Tilstander med somatiske presentasjonsformer uten tilstrekkelige organiske funn

Aktuelle diagnoser (ICD-10)

F44: Dissosiative (konversjons-) tilstander

F44.0: Dissosiativ amnesi

F44.1: Dissosiativ fuge

F44.2: Dissosiativ stupor

F44.3: Transe og besettelsestilstander

F44.4: Dissosiative motoriske forstyrrelser

F44.5: Dissosiative krampetilstander (”pseudoseizures”)

F44.6: Dissosiativ følelsesløshet og sanseutfall

F44.7: Blandet dissosiativ (konversjons-) lidelse

F44.82: Forbigående dissosiative (konversjons-) lidelser i barne- og ungdomsalder

F45: Somatoforme tilstander

F45.0: Somatiseringslidelse

F45.1: Udifferensiert somatoform lidelse

F45.2: Hypokondrisk lidelse

F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon

F45.4: Vedvarende somatoform smertelidelse

F48.0: Neurasteni/ G93.3: Postviralt utmattelsessyndrom (”Kronisk utmattelsessyndrom”) F50-51:

Atferdssyndromer assosiert med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F50: Spiseforstyrrelser F51: Ikke-organiske søvnforstyrrelser

F98: Andre atferds-/følelsesmessige forstyrrelser med debut i barne- og ungdomsalder

F98.0: Ikke-organisk enurese

F98.1: Ikke-organisk enkoprese

F98.2-4: Spiseforstyrrelse i barndom, Pica i sped-/barnealder, Stereotype bevegelser

R62.8: Mistrivselssyndromet (NOFT)

Vedrørende tilsvarende aktuelle diagnoser i DSM-IV, er det viktig å være klar over at her skilles konversjonstilstandene (tilsv. F44.4-F44.7) ut fra de rene psykoforme dissosiative tilstander og inngår som en egen undergruppe (300.11) under Somatoforme lidelser. De psykoforme dissosiative tilstander (tilsv. F44.0-F44.3) inngår i DSM-IV under Dissosiative lidelser (300.12-300.15).

Det er gjort enkelte endringer i DSM-5 når det gjelder kriterier for konversjonstilstander. Når det gjelder somatoforme lidelser er disse lidelsene i DSM-5 benevnt som somatiske symptomer og relaterte tilstander. Mens det i DSM-IV var et signifikant overlapp mellom ulike somatoforme tilstander og uklare grenser mellom dem, har DSM-5- klassifikasjonen redusert antall tilstander og subkategorier for å redusere de problemene dette skapte. Diagnoser som somatiseringstilstand, hypokondri, smertetilstand og undifferensiert somatoform lidelse er fjernet. Se lærebøker for nærmere beskrivelse av de enkeltvise tilstander. Hovedfokus i dette kapittel vil være konversjonstilstandene og somatoforme tilstander. Vedrørende spiseforstyrrelser og søvnforstyrrelser, se andre kapitler i Veilederen. For enkoprese og enurese, se nyttige oppgitte referanser^1,2. Mistrivselssyndromet og neurasteni/postviralt utmattelsessyndrom omtales her ikke i detalj.

Definisjon og årsaksforhold

Generelt:

Tilstandene i dette kapittel dreier seg om somatiske symptomer uten tilstrekkelige organiske funn; dvs. som ikke kan tilstrekkelig forklares anatomisk/fysiologisk ut fra dagens undersøkelsesmetodikk. Tilstandene varierer etter alder, alvorlighetsgrad og funksjonssvikt; fra mistrivselssyndrom hos spedbarn, sengevæting og enkoprese hos førskole- barn, hodepine og magesmerter hos skolebarn til invalidiserende kramper, lammelser og blindhet. Psykiske forhold predisponerer, utløser og/eller vedlikeholder disse somatiske symptomene. Tilstandene representerer derfor følgetilstander av å reagere fysisk på en psykologisk stressende situasjon, følelsesmessig belastning, livshendelse, traume eller katastrofe. Disse stress- og traumerelaterte tilstander krever derfor et nært samarbeid mellom allmennpraktiker, pediater eller annen medisinsk spesialist og barne- og ungdomspsykiater.

Felles trekk for tilstandene er at den stressende situasjon overskrider barnets individuelle kapasitet til å skape mening og sammenheng, truer derfor barnets utviklingspsykologiske og kognitive behov for oversikt, forutsigbarhet og kontroll og representerer således for barnet en uoverkommelig, uløselig situasjon. Resultatet blir en kroppslig uttrykksform (språk) gjennom ulike mekanismer som dissosiasjon, konversjon, somatisering eller sosial læring.

Somatiske symptomer uten organiske funn kan derfor oppfattes som kroppens språk. Dette kan skyldes 1) manglende bevisst integrering av livsbelastning/traume (dissosiasjon), 2) intrapsykiske (psykodynamiske) prosesser eller fami-lie- /sosiokulturelle systemer som ikke tillater at emosjoner og belastning uttrykkes (somatisering, konversjon) eller 3) sosial læring hvor det verbale språk for emosjoner og livsbelastning er lite utviklet hos individet og i familien, og hvor barnet formidler familiesystemets språk. I mange situasjoner sees en kombinasjon av 1-3. Tilstandene har spesifikke kroppslige symptom, spesifikke individuelle faktorer og spesifikke familiære faktorer hvor en finner ulike graderav biopsykososiale sammenhenger. En bør derfor anvende en bred, helhetlig, multifaktoriell sykdomsforståelse i anerkjennelse av komplekse interaksjoner mellom ulike biologiske, psykologiske og sosiale faktorer i forståelsen av predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer ved tilstandene.

Spesifikt:

Dissosiative (konversjons-) tilstander defineres som ”delvis eller fullstendig tap av den normale integrasjon mellom erindring, identitetsbevissthet og umiddelbare sanseopplevelser, og tap av kontroll over motorikk” (ICD-10). Denne gruppe tilstander omfatter i hovedsak to hovedgrupper; en gruppe tilstander hvor psykiske symptomer dominerer

(”psykoform dissosiasjon”) i form av amnesi, fuge eller stupor (F44.0-F44.3), og en gruppe tilstander hvor somatiske symptomer dominerer (”somatoform dissosiasjon”; dvs konversjonstilstandene F44.4-F44.6). De rene psykoforme dissosiative tilstander er svært sjeldne hos barn og omtales her ikke nærmere. De vanligste konversjonssymptomene er krampelignende anfall, lammelser, koordinasjonsforstyrrelser (gange og balanse), tunnelsyn, blindhet eller tap av smak, stemme eller følelse i hud. Det skal ikke foreligge noen indikasjon for somatisk forstyrrelse ved at somatiske undersøkelser ikke kan bekrefte et organisk grunnlag for pasientens plager. Det skal foreligge et klart grunnlag for psykogen årsakssammenheng; som stressende hendelser (belastende livshendelser, uløselige og uutholdelige pro- blemer eller forstyrrede relasjoner til andre) eller traumer (deprivasjon, separasjon, neglekt, familievold eller emosjo- nell/ fysisk/ seksuelt misbruk). Konversjons-symptomene debuterer ofte plutselig og har et variert forløp sammen med vekslende og uventede symptomer som ikke henger sammen.

En dissosiativ (konversjons-) tilstand fremtrer derfor når barnet utsettes for så store følelsesmessige og smertefulle belastninger at dette ikke kan mestres på et integrert og bevisst plan (3-8). Teoretisk kan dette fremstilles som følger (3, 7): Når en opplevelse eller belastning over tid er av så stor intensitet eller kompleksitet at det overskrider individets kapasitet for integrering, klarer ikke individet å integrere hendelsen som en hel opplevelse og lagre det som eksplisitt hukommelse. Minnet av hendelsen avspaltes og lagres dermed i delhukommelser; dissosiasjon. Disse delhukommelser kan senere aktiveres av påminnere om traume/stressor; lukt, syn, berøring etc, som så gir automatiske reaksjoner; dvs. dissosiative (konversjons-) symptomer. Terskelen for denne dissosiasjonsmekanismen vil avhenge av både alder, ressurser og sårbarhet og av påkjenningens art, omfang og intensitet (4). En kombinasjon av genetisk, nevrologisk, kognitiv og psykologisk (tidlig tilknytningsproblematikk) sårbarhet for et akutt traume eller kronisk stress synes å predisponere for dissosiativ (konversjons-) tilstand. Nyere nevrobiologiske studier av barn og voksne med historier på alvorlige, gjentatte traumer i sped- og småbarnsalder har påvist nevroanatomiske og nevropsykologiske forandringer som kan bidra til utvikling av dissosiative (konversjons-) tilstander (6). Det er også viktig å være klar over at den utlø- sende stressor kan være moderat der de predisponerende faktorene har vært betydelige.

Somatoforme tilstander defineres som ”gjentatt presentasjon av somatiske symptomer fra et eller flere organsystem samt forskjellige typer smerte ledsaget av (for barn: foreldrenes) stadige anmodninger om medisinsk utredning til tross for gjentatte negative funn og forsikringer fra leger om at symptomene ikke har somatisk grunnlag” (ICD-10). De vanligste somatoforme symptomer hos barn er enkle eller flere autonome funksjonsforstyrrelser og smertetilstander; da spesielt hodepine og magesmerter, som ikke i vesentlig grad kan forklares ut fra eventuell samtidig somatisk sykdom. Stress og belastninger med tilhørende psykofysiologiske stressreaksjoner danner ofte utgangspunktet for somatoforme tilstander som igjen kan forsterkes gjennom operant eller klassisk betinging (3, 9-12). Mange av barn med somatoforme tilstander strever med skoleproblem ifa skolefravær, dårlige skoleprestasjoner, dårlig mestringsfølelse, sosiale vansker med erting og mobbing, søvnvansker, lettere psykiske vansker. En finner ofte også en situasjon med tette timeplaner etter skoletid hvor en rekke aktiviteter presses inn, samt pågående konflikter mellom foreldrene og hvor barna ofte blir forstrukket og går inn i forsert voksenrolle.

Forekomst

Generelt viser populasjonsstudier tilbakevendende belastende somatiske symptomer hos hvert 10. barn med overvekt av jenter⁹. Forekomst av de ulike tilstander varierer.

Motoriske og sensoriske konversjonstilstander sees forholdsvis sjeldent, men utgjør 1–2 % av henvisninger til BUP og opptil 30 % av henvisninger til Barnenevrologiske poliklinikker¹³. Konversjonstilstandene er jevnt fordelt i alle alders- grupper med en overvekt av jenter (2-5:1). Blandet dissosiativ (konversjons-) lidelse (F44.7) er den vanligste av disse tilstandene hos barn og unge.

Somatoforme lidelser sees hyppigere^9,12; studier viser at 11 % av jentene og 4 % av guttene i 12-16 års alder i den ge- nerelle barnebefolkningen har ulike somatoforme tilstander. Udifferensiert somatoform lidelse (F45.1) er den vanligste av disse tilstandene hos barn og unge. Magesmerter sees hos 10–20 % minst 1–2 g./uke (2–4 % sliter daglig) hvorav flere yngre barn enn eldre, hodepine sees hos 10–30 % minst 1–2 g./uke (2–7 % sliter daglig) hvorav flere eldre barn enn yngre, og kombinasjon av vond rygg/nakke, svimmelhet og søvnproblem sees hos 5–10 % av barna. Tilstandene utgjør 8-11 % av barna i førstelinjetjenesten og opptil 50 % av barn ved Pediatriske poliklinikker.

Nattevæting forekommer hos hele 20 % av barna i 5-årsalder, 10 % i 7-årsalder og 2 % i 14-årsalder. Dagvæting er sjeldnere; 2 % i 5-årsalder og 1 % i 7-årsalder². En finner overvekt av gutter (2:1). Enkoprese forekommer hos 1,5 % ved 7-årsalder og 0,8 % ved 10-årsalder¹; også her en overvekt av gutter (3:1).

Utredning

Utredningen må preges av symptomenes omfang og art da denne gruppen av tilstander har et vidt spenn i alvorlighetsgrad og funksjonssvikt. Utredningen må ha et bio-psykososialt utgangspunkt hvor en kartlegger ulike disponerende, utløsende og opprettholdende faktorer (14, 15). Det forutsettes derfor et nært, tett og oppfølgende samarbeid mellom henvisende allmennmedisiner/pediater/annen somatisk spesialist og barnepsykiater (13). Utredningen må være preget av en respektfull holdning og spesiell varhet ovenfor det somatiske symptom slik at en unngår å aktivere skam eller skyldfølelse hos både barn og foreldre. Målsetting for utredningen må være å avklare grad av somatisk lidelse versus psykososial belastning som har bidratt til å utløse og vedlikeholde symptomene, og hvor en gradvis introduserer en helhetlig biopsykososial forståelse.

Somatisk utredning:

Den somatiske (pediatriske/nevrologiske) utredning må være grundig (13). Foreldres og barns klager skal tas alvorlig, men en må unngå unødvendige supplerende undersøkelser. Hvis det i behandlingsforløpet opptrer nye somatiske symptomer, bør disse også vurderes. En utfordring blir da fort om en har utredet tilstrekkelig ift somatiske funn, om en har oversett en spesifikk somatisk tilstand, og når ”nok er nok”.

De somatiske symptomene er ofte svært plagsomme for barn og/eller familie og medfører ofte et stort skolefravær. Et godt utgangspunkt for samarbeid mellom fastlege/pediater/annen somatisk spesialist og BUP, er at somatisk lege åpner for tverrfaglig samarbeid ved å vektlegge at ”somatiske symptomer både kan påvirkes av og ha følelsesmessige og praktiske følger for barnet og familien. En videre utredning tar derfor utgangspunkt i å kartlegge disse, og hvorledes de kan løses.”

Barnepsykiatrisk utredning^13,17:

Pasienter med somatiske presentasjonsformer deler mange individuelle karakteristika (”greie, snille, flinke, lite til bry”; høye prestasjonskrav ift seg selv og andre, svært samvittighetsfulle, perfeksjonistiske, overfølsomme, anspente, forsiktige, skye med tilbaketrekningstendens, engstelige for skolen og nye situasjoner) og familiemessige karakteristika (tette familier med ”absolutt ingen problemer” men indre familieliv preget av spenning og inadekvat emosjonell omsorg/fokus; udekkede følelsesmessige behov, mangelfullt emosjonelt språk; dårlig innsikt i egne følelser/ reaksjoner, foreldre med høye forventninger/krav til barna; spesielt skoleprestasjoner, foreldre ofte med egen sterk sykdomserfa- ring/-adferd; henviser ofte til somatiske forhold; svært negativ innstilling, manglende åpenhet for psykologiske forhold).

• Inntakssamtalen med familien bør alltid begynne med å gå gjennom familiens erfaring med og forståelse av symptomet/symptomene, og familiens spørsmål og forventninger til videre utredning og behandling. Videre bør en generell bio-psykososial forståelse av sykdom og sykdomsmestring introduseres.
• Familiesamtalen tar videre sikte på god anamnese med bruk av genogram (inkl. kartlegging av de enkelte fami- liemedlemmers tidligere sykdomserfaringer, ulike mestrings-strategier og nåværende psykisk/fysisk helsetilstand, relasjoner) og tidsakse (inkl. kartlegging av symptomets utviklingshistorie, tidligere/aktuelle stressorer, tap, belas- tende livshendelser og traumer). Foreldre fyller ut Child Behavior Checklist (CBCL) og Child Dissociative Checklist (CDC) hver for seg.
• Individualundersøkelse av barnet tar sikte på å gjennomføre.
• Spørreskjemaene Youth Self Report (YSR), Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) og DissociativeExperience Scale (A-DES).
• Semistrukturert diagnostisk individualintervju; Child Assessment Schedule (CAS), Schedule for Affective Dis- orders and Schizophrenia (Kiddie-SADS) eller Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders; Dissociative disorders (SCID-D).
• Spesialpedagogisk vurdering som tar sikte på en bred kognitiv vurdering (inkl. WISC-R) samt nødvendig kart- legging av barnets skolefunksjon; faglig nivå og eventuelle prestasjonsproblemer og sosiale problem (mob- bing, utstøting). Opplysninger fra lærer; Teachers Report Form (TRF), innhentes.

Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Utredningen må også ta sikte på å utelukke ulike somatiske/nevrologiske differensialdiagnoser (epilepsi, encephalopa- ti, Guillain Barrè, rusindusert etc) og psykiatriske differensialdiagnoser (schizofreni, personlighetsforstyrrelser, alvorlig depresjon, bipolar lidelse, PTSD etc). Det er dog viktig ikke å ha en enten/eller-tenkning. Dissosiative (konversjons-) tilstander kan forekomme i kombinasjon med somatisk sykdom (for eksempel ved epilepsi) eller utvikles hos pasienter med somatiske symptomer. Somatoforme tilstander viser høy grad av komorbiditet med opptil 50 % angsttilstander og lettere depressive forstyrrelser samt kan representere en påbygning til kronisk/langvarig somatisk sykdom.  

Behandling

I forhold til det som er skissert innledningsvis, blir behandlingsprinsippet å ”oversette og bearbeide” det som er uttrykt gjennom kroppens språk for emosjoner og livsbelastning. Målsetting for behandlingen blir da å kontinuere utredningens gradvise introduksjon av en helhetlig biopsykososial forståelse som så vil danne grunnlag for drøfting av ulike behandlingstiltak (13-15). Målet blir å få løst de bakenforliggende opprettholdene problem slik at barnet igjen kanfungere ut fra egne forutsetninger; kognitive evner og fysiske ressurser.

Behandlingen blir gjennom både individual- og familiesamtaler å ”sette ord på” og dermed ta tilbake kontroll og mest- ring ved å samtale om kroppens reaksjoner på fysisk og psykisk stress parallelt med gradvis introduksjon av psykososial forståelse. Men utfordringen blir fort hvordan vi kommuniserer vår forståelse med familier som i utgangspunktet ser helt annerledes på denne sammenheng. Viktig da blir å inneha et biopsykososialt helhets-perspektiv med en særlig respekt for det somatiske symptom ved å ta det somatiske symptom på alvor men med en gradvis tilnærming til stress/traume. Hovedprinsippene i denne behandling er 1) å la det somatiske symptom slippe gradvis i en somatisk sammenheng (fysioterapi etc.); dvs. ”ikke tape ansikt” og ”å ta kroppen på alvor”, og 2) å flytte oppmerksomheten fra den somatiske presentasjonsform til det psykologiske/psykiatriske problemet i et tempo som barnet og familien kan godta (15). Målet med behandlingen vil være symptomfrihet uten at det oppstår nye somatiske symptomer.

Det tverrfaglige behandlingstilbudet skisseres som følger^{5, 7, 13, 15}:

• Felles tilbakemeldingssamtale: Gi konklusjonen av utredningen samt forslag til videre tiltak tilbake til barnet og familien sammen med somatiker hvis mulig. Ta utgangspunkt i en biopsykososial modell i fremleggelsen av resultatet fra utredningen samt i drøfting av mulige behandlingstiltak.
• Familiesamtalene har fokus på barnets og familiens emosjonelle situasjon og behov, samt prestasjonskrav tilpasset barnets evner. Behandling må eventuelt fokusere på å senke prestasjonskrav tilpasset barnets evner og muligheter. Det blir viktig å endre samspill/ kommunikasjon i familien ved å defokusere på det kroppslige ubehag/ symptom/ smerter og å hjelpe til bedre å kunne gi uttrykk for og forstå individuelle belastninger, affekter og følel- sesmessige behov. Det kan også bli behov for egne foreldresamtaler for rådgivning/psykoedukasjon med hensikt å gi en bedre forståelse av og tilnærming til barnets situasjon og behov; noen ganger er det også behov for par- eller individual terapi for en eller begge foreldre.
• Individualterapi: Ved somatoforme tilstander har kognitiv adferdsterapi (CBT) en helt sentral plass (11). I tillegg til kognitiv restrukturering, har symptomkontroll ved for eksempel innlæring av ulike affektreguleringsteknikker og hypnoterapi, samt gradvis tilnærming til stressor med vekt på egostøtte, mestring og kontroll vist å være nyttig. Grunnet høy komorbiditet blir det viktig også å behandle annen barnepsykiatrisk symptomatologi (angst/depresjon). Ved dissosiative (konversjons-) tilstander må pasienten før iverksettelse av en spesifikk traumefokusert terapi, oftest ha nytte av hjelp til affektstabilisering/-regulering/-toleranse ifa relasjonsoppbygging (trygg terapeutisk relasjon), psykoedukasjon (stress-kropp), positive forestillingsbilder (”safe-place”) samt innlæring av spesifikke teknikker ift akutte reaksjoner med mål å dempe og få kontroll over traumatiske minner/tanker, angst og unngåelsesreaksjoner. Disse spesifikke teknikker består av ulike forestillings- og distraksjonsteknikker. Når pasienten først har fått hjelp med affektstabilisering, kan ulike traumespesifikke terapimetoder anvendes. CBT, hypnoterapi, psykodynamisk terapi, EMDR eller mer integrerte traumefokuserte metoder (TF-CBT) har vist å være nyttige (5).
• Medikamentell behandling med et SSRI-preparat (Sertralin) ift å dempe arousal kan være indisert; start da med lav dose. Også medikamentell behandling av evt. komorbide tilstander; angst, depresjon, kan være indisert.
• Spesialpedagogiske tiltak: Oppfølging av skole; eventuelt med skolebesøk og spesialpedagogiske opplegg, er ofte helt nødvendig. En skolemessig tilrettelegging tilpasset barnets reelle funksjonsnivå blir særdeles viktig.

Et nøye skissert opplegg med gradvis tilbakeføring med opptrappende timetall, støtteundervisning, hvilemuligheter samt forberede informasjon til skolen på barnets premisser bør forberedes i god tid.

• Fysikalsk oppfølging/tilrettelegging: Ut fra prinsippet om at konversjonssymptomet må få slippe i en somatisk sammenheng (”bli bra uten å tape ansikt og ta kroppen på alvor”), vektlegges praktisk tilrettelegging og gradvis fysikalsk trening og mobilisering; gjerne med psykomotorisk kompetanse.

Følgende kombinasjonsbehandling anbefales⁷: Individuell psykoterapi (CBT, EMDR, hypnoterapi, psykodynamisk eller integrert behandlingsmodell), farmakoterapi (SSRI), familieterapi, spesialpedagogiske tiltak og fysioterapi.

Tverrfaglig oppfølging avtales etter behov; dette er viktig for bl.a. å unngå ”doctorshopping”. Vær derfor tilgjengelighvis nye problemer oppstår.

Prognose

Prognosen er generelt god for de somatoforme tilstander; spesielt for de monosymptomatiske formene, men 25– 50 % av barn og unge med somatoforme tilstander har sine symptomer med seg inn i voksen alder. For de dissosiative (konversjons-) tilstander finner vi markert forbedring eller full helbredelse hos 50–100 %, men prognosener mindre god ved de mer komplekse og langvarige tilstandene; spesielt hos barn og unge som har en historie med komplekse barndomstraumer gjentatt over lengre tid av nær omsorgsperson.

Litteratur

1. Berge T, Diseth TH. Encopresis – in a child psychiatric treatment regime. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 3345- 8.
2. Diseth TH, Vandvik IH. Hypnotherapy in the treatment of refractory nocturnal enuresis. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 488-91.
3. van der Kolk B. The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Har- vard Rev Psychiatry 1994; 1: 253-65.
4. Putnam FW. Dissociation in children and adolescence. A developmental perspective. The Guildford Press, 1997.
5. Silberg JL, Kluft RP. The dissociative child: Diagnosis, treatment and management. The Sidranpress, 1998.
6. Diseth TH. Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma – an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nordic Journal of Psychiatry 2005; 59: 79-91.
7. Diseth TH, Christie HJ. Trauma-related dissociative (conversion) disorders in children and adolescents – an over- view of assessment tools and treatment principles. Nordic Journal of Psychiatry 2005; 59: 278-92.
8. Diseth TH, Malt UF. Dissosiative og somatoforme lidelser. I: Nevrologi og nevrokirurgi (4. utgave). Forlaget Vett &Viten 2007, ISBN 8241206283: 219-28.
9. Campo J, Fritch S. Somatisation in children and adolescents. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 9.
10. Eminson DM. Medically unexplained symptoms in children and adolescents. Clin Psychol Rev2007; 27: 855-71.
11. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clin Psychol Rev 2007; 27: 781-97.
12. Blomhoff S, Diseth TH, Jacobsen MB, Vatn M. Irritabel tarm-syndrom – multifaktoriell lidelse hos barn og voksne.Tidsskr Nor Lægefor 2002; 122: 1213-7.
13. Vandvik IH, Skjeldal O. Konversjonssymptomer hos barn og ungdom. En tverrfaglig tilnærming. Tidsskr Nor Læge- for 1994; 114: 1405-8.
14. Lask B & Fosson A. Childhood illness: The psychosomatic approach. Chichester: John Wiley, 1989.
15. Garralda ME. Practioner Review: Assessment and management of somatization in childhood and adolescence: A practical perspective. J.Child Psychol.Psychiat. 1999; 40; 1159-67.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010