie som utelukket omsorgssviktkriterier fant at 8 % av 3- åringer ved en barnemedisinsk poliklinikk møtte de andre RAD kriterier.
3. I Crittendens DMM system er det av overordnet betydning at de utrygge klassifiseringer er delt mellom A, C og

A/C fordi tilnærminger vil bli forskjellige, mens forskningsresultater har ofte satt dem sammen som ’utrygge’. Main og kollegaer har innført Desorganisasjon (D) som kategori, mens Crittenden analyserer atferd til D og allokerer til de høyere A og C kategorier, se Vurdering av tilknytning i Veilederen.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010