Tvangslidelser (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)

Aktuelle diagnoser (ICD 10) )/Definisjon

F42 Obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse)

F42.0 Hovedsakelig tvangstanker eller tvangsgrubling

F42.1 Hovedsakelig tvangshandlinger (tvangsritualer)

F42.2 Blandete tvangstanker og tvangshandlinger

Tvangslidelse eller OCD kjennetegnes ved tvangstanker og/eller tvangshandlinger og defineres under angstlidelser i ICD-10.

Tvangstanker (Obsessions)

Er uønskete, påtrengende, gjentatte tanker, bilder eller impuls som opptrer sammen med en følelse av angst, ubehag, skam eller at noe ”ikke er riktig”. Innhold i tvangstankene kan variere i stor grad. Vanlige tvangstanker er bekymring for smitte og bakterier, redsel for å forårsake skade, aggressive eller seksuelle tanker, eller overdrevet behov for symmetri.

Tvangshandlinger (Compulsions)

Er handlinger som blir gjennomført for å redusere de ubehagelige følelsene, tankene eller trangen som er en følge av tvangstankene. Tvangshandlingene blir ofte gjentatt på en ritualisert måte og virker rare og uforståelige. Hyppige tvangshandlinger er å vaske, sjekke, ordne, telle eller samle. For eksempel kan et barn med redsel for smitte opplevesterkt ubehag/angst ved berøring av andre personer eller objekter, noe som fører til at han/hun må vaske hendene om og om igjen selv om barnet egentlig vet at de ikke er skitne.

For å fylle diagnosekriteriene for OCD i ICD-10 skal enten tvangstanker eller tvangshandlinger eller begge deler ha vært tilstede de fleste dager over mer enn 2 uker og til en grad at de forårsaker lidelse eller påvirker daglige aktiviteter. Pasienten må ha en erkjennelse av at det er egne tanker og at disse ikke er påført av noen eller noe utenfor dem selv. Yngre barna kan være usikker i beskrivelsen av dette, men de fleste opplever tvangstankene ”innerst inni” som urimelige eller overdrevne. I motsetning til ICD-10 der det kreves at barn må oppleve tvangssymptomene som overdrevne eller urimelige for å oppfylle diagnosekriteriene, innførte DSM-IV en underkategori ”OCD med liten innsikt” for tilfeller hvor pasienten i liten grad opplever symptomene som overdrevne eller urimelige. Underkategorien er videreutviklet i DSM-5 hvor det skilles mellom individer med god innsikt, svak innsikt eller manglende innsikt, evt. med tro på at tvangsforestillinger er sanne.

Underkategoriene kan passe godt for yngre barn, men det er her ekstra viktig å utelukke aktuelle differensialdiagnostiske tilstander som psykose, autisme spektrum forstyrrelse eller Tourettes syndrom.

Generelt om tilstanden / Årsaksforhold

Perioder med tvangsliknende ritualer er et ledd i normalutviklingen hos mange barn, for eksempel det å unngå å trå på streker, ritualer ved leggetid, lykketall og lignende. Det er kun i de tilfellene der symptomene kommer i konflikt med daglig fungering eller skaper lidelsestrykk at en OCD-diagnose burde overveies.

Tvangshandlinger er ofte koblet til tanker om å forhindre en (ikke reell) fare og det utløses ubehag hvis de ikke fullføres. Angst er nesten alltid til stede og den øker hvis tvangshandlingen motstås. Tvangssymptomene oppleves vanligvis som ubehagelige og forstyrrende.

De hyppigste OCD-symptomer hos barn og unge er bekymring for skitt eller smitte og ekstreme vaskeritualer hos ca. 50 % (Thomsen, 1998). For eksempel kan barna være redd for alvorlige infeksjoner eller andre sykdommer (HIV, kreft), som påføres ved indirekte kontakt på nærmest magisk vis og hvor smitteveiene følger sin egen (tvangs) logikk. Korrekt informasjon om biologiske sammenheng er ikke tilstrekkelig for å forhindre tvangsforestillingene. Nest hyppigst forekommer sjekkeritualer (for eksempel at dørene er lukket, elektriske apparater slått av osv.) som regel knyttet til tvangstanker om at noe fryktelig kan skje en selv eller et nært familiemedlem, hvis ikke ritualet utføres. Mange barn må repetere daglige rutiner, bevege seg i et spesielt mønster eller gjennomføre kompliserte mentale ritualer i form av telling, si spesielle ord til seg selv osv., for å ”neutralisere” tvangstankene og avverge den truende faren. Hos enkelte barn er behov for symmetri fremtredende, de må for eksempel rette på bilder, balansere riktig antall gjenstander eller ha spesielle ordensrutiner. Vanligvis opptrer ulike tvangssymptomer samtidig og tema og ritualer forandres overtid.

Sannsynligvis er OCD en heterogen sykdom som viser seg i forskjellige symptombilder, komorbiditetsmønstre og personlighetsstruktur. Neurobiologi bak OCD er ikke fullstendig kartlagt, men antakeligvis har hjernens glutamatsystem betydning for sykdomsutviklingen.

Familiestudier viser en opphopning av OCD i familier. En metaanalyse fant at personer med tvangslidelse hadde fire ganger så stor sannsynlighet for å ha en slektning med OCD, enn en person uten OCD (Hettema, 2001). Flere studier tyder på en felles genetisk basis med tics hos en undergruppe av pasienter. Studier som har brukt funksjonell hjerneavbildning har gjennomgående funnet en høyere aktivering i orbitofrontal cortex, fremre cortex cingularis og nucleus caudatus hos pasienter med OCD sammenlignet med kontroller. Det er imidlertid ikke avklart om disse forandringene er årsaken for eller en følge av OCD. Allikevel tyder pågående forskning på at nettverksbaner mellom frontal cortex, basalgangliene og thalamus spiller en rolle i patogenesen av OCD (Maia, 2008).

Om infeksjoner med betahemolytiske streptokokker kan være årsaken for OCD og tics hos en subgruppe beskrevet som PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) (Swedo, 1998) er fortsatt kontrovers. Flere nye studier finner ingen sammenheng mellom streptokokkinfeksjon og en plutselig innsettende episode av TS eller OCD (oversikt Shulman, 2009). Det er dermed fortsatt uavklart om streptokokkinfek sjoner er mer enn en av mange uspesifikke stressfaktorer som kan trigge et utbrudd av OCD og TS.  

Forekomst

OCD har en livstidsprevalens på 2–3 % i de fleste epidemiologiske undersøkelser (Horwath og Weissman, 2000). Prevalenstall hos barn og ungdom varierer mellom 0,5 og 3,3 % (Flament, 1988; Zohar, 1992), men ligger på ca. 1 % i befolkningsundersøkelser (Valleni-Basile, 1994, Heyman, 2001). 60 % av de som er rammet har et kronisk langvarig forløp, derav 2/3 med funksjonstap (Skoog og Skoog 1999, Stewart, 2004). 30–50 % av voksne med OCD beskriver at sykdommen debuterte i barndom eller ungdomstiden (DeVeaugh-Geiss, 1992). Debutalder har en topp i 10 års alder og en ny en i tidlig voksen alder (Geller, 2006). En pålitelig diagnose kan tidligst bli stilt i 4-5 års alderen.

Kjønnsfordelingen rapporteres i de fleste studier hos voksne som 1:1. Studier hos barn viser en overvekt av gutter før pubertet, mens det er motsatt etter pubertet. Det betyr at gutter debuterer noe tidligere og da oftere i komorbiditet med Tourettes syndrom.

Differensialdiagnoser / Komorbiditet

Enkelte tvangssymptomer kan ses ved flere psykiske lidelser. Det er derfor nødvendig å utelukke andre tilstander som:

1. Psykose/ schizofreni
2. Depresjon
3. Fobier og andre angsttilstander, bl.a. akutt stressreaksjon etter overgrep
4. Anorexia og bulimia nervosa
5. Tics og Tourettes Syndrom
6. Autismespektrum tilstander, spesielt høytfungerende autisme/Asperger syndrom

Tvangspreget personlighetsforstyrrelse (F 60.5) er sjelden assosiert med OCD, men kan være en aktuell differensialdiagnose hos eldre ungdommer. Diagnosen skal vanligvis ikke stilles før 16-18 års alder. Hovedkriteriene for personlighetsforstyrrelse må være oppfylt. Dessuten vil symptomene i motsetning til OCD være mer egosyntone og danne et stabilt mønster av usikkerhet, forsiktighet, overdreven samvittighet, kontrollbehov, opptatthet av detaljer, stahet, rigiditet og perfeksjonisme.

Diagnostikken kompliseres av at de fleste differensialdiagnostiske tilstander også forekommer som vanlig komorbiditet med OCD. Man regner med at kun ca. 25 % av barn med OCD har ”ren” OCD. En studie fant at så mange som 85 % av barn og unge med OCD fylte kriteriene for andre psykiatriske diagnoser (Hanna, 1995). I tillegg til de ovenfor anførte diagnoser er atferdsforstyrrelser, oppmerksomhetsforstyrrelser og lærevansker hyppigere hos barn med OCD. Flere studier har vist at tic-relatert OCD er fenotypisk forskjellig fra ikke tic-relatert OCD (Leckman, 1997). Tvangstanker ved samtidig forekomst av Tourettes syndrom (TS) har oftere tema som sex, vold, religion, aggressivitet og symmetri,mens ”OCDtvangstanker” handler hyppigere om smitte, skitt, bakterier og angst for katastrofale hendelser.

Typiske tvangshandlinger som er assosiert med TS er å sjekke, telle, gjenta bevegelser, trang til å røre på ting eller personer, skaffe symmetri, jevne ut, for å oppnå en ”just-right”-følelse. Disse oppleves ofte som egosyntone, dvs. som vanlig ønsket adferd. Ved OCD uten tics og TS handler tvangshandlinger mest om vasking og renhetsritualer og de oppleves som subjektiv ubehaglige (egodystone). I enkelte tilfeller kan det imidlertid være vanskelig å skille tics fra tvangshandlinger. En diagnostisk nyttig forskjell hos voksne og eldre ungdommer er at pasienten forut for ”OCD”-tvangshandlinger som oftest har (tvangs)tanker og kroppslige angstsymptomer og ikke sensoriske pretic-fornemmelser som ved TS (se kapittel TS). Tvangssymptomer kan også ses ved Prader-Willys syndrom; traumatiske hjerneskader; mental retardasjon og andre sentralnervøse lidelser.

Andre kompulsive tilstander som trikotillomani (tvangsmessig hårnapping) og body dysmorphic disorder /BDD (ek- strem bekymring for en imaginær defekt i utseende eller kroppsfasong) betraktes i dag som del av et ”obsessiv–kom- pulsiv spektrum” (NICE).  

Begge tilstander forekommer også hos barn/ungdom.

Utredning

Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnestiske opplysninger fra både barnet og omsorgspersoner. Barn underrapporterer ofte tvangssymptomene, enten fordi de oppleves som pinlige eller irrasjonale eller fordi de er usikre om det aktuelle symptomet er tvangsbetinget. Noen barn er redde for at de ”holder på å bli gal”, andre kan ha et tvangsritual der det å benevne symptomene unngås av redsel for at de da kunne gå i oppfyllelse. En intervjuteknikk der man benytter eksempler for tvangssymptomer fra andre barn kan gjøre det lettere for barnet å erkjenne og beskrive sine egnesymptomer.

Anamnesen bør innholde symptomdebut og utvikling samt detaljert kartlegging av både tvangstanker og tvangshandlinger samt unngåelsesatferd. Opplysninger om skolefungering er nyttige, selv om symptomene ofte holdes skjult for skolen. Ofte kan hele familien være involvert i barnets tvangshandlinger eller unngåelsesatferd. Familienes holdning til og reaksjon på barnets OCD-symptomer gir derfor viktig informasjon for tilpasning av behandlingen. Av samme grunn er familieanamnese med forekomst av OCD-symptomer eller annen sykdom i slekten viktig.

Både for differensialdiagnose og pga. hyppig forekomst av komorbide tilstander som har betydning for terapivalget er det viktig å utrede også ikke OCD-relaterte symptomer.

Det anbefales å innhente detaljerte anamnestiske opplysninger, gjerne supplert med et semistrukturert diagnostisk intervju, for eksempel Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) eller DAWBA (The Development and Well- Being Assessment) for å kartlegge andre symptomer og utelukke komorbide sykdommer.

I karakteristiske tilfeller er diagnosen OCD lett å stille. Hovedsakelig for differensialdiagnostiske formål anbefales en barnepsykiatrisk somatisk undersøkelse inklusive nevrologisk screening. Ved uklar diagnose, atypisk debut eller mistanke om alvorlig hjerneorganisk patologi bør henvisning til barnenevrolog, EEG eller cerebral MR overveies.

Av spesifikke utredningsinstrumenter for barn og ungdom foreligger på norsk Leyton OCD-sjekkliste som er et screeningsinstrument med 20 spørsmål (oversettelse G. Strand, 1992), omarbeidet fra et mer omfattende spørreskjema for voksne.

I klinisk praksis kan Thomsens ”Fem nøkkelspørsmål for identifikasjon av OCD” anvendes som nyttig og lett gjennomførbar screeningsundersøkelse:  

1. Vasker du deg ofte eller rengjør du mye?
2. Sjekker du ofte saker og ting?
3. Har du tanker som plager deg og som du gjerne vil bli kvitt, men ikke greier å få bort?
4. Bruker du lang tid for å bli ferdig med dine daglige gjøremål?
5. Bekymrer du deg for orden og symmetri? (Thomsen, 1998). For å identifiseretvangssymptomer som forekommer

sammen med Tourettes Syndrom er disse spørsmålene mindre egnet.

For å kartlegge alle tvangssymptomer er Children`s Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (CY-BOCS) det beste og mest anvendte instrument. CY-BOCS er et omfattende, semi-strukturert intervju der klinikeren spør både barnet og foreldre detaljert etter tvangstanker, tvangshandlinger, alvorlighetsgrad, tidsbruk, påvirkning av funksjonsnivå, opplevelse av symptombelastning og grad av motstand mot OCDsymptomene. Intervjuet oppsummeres med en skåringsnøkkel som gjør det egnet for vurdering av behandlingseffekt og oppfølging av utviklingen over tid, men også for interindividuell sammenlikning i forskning. Vanligvis regnes en total skåre på 16 i CYBOCS som behandlingstrengende OCD. Det foreligger flere norske versjoner (Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og Narkolepsi 1997, NordLOTS 2006).

Behandling

Informasjon om tilstanden er viktig for å redusere skyldfølelse og bekymring for alvorligere psykiske lidelser, men erstatter ikke spesifikk behandling.

Ikke-medikamentell behandling

Dagens kliniske retningslinjer (”Expert Consensus Guidelines”) anbefaler kognitiv atferdsterapi med eksponering og responsprevensjon (E/RP) som førstevalg for behandling av tvangslidelse hos barn og unge (March 1997, Abramowitz 2005, NICE 2005).

Pasienter som ikke responderer i tilstrekkelig grad skal tilbys medikamentell behandling med SSRI.

Symptombildet for OCD hos barn og voksne er relativt likt. Både CBT og psykofarmaka har god dokumentasjon som effektiv behandling.

Behandlingen av barn må ta hensyn til at barn:

1. oftere mangler evnen til å se sine tvangstanker som meningsløse og tvangshandlinger som overdrevne
2. ofte skjuler symptomene da de er flaue over tankene og handlingene
3. oftere har vansker med å tolerere angst
4. oftere involverer andre familiemedlemmer i ritualene
5. ofte har mindre motivasjon for behandling en eldre pasienter

Det foreligger ulike behandlingsmanualer, for eksempel March og Mulle, 1998 (norsk oversettelse, Gyldendal 2003). Det er også utarbeidet en behandlingsmanual i rammen av en pågående skandinavisk behandlingsstudie (NordLOTS) som beskriver et CBT program med 14 uker behandling for barn og ungdom med OCD. Manualen er basert på arbeidet til March og Mulle (1998) og Piacentini og videreutviklet av en arbeidsgruppe fra Norge, Sverige og Danmark for å tilpasse behandlingen til nordiske forhold (Ivarsson, 2009).

Behandlingen er sammensatt av flere komponenter:

• Oppbygging av allianse og motivasjon, problem- og målformulering
• Psykoedukasjon om OCD og CBT
• Kartlegging av OCD symptomer
• Eksponering og responsprevensjon (E/RP)
• Kognitiv trening i mestringsstrategier som eksternalisering, omstrukturering av automatiske tanker m.m
• Foreldredeltagelse
• Forebygging av tilbakefall

Essensen i behandlingen for tvangslidelse er gradvis eksponering og respons prevensjon (E/RP). Eksponering betyr at barnet utsetter seg for eller oppsøker fryktede objekter, situasjoner eller tanker. Responsprevensjon innebærer å hindre ritualer. Det viktigste med eksponeringsøvelsene er at barnet skal være i den truende situasjonen lenge nok til angsten reduseres (habituering) uten at barnet gjennomfører noen ritualer. For eksempel hos et barn som er reddfor å ta på dørhåndtak eller lignende pga. frykt for smitte vil eksponeringsøvelsen være å ta på dørhåndtak til angsten reduseres. Responsprevensjon skjer når barnet lar være å gjøre tvangshandlingene, slik som å vaske hendene eller andre ritualer. I tillegg er det viktig å redusere barnets unngåelsesatferd. Eksponeringen starter med lette øvelser.

Etter hvert som barnet lykkes i sin motstand mot OCD vil oppgavene bevege seg oppover i symptomhierarkiet.

Studier viser effekt av atferdsterapi/eksponeringsterapi med symptomreduksjon under diagnostisk terskel hos ca.50–60 % av barna/ungdommene (POTS, 2004; Valderhaug, 2007).

Medikamentell behandling

Medikamenter som hemmer serotonin-reopptak (SSRI) har i randomiserte placebokontrollerte studier vist god effekt og kombinasjonen med kognitiv atferdsterapi (CBT) ga enda bedre resultater i et kortsiktig perspektiv (POTS, 2004). Allikevel har ca. 30 % av pasientene utilstrekkelig effekt og langtidseffekten er dårlig undersøkt. For SSRI gjelder ateffekten flater ut etter ca 1 år og at cirka halvparten av pasientene da fortsatt har OCD, om enn i svakere form hos flertallet. Et vanlig problem ved behandling med bare SSRI er risiko for tilbakefall når behandlingen seponeres. En potensiell ulempe av kombinasjonsbehandling med CBT og medikasjon er at noen pasienter tilskriver behandlingseffekten kun medisineringen. I de tilfellene kan det være vanskeligere å seponere medikamentet. Som anført anbefaler kliniske retningslinjer CBT som førstevalg for behandling og at pasienter som ikke responderer tilstrekkelig, skal tilbys medikamentell behandling med SSRI. Det samme gjelder, hvis man ikke får motivert pasienten for CBT eller ved komorbiditet som vanskeliggjør CBT. Det er som regel behov for høyere doser SSRI enn det som er vanlig ved depresjonsbehandling. Behandlingen bør fortsette i minst 3–6 måneder etter symptomfrihet. Før man skifter medikamentet skal man ha prøvd det ut i tilstrekkelig dose i flere uker. Hvis pasienten får tilbakefall etter seponering bør medisinering starte opp igjen. Barn og unge som responderer godt på kombinasjonen av medisin og kognitiv atferdsterapi har sannsynligvis mindre risiko for tilbakefall. Ved seponering anbefales det å intensivere CBT og ved behov oppfølging med enkelte ”boostersessions” med CBT for å forebygge tilbakefall.

SSRI: Preparater/dosering

Det er lite evidens for at et SSRI er mer effektiv enn et annet, men de kan ha en noe forskjellig bivirkningsprofil.

Sertralin (Zoloft) er i Norge for tiden det eneste medikamentet som er godkjent til bruk hos barn for indikasjon OCD og anbefales derfor som første valg. En forsiktig startdose er 25 mg, som økes etter 3 dager til 50 mg over 3 dager, deretter økning til 75 og 100 mg eller mer.

Om bivirkninger skulle opptre brukes lengre tid på hver steg. Det skal gis tilstrekkelig tid for tilpasning til hvert doseringsnivå, samtidig som man ikke må gå for langsomt frem for å unngå at pasienten mister motet før man har oppnådd terapeutiske nivå. Med en dosering på 100 mg etter ca. 2–3 uker har man nådd en potensiell effektiv dose. Denne gis noen uker tid for å utvikle sin virkning før man kan gjøre en vurdering av behandlingseffekten. Det er uklokt å la pasienten stå på en uvirksom dosering lengre enn det som er nødvendig for å vurdere om pasienten ikke responderer på denne. Ved utilstrekkelig effekt og tolerable bivirkninger fortsetter gradvis doseøkning til 150 mg eller 200 mg inntil tilfredsstillende effekt. Den laveste effektive dosering beholdes så over 3–6 måneder, med mindre bivirkninger skulle tilsi dosereduksjon. Det er ikke nødvendig å øke til maksimal terapeutisk dose (200 mg dgl.), med mindre lavere doseringer viser seg som utilstrekkelige.

Hvis det ikke inntreffer bedring på 200 mg og bivirkninger ville tillate høyere doser anbefales å ta et serumspeil for å avklare eventuelle årsaker (for eksempel lav complianse, eller hurtig metabolizer status).

Ved moderate eller alvorlige bivirkninger kan døgndosen deles opp i 2 doser, spesielt ved doser over 100 mg) eller reduseres. Hvis bivirkningene er doseavhengig reduseres medikasjon over en periode, for så å økes igjen mer forsiktig til terapeutisk nivå, med mindre bivirkningene skulle komme tilbake. Hvis Sertralin ikke har effekt eller ikke tolereres kan andre SSRI forsøkes.

Fluoksetin (Fontex): Anbefalt startdose 5-10 mg med gradvis økning opp til 20 mg. Unntaksvis kan dosen økes til 60-80 mg/døgn.

Fluvoksamin (Fevarin): Anbefalt startdose er 25 mg med langsom økning (for å unngå kvalme) opp til 50-100 mg/ døgn. I sjeldne tilfeller kan dosen økes opp til 200-250 mg/døgn.

Citalopram (Cipramil): Anbefalt startdose 5-10 mg, gradvis økende til 20-40 mg/døgn.

Maks. Dose: 40-60 mg /dag. Escitalopram (Cipralex) er det biologisk aktive racemat:

Normaldose 10 mg x 1 dgl. (halvparten av Citalopram). Det er hevdet bedre og raskere effekt og mindre bivirkninger sammenliknet med Citalopram, men det foreligger få studier hos barn og er derfor ikke anbefalt.  

Bivirkninger

Hos SSRI er bl.a. følgende bivirkninger beskrevet: Tretthet, søvnløshet, økt angst, forvirring, svimmelhet, tremor, kvalme, munntørrhet, magesmerter, diaré, forstoppelse irritabilitet/sinne, motivasjonstap, likegyldighet, selvmordstanker, hjertebank. Hos voksne er serotonergt syndrom (karakterisert ved agitasjon, myoklonus, konfusjon, hypomani, feber m.m.) beskrevet som en sjelden, men alvorlige komplikasjon ved behandling med medikamenter med serotonerg virkning som SSRI og TCA. Syndromet ses oftest utløst i kombinasjon med andre medikamenter.

Klomipramin er det eneste medikamentet fra gruppen tricykliske antidepressiva (TCA) som har dokumentert effekt ved OCD pga. dens (ikke selektiv) hemmende effekt på serotoninreopptaket. I likhet med de andre tricykliske antidepressiva har det flere bivirkninger (gastrointestinalt ubehag, tretthet, tørrhet i munnen, skjelving, svette, seksuell dysfunksjon, hjerterytmeforstyrrelser) og større toksisitet enn SSRI. Derfor anbefales Klomipramin kun i de tilfeller hvor SSRI har ikke hatt effekt eller ikke tolereres. Dosering hos voksne er 25 mg om kvelden som startdose, langsomt økende til maks. 250 mg. Hos barn anbefales en lavere startdose, f.eks. 20 mg. Vanlig vedlikeholdsdose er 50-75 mg, doser over 50 mg deles og gis morgen og kveld. Hos noen er 20 mg dgl. tilstrekkelig. Full effekt sees først etter noen uker. Det anbefales å ta EKG før oppstart av medikasjonen.

Ved tvangslidelse i tilknytning til Tourettes syndrom kan kombinasjon av et SSRI med et nevroleptikum forsøkes (se kapittel om Tics og Tourettes syndrom). Ved samtidig OCD og AD/HD anbefales først behandling med sentrale stimulantia eller atomoksetin og ved behov kombinasjon med et SSRI-preparat. Hos enkelte pasienter kan sentrale stimulantia forverre OCD-symptomer. Ved samtidig bruk av Atomoksetin og Fluoksetin (CYP2D6 inhibitor) må man vurdere å redusere Atomoksetindosen og ta serumspeil pga. interaksjon.

Takksigelse: Forfatterne ønsker å takke Robert Valderhaug ved Institutt for nevromedisin, NTNU for nyttige kommentarer til kapittelet.

Litteratur

1. Abramowitz JS, Whiteside SP, Deacon BJ. (2005) The effectiveness of treatment for pediatric obsessive-compulsi- ve disorder. Behavior Therapy, 36, 55-63
2. Barrett P, Healy-Farrell L, March JS. (2004) Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compul- sive disorder: a controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 46-62.
3. Bloch M, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken M, Leckman J. (2006). A systematic revi- ew: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 11:622-632
4. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J, Cantwell D, Fontaine R, Greist JH, Reichler R, Katz R, Landau PP. (1992). Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescence obsessivecompulsive disorder – a multicenter trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 45-49.
5. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K, Sceery W, Shaffer D. (1998). Obsessive compulsive disorder in adolescence: An epidemiological study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 764-771.
6. Geller DA. (2006). Obsessive–compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatric Clinicsof North America, 29, 353–370.
7. Hanna GL. (1995). Demographic and clinical feature of obsessive-compulsive disorder in children and adoles-cents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 19-27.

8. Heyman I, Fombonne E, Simmons H., et al. (2001) Prevalence of obsessive compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. British Journal of Psychiatry, 179, 324–329.
9. Horwath, E., & Weissman, M. M. (2000). The epidemiology and cross-national presentation of obsessive–compul- sive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23, 493–507.
10. Ivarsson T, Thomsen PH, Dahl K, Valderhaug R, Weidle B, Nissen JB, Englyst I, Christensen K, Torp NC & Melin (2009). The rationale and design of the Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS) in childhood and adolescence. Child and Youth Care Forum (accepted for publication)
11. Maia TV, Cooney RE, Peterson BS. (2008). The Neural bases of obsessive–compulsive disorder in children and Development and Psychopathology, 20, 1251–1283.
12. March JS, Mulle K. OCD in children and adolescents. A cognitive-behavioral treatment manual. The Guilford Press. New York: 1998 (norsk oversettelse, Gyldendal 2003).
13. POTS study team (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adoles- cents with obsessive-compulsive disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. Journal of American Medical Association 292, 1969-1976.
14. Thomsen PH. (1998). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Clinical guidelines. European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 1-11.
15. Skoog, G, Skoog, I. (1999). A 40-year follow-up of patients with obsessive compulsive disorder. Archives of Gene- ral Psychiatry, 56, 121–127.
16. Shulman ST. (2009). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): Current Opinion in Pediatrics, 21:127–130
17. Stewart, SE, Geller DA, Jenike M, et al. (2004). Long-term outcome of pediatric obsessivecompulsive disorder: Ameta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 4–13.
18. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. (1998). Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: Clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, 155, 264–271.
19. Valderhaug R, Larsson B, Gøtestam KG, Piacentini J. (2007). An open clinical trial of cognitivebehaviour therapy in children and adolescents with obsessive- compulsive disorder administered in regular outpatient clinics. Be- haviour Research and Therapy, 45, 577-589.
20. Valleni-Basile LA., Garrison CZ, Jackson KL, Waller JL, McKeown RE, Addy CL, Cuffe SP (1994). Frequency of obsessive–compulsive disorder in a community sample of young adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 782–791.

Nyttige Adresser og linker

• ANANKE, Norsk OCD forening, Postboks 3008, Lade, 7441 Trondheim.

E-post: post@ananke.no

Nett: www.ananke.no

• Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og Narkolepsi. Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, bygg 31, 0407 Oslo

Tlf.: 23 01 60 30, fax.: 23 01 60 31

E-post: post@nasjkomp.no

Nett: www.nasjkomp.no og www.innsikt.org

National institute for health and clinical excellence (NICE). Obsessive-compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder NICE Clinical Guideline No. 31 (2005).

www.nice.org.uk/cg031niceguideline.pdf

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010