Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Psykoterapi

”Konsultasjon Liaison” - psykiatri; BUP i somatisk medisin

Trond H. Diseth, Rikshospitalet
28. mars 2019
Definisjoner

Betegnelsen ”Konsultasjon Liaison” kommer fra de latinske begrep ”konsul’ere” som betyr ”å rådspørre”, og ”ligare” som betyr ”å sammenbinde”. Konsultasjon Liaison (eng. Consultation Liaison; forkortes CL) er et forpliktende sam- arbeid mellom fagpersoner innen ulike disipliner. Konsultasjon Liaison (CL) – psykiatri defineres som psykososialt arbeid/virksomhet/tjenester rettet mot somatisk avdelings pasientgrupper og personale1-4.

 

Konsultasjonspsykiatri kan derfor sammenfattes som psykososial fagpersons vurdering av en pasient på bakgrunn av en somatikers tilkalling, oftest ut fra behov ift diagnostikk eller rådgivning, eventuelt å gi behandling. Den stringent

”rene” definisjon av konsultasjonspsykiatri er indirekte pasientarbeid via den somatiske avdelings personale. Bruken av en mer vid definisjon som også innebærer psykiatrisk arbeid ved direkte pasientkontakt utgjør dog den vanligste form for organisering og type konsultasjonspsykiatri.

 

Liaisonpsykiatri kan sammenfattes som psykososial fagpersons tilknytning til en somatisk enhet hvor fagpersonen fungerer som bindeledd mellom aktuelle pasientgruppe og det somatiske avdelingspersonalet mht mentale og psyko- sosiale aspekter. Dette arbeid skjer på et mer overordnet gruppenivå.

 

Barne- og ungdomspsykiatrisk (BUP) CL-virksomhet skjer inn mot ulike somatiske enheter som har ansvar for utredning, behandling og/eller oppfølging av somatisk syke barn og unge i alder 0-18 år5,6. CL-arbeidet på en somatisk barneenhet kan dermed omfatte både:

 

  1. Konsultasjonsarbeid i form av direkte og/eller indirekte vurdering av barn, foreldre, søsken mht BUP diagnostikk og behandlingsbehov; og
  2. Liaisonarbeid i form av oppfølging av den somatiske enhet gjennom deltagelse på previsitt, visittgang, tverrfaglige møter, undervisning eller veiledning for å sammenbinde psykiatriske aspekter ift pasient, familie og personalet.

 

Viktige BUP CL-oppgaver inn mot somatisk barneenhet blir dermed:

 

  1. å være barnets ”psykososiale advokat” ved å ha barnets emosjonelle og utviklingspsykologiske behov i fokus under sykehusoppholdet,
  2. å tilby støtte til somatikeren i vanskelige kliniske situasjoner, og
  3. å undervise/veilede for kompetanseheving av det somatiske behandlingsteam.

 

Et annet BUP CL-område er virksomhet overfor avdelinger hvor barns pårørende er innlagt og der spesielle tiltak måvurderes i forhold til samspill mellom barnet og den syke forelder.

 

Behov for BUP CL-arbeid

Tall viser at 25–30 % av alle norske barn stifter kontakt med somatisk sykehus før 5 års alder; enten for en akutt eller kronisk, banal eller alvorlig somatisk sykdom. 15 % av norske barn vurderes å inneha en kronisk somatisk sykdom, mens 5 % innehar en alvorlig kronisk somatisk sykdom; dvs. sykdom som affiserer barnet gjennom hverdagen. De mest vanlige sykdommene er astma, allergi, eksem, epilepsi og diabetes. 2–3 % av norske barn blir født med en eller annen form for medfødt misdannelse.

 

Alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom dreier seg om mer enn en somatisk diagnose6,7 fordi

 

  • Sykehusinnleggelser før 5-års alder fremdeles utgjør risiko for senere psykiske problem (avhengig av varighet/an- tall innleggelser, type behandlingsprosedyrer).
  • Barn med alvorlig og/eller kronisk sykdom er en risikogruppe for utvikling av mentale, psykososiale og familiære problem (avhengig av type sykdom/symptom; grad av alvorlighet, synlighet, forutsigbarhet).
  • Familieforhold og foreldrereaksjoner kan være med på å utløse eller vedlikeholde belastninger ved barnets syk- dom; for eksempel pga depresjon hos foreldre,vansker i ekteskapet, manglende støtte fra familie og nettverk, og problemer i forhold til friske søsken.

 

Sykehusinnleggelse som risiko for senere psykiske problem

Sykehusinnleggelse kan representere risiko for psykiske problemer pga minst 3 forhold6,7:

 

  1. Adskillelse/separasjon pga fravær av nær omsorgsperson eller fra det kjente (”trussel om egen/andres alvorlige skade eller død”)
  2. Tap av kontroll pga sykehusrutiner og behandlingsprosedyrer (”trussel mot egen integritet”)
  3. Smertefulle prosedyrer ift erkjennelsen at barn har sterkere smerteopplevelse, kraftigere smerterespons og større

individuell variasjon enn voksne (”trussel mot egen kropp”).

 

Toneangivende BUP fagpersoner konstaterte derfor gjennom 1960-70 årene at hospitalisering i barnealder kunne medføre økt risiko for langvarige følelses- og atferdsmessige vansker. Et resultat av denne erkjennelse ble ”Forskrifter om barn på sykehus” fra 1988 med påfølgende revisjoner.. Forskriftene stadfester barns rettigheter ift opphold kun på sykehusavdelinger tilpasset barns behov, rett til aktivisering og undervisning, samværsrett med pårørende, dekning av pårørendes utgifter og rett til informasjon. Tross disse forskrifter kan en i 2010 fortsatt stille spørsmål om i hvilken grad sykehusinnleggelse fremdeles utgjør en risiko. Ut fra tidsåndens krav om økt effektivitet og lønnsomhet ved våre sykehus, er det fare for at forskriftenes intensjon om gode mentalhygieniske kår på sykehusavdelingene må vike. Den biomedisinske høyteknologiske utvikling med forbedret diagnostikk og mer intensiv medisinsk behandling har gjennom de siste 10-20 år ført til økt overlevelse tross alvorlige tilstander og komplikasjoner. Flere og flere barn overlever enn før, men prisen for økt overlevelse er at flere barn og deres familier må forholde seg til varige funksjonshemninger,

”trussel om atskillelse, død og alvorlig skade”, ”trussel mot fysisk integritet og egen kropp” og må tilbringe lengre tid på høyteknologiske barneintensive avdelinger med flere situasjoner med separasjons-, smerte- og traume-opplevelser.

 

Alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom som risiko for utvikling av mentale, psykososiale og familiære problem

De fleste studier av barn og unge med alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom, medfødt misdannelse eller fysisk funksjonshemming viser 2–3 ganger økt forekomst av mentale, psykososiale og familiære problem sammenlignet med somatisk friske barn; gjennomsnitt 25–50 % i de fleste studier5,7-10. Denne økte risiko ble først vist ved hjerneorganis- ke tilstander; som epilepsi og hjernetumor, og da med overvekt av eksternaliserende problematikk (atferdsproblem, ADHD). Men denne sammenheng og økte risiko er gjennom de siste 10-20 år også vist ved ikke-nevrologiske tilstan- der; som medfødte misdannelser og astma, og da i form av internaliserende problematikk (angst, depresjon, tvang, PTSD). I tillegg til utviklingspsykologiske og familiære/sosiale forhold, er denne økte risiko avhengig av biologiske forhold ved den somatiske sykdom; dvs. genetisk sårbarhet, kjønn, alder ved debut og varighet av sykdom i tillegg til de spesifikke somatiske symptomers alvorlighetsgrad, synlighet og forutsigbarhet. Studier viser at somatiske sykdom- mer med moderat alvorlighetsgrad men med skjulte og ukontrollerbare somatiske symptom representerer denne økte risiko11.

 

Vanlige senreaksjoner hos det somatisk syke barnet kan være dårlig selvfølelse, forstyrret kroppsoppfatning, annerle- desfølelse, manglende selvstendighet, isolasjon, avhengige, krevende, grenseutprøvende adferd og psykosomatiske reaksjoner (hodepine, magesmerter), noe som lett legitimerer skolefravær og tilbaketrekking i tillegg til ovennevnte psykiatriske tilstander.

 

Foreldrereaksjoner og familieforhold som risiko for å utløse og vedlikeholde belastninger ved bar- nets sykdom

De aller fleste foreldre til barn med somatisk sykdom erkjenner viktigheten av å støtte og akseptere barnets sykdom og reaksjoner. Men ofte er foreldrenes reaksjoner preget av sjokk, angst, sorg, depresjon, skyld- og skamfølelse, sinne og bitterhet i tillegg til usikkerhet og bekymring for fremtiden7. Foreldrenes reaksjoner kan igjen avhenge av deres egne tidligere sykdomserfaringer og tapsopplevelser, eget selvbilde, kroppsbilde og seksualitet. Foreldrenes reaksjoner kan derfor føre til skjuling, stilltielse og hemmelighold, noe som igjen vil øke barnets fantasier, tanker og reaksjoner. Foreldrereaksjonene kan også føre til overbeskyttelse, infantilisering, manglende grensesetting og restrik- sjoner av fysisk aktivitet; noe som igjen kan føre til dårlig selvfølelse, manglende selvstendiggjøring og dårlige mest- ringsstrategier hos barnet. Ovennevnte foreldrereaksjoner vil også kunne påvirke deres ekteskap og forholdet til friske søsken. Men å ha et barn med alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom kan også ha positive faktorer for parforhol- det; ofte nevnes opplevelse av felles oppgaver og bedret samhold mellom ektefellene. Av negative faktorer nevnes innskrenkning av felles aktiviteter, sosial isolasjon, barnefar som blir mer perifer og mors yrkesmuligheter som redu- seres. Friske søsken møter ofte økte krav om lydighet, være “stor”, ta ansvar og hensyn ovenfor den somatiske syke bror eller søster utover det alder skulle tilsi. Søsken rapporterer også at foreldrene blir mindre ettergivne, mer fjerne/ distre og bruker mindre tid sammen med de friske søsken. Dette kan igjen fort føre til sjalusireaksjoner, angst, sinne, oppmerksomhetskrevende adferd, skyld- og skamfølelse, skoleproblem, sosial tilbaketrekking og psykosomatiske reaksjoner; reaksjoner rapportert hos opptil 60 % av friske søsken.

 

Alle ovennevnte risikoforhold synliggjør behovet for BUP CL-virksomhet i form av kvalifisert barne- og ungdomspsyki- atrisk utredning, behandling og oppfølging for denne store gruppe barn. Målsettingen må være å fremme det somatisk syke barnets mental helse og psykososial fungering og å bidra til god sykdomsmestring for derigjennom å forebygge uheldige sykdomskonsekvenser for både pasient og familien; inkludert søsken. I tillegg synliggjør ovennevnte risiko- forhold også behov for konsultasjon, veiledning og undervisning av sykehuspersonalet for å øke personalets psykososiale innsikt og kompetanse for derigjennom å sikre gode mentalhygieniske forhold på sykehusavdelingene. Sist men ikke minst synliggjør ovennevnte forhold behov for klinisk forskning ift psykososiale konsekvenser av ulike alvorlige og/eller kroniske somatiske tilstander og etter hvert føre forskningsresultatene tilbake til klinikken for derigjennom å bidra til forbedrede behandlings- og oppfølgingsprotokoller.

 

All klinisk og forsknings erfaring tilsier at forebyggende tiltak på et tidlig tidspunkt av den somatiske sykdommen hvor en vektlegger oversikt, forutsigbarhet, kontroll og mestring ift den somatiske sykdom, dens symptomatologi og behandlingsopplegg, gir størst nytteverdi gjennom å opprette hensiktsmessige holdninger og mestringsstrategier til sykdommen hos både barnet, familien og behandlerne. I dette har BUP CL-virksomhet en sentral plass.

 

Omfang av dagens BUP CL- virksomhet

Ulik grad av BUP CL virksomhet har vært drevet i Norge siden 1970-tallet men med ulik organisering, omfang og sammensetning12-15. Omfanget har variert fra 0,2-1 barnepsykiaterstilling til egne tverrfaglige BUP konsultasjonsteam (barne- og ungdomspsykiater, psykologspesialist, klinisk sosionom, spesialpedagog, psykiatrisk sykepleier) organisert inn under BUP men øremerket CL aktivitet på den lokale barneavdelingen, eller egne BUP CL seksjoner organisert inn under pediatrien. Status pr. 2010: Av landets Barneklinikker og Barneavdelinger har 5 (20 %) sykehus; dvs. Oslo Universitetssykehus (OUS; som nå omfatter Rikshospitalet, Ullevål og Aker), Akershus Universitetssykehus (Ahus), Haukeland Universitetssykehus, St. Olavs Hospital (Trondheim), og Universitetssykehuset Nord-Norge (Tromsø) egne tverrfaglige barnepsykiatriske team, hvorav 2 (8 %) sykehus; OUS og Ahus, har en egen BUP CL seksjon med en fulltids engasjert tverrfaglig stab organisert inn under pediatrien. Av landets BUP poliklinikker, har omkring 40 % et løpende regulært samarbeid med områdets lokale barneavdeling med minst en fast spesialist deltid (20–50 %) eller fulltids engasjert som BUP CL psykiater.

 

Landets største BUP CL seksjon er nå organisert som en integrert del av OUS Barneklinikken. Mandatet for denne CL-virksomhet er å være en ”integrert del av OUS’s totale tilbud øremerket alle barn og unge (0-18 år) innlagt for somatisk lidelse eller somatisk symptomatologi og deres familier (inkludert søsken)”. Seksjonen består pr. 2010 av 7 barne- og ungdomspsykiatere (5 overleger, 2 LIS), 8 psykologspesialister og 8 kliniske sosionomer; hvor den enkeltefagperson har CLtilknytning til sykehusets ulike poster, seksjoner og avdelinger der det til enhver tid befinner seg barn.

 

Det er i dag etablert et nasjonalt BUP CL-nettverk med muligheter for hospitering, kasusmøter, veiledning og hvor det arrangeres årlige nasjonale CL konferanser. I Norge har Norsk Psykiatrisk Forening et eget CL utvalg med 4 repre- sentanter hvorav BUP er representert ved en CL barne- og ungdomspsykiater. Da BUP CL virksomhet nå er i vekst og utvikling; mye også basert på initiativ fra pediatrien, planlegger NFBU nå etablering av eget BUP CL utvalg. Deltagelse på internasjonale konferanser med spesifikt fokus på CL psykiatri er også nyttig; da gjerne i regi av European Associ- ation of Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP). Denne forening har også en egen BUP CL underavdeling.

 

Aktuelle pasientgrupper

Hovedgrupper av pasienter henvist til BUP CL fagperson/enhet fra somatisk avdelingved behandlingsansvarlig somatisk lege, kan være som følger:

 

  1. Barn og unge med alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom, medfødt misdannelse eller fysisk funksjons- hemming som krever hyppige innleggelser, langvarig behandling og oppfølging; dvs. pasientgrupper med kreft, medfødte misdannelser, hjerte-/lungesyke, allergi/eksem, diabetes, mage-tarm lidelser, reumatologiske tilstander, nevrologiske tilstander, transplantasjoner (nyre, lever, hjerte, lunge), metabolske sykdommer etc. Studier viser at disse somatiske tilstander har behov for en helhetlig, tverrfaglig utredning, behandling og oppfølging med et klart mestringsfokus. Både grunnlidelse og behandlingsprosedyrer kan representere traumatisk stress, utfordre barnets og familiens ulike holdninger og mestringsstategier slik at psykososial tilrettelegging er avgjørende.De vanligste BUP diagnoser er akutt krisereaksjoner, tilpasningsforstyrrelser, PTSD og emosjonelle forstyrrelser; angst, fobi, depresjon og tvang. En stor del av henvisningene har også utgangspunkt i foreldrenes behov for vurdering og hjelp ifm ulike sosialmedisinske problemstillinger; stønadsvurdering etc., og dette kan danne utgangspunkt for videre hjelp med emosjonelle og sosiale problem i forbindelse med barnets sykdom.
  2. Premature og syke nyfødte barn som krever intensiv medisinsk behandling og ofte langvarig sykehusinnleggel- se utfordrer bl.a. den viktige kontaktetableringen og tilknytningsprosess mellom foreldre-barn. BUP CL teamets oppgave er her å utrede og intervenere ift vansker med kontaktetableringen foreldre-barn. Studier indikerer at tidlig tilknytning og minst mulig stress/traumer kan ha avgjørende betydning for barnets cerebrale utvikling og dermed forebygge senere atferds-, emosjonelle, kognitive og sosiale vansker.
  3. Barn og unge med sammensatte, kompliserte psykosomatiske tilstander som dissosiative (konversjons-) tilstander og somatoforme tilstander hvor stress- og traumeperspektivet står sentralt, samt tilstander med nevro- logisk hypersensitivitet; refleksdystrofi, utmattelses-tilstander etc. En tverrfaglig BUP CL utredning, behandling og oppfølging med en integrert, helhetlig biopsykososial tilnærming er her helt avgjørende for bedring (se eget kapittel, del 2).
  4. Medikamentvurdering16 av somatisk syke barns evt. behov for psykofarmaka i en somatisk kritisk situasjon;

f.eks. postoperative fase, samt tilsyn av barn og unge innlagt somatisk avdeling for spiseforstyrrelse, mishandling/ overgrep, ulykker/katastrofer, intoksikasjon og villet egenskade inkludert suicidalvurdering.

  1. Andre henvendelser kan ha utgangspunkt i avdelingspersonalets behov for støttesamtaler; debrifing, eller vei- ledning ifm utfordrende medisinske pasientsituasjoner på avdelingen; f.eks. døende eller dødt barn, langliggere, suicidalforsøk, anoreksi, vegrings-tilstander.

 

BUP CL fagmiljøet har oftest i samarbeid med aktuelle somatiske avdelinger, utarbeidet ulike tverrfaglige utrednings- og behandlingsprotokoller for ovennevnte pasientgrupper. Det er også utarbeidet tverrfaglige prosedyrer ifm ulike kliniske problemstillinger; som f.eks. preoperativ psykososial forberedelse og tilrettelegging ved sykehusangst og sprøytefobi, pre-/postoperativ aktiv psykologisk bearbeiding ifm smertefulle eller traumatiske medisinsk nødvendige undersøkelses- eller behandlingssituasjoner, foreldresamtaler ved plutselig uventet spedbarnsdød eller mistanke om barnemishandling (”shaken baby syndrome”), debriefing/støttesamtaler til avdelingspersonalet ved belastende sitasjo- ner; f.eks. barn som dør etter langt sykeleie.

 

Metode

Det overordnede faglige fundament for BUP CL-virksomhet må være en helhetlig, multifaktoriell sykdomsforståelse hvor en erkjenner at der ved sykdom foreligger komplekse interaksjoner mellom ulike biologiske, psykologiske og sosiale faktorer basert på predisponerende, utløsende og vedlikeholdende forhold. En slik biopsykososial sykdomsfor- ståelse forutsetter at aktuelle CL barne- og ungdomspsykiater innehar kunnskap om følgende 3 perspektiv:

 

  1. Sykdoms-perspektivet (sykdommens art, fase, symptom og behandling)
  2. Utviklings-perspektivet (barnets utviklingspsykologiske nivå og fungering; dvs. hva den somatiske sykdom re- presenterer av ekstra utfordringer ifm barnets løsning av de normale utviklingspsykologiske kriser i samspill med foreldrene)
  3. Familie-perspektivet (familiens nåværende oppfatning og tidligere erfaring mht sykdom, tap og påkjenninger)

 

Disse aspektene må så inkluderes i et familie-, livsløps- og mestringsperspektiv. Selve BUP CL utrednings- og be- handlingsvirksomhet bygger på vanlig, anerkjent, bred barne- og ungdomspsykiatrisk kompetanse i tillegg til spesi- alkunnskap om mestringsaspekter ved forskjellige somatiske sykdommer, deres symptomer og behandlingsprose- dyrer. I utredningen kan benyttes semistrukturert anamneseopptak med bruk av genogram og tidsakse, generelle screeningsinstrumenter; f.eks. ASEBAbatteriet (CBCL, YSR, TRF), spesifikke spørreskjemaer, f.eks. Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ) og Dissociative Experience Scale (A-DES), semistrukturerte diagnostiske intervju;f.eks. Child Assessment Schedule (CAS), og lekeobservasjon. I tillegg er det ofte behov for spesialpedagogisk; evt.

nevropsykologisk, vurdering.

 

De vanligste behandlingstiltak omfatter foreldreveiledning ift psykoedukasjon, mestring av deres engstelse og invol- vering i barnets sykdom med mål å fremme barnets selvstendiggjøring og mestring, eller familieterapi ift familiemed- lemmenes ulike mestringsstrategier samt fokus på søskens situasjon. Individualterapi omfatter alt fra psykoedukasjon, ulike eksternaliserings-, avspennings-, distraksjons-, forestillings- og eksponeringsteknikker til støtterapi, kognitiv atferdsterapi (CBT), hypnoterapi, traumefokusert CBT og fokusert, psykodynamisk korttidsterapi. Parallelt tilbys kon- sultasjon til avdelingspersonalet for å understøtte avgjørende holdninger til dette CL arbeidet.

 

Sentralt i alt CL arbeid står forebygging og mestringsperspektivet når livet skal leves utenfor sykehuskorridorene. Samhandling med første- og andrelinjetjenesten for overføring og forankring i det lokale hjelpeapparat med etablering av lokale tverrfaglige ansvarsgrupper, individuell plan, samarbeid med lokal primærhelsetjeneste, skole, PPT, BUP poliklinikk, Habiliteringstjeneste, og evt. barnevern og NAV, er derfor også sentrale og viktig deler av BUP CL arbei- det. Det blir her viktig også å understreke at den videre BUP behandling og oppfølging som regel blir den lokale BUP poliklinikkens ansvar. En slik behandlings- og oppfølgingsoppgave av somatisk syke barn og unge med psykososiale vansker bør utgjøre en vesentlig del av BUP poliklinikkenes arbeid; tilsvarende den andel av psykiatrisk sykelighet som foreligger ved somatiske sykdommer.

 

Organisering av det daglige CL-arbeid

Ulik organisering av BUP CL vil påvirke rutiner for henvisning, registrering, arbeid, journal-føring og samarbeid. Ved BUP CL virksomhet er det fortsatt den somatiske avdelingen hvor barnet er innlagt som har det primære behandlingsansvaret.

 

Henvisning til BUP CL enheten skjer skriftlig fra den somatisk behandlingsansvarlige lege og da gjerne med etterfølgende kontakt samme dag der behovet, aktuelle arbeidsoppgaver samt varighet av innleggelsen diskuteres og defineres. Foreldrene og barnet skal; som ellers, være inneforstått med henvisning til BUP CL-teamet. Da noen sykehus har egen sosionomtjeneste og sykehus-skoler egne lærere/spesialpedagoger, må tilnytning og evt. avgrensning til CL teamets egne kliniske sosionomer og spesialpedagoger avklares i det løpende samarbeid.Utgangspunktet for CL arbeidet er 1-2 BUP CL fagpersoner tilnyttet en somatiskenhet som behandler barn.

 

 

Vedrørende konsultasjonsarbeid skjer dette ved
  1. Direkte pasientarbeid (barnepasienten, foreldre, søsken) i form av anerkjent barnepsykiatrisk utredning med en biopsykososial tilnærming, et barnepsykiatrisk behandlingstilbud mens barnet er innlagt eller poliklinisk oppfølging ved den somatiske enhet, eller henvisning videre til lokal BUP poliklinikk, og/eller ved
  2. Indirekte pasientarbeid i form av tverrfaglig teamdeltagelse på previsitt, visittgang, ukentlige tverrfaglige behand- lingsmøter, spesifikke pasientmøter rundt en eller flere spesifikke pasienter som utfordrer avdelingen (f.eks. termi- nalt syke, ”langliggere”, psykosomatiske, anorektiske eller vegrings-tilstander), eller foreldregrupper.

 

Minst et tverrfaglig behandlingsmøte pr uke på den somatiske avdeling anbefales. Da det er viktig at den somatiske avdeling har et eierforhold til møtet, bør møtet derfor ledes av avdelingssykepleier med deltagelse av behandlings- ansvarlig somatisk lege, pasient koordinator, spesifikke kontaktsykepleiere, førskolelærer/lærer, fysioterapeut, er- næringsfysiolog etc. samt BUP CL fagperson(er). På møtet gjennomgås de til enhver tid inneliggende pasienter på avdelingen. Denne gjennomgang skal være psykososialt vinklet. Pasientene diskuteres tverrfaglig med åpning ogsåfor tilbakemelding vedr BUP CL arbeid ift pasienter henvist siden forrige møte. Gjennom møtet skjer også kontinuerlig veiledning av personalet med mål å øke den somatiske avdelings kunnskap og ferdigheter til selv å takle ulike psyko- sosiale utfordringer.

 

Møtet har også som viktig funksjon å ”sile” henvisninger ved å avklare hva avdelingen selv kan gjøre, hva som kan henvises lokalt og hva som må henvises CL BUP. Journalføring av det direkte pasientarbeid er nødvendig også for en gjensidig utveksling av biopsykososial informasjon på tvers av fagområdene. Korte oppsummerende BUP CL journal- notat skal derfor alltid forefinnes fortløpende i den somatiske journal; i tillegg til en mer fyldig barnepsykiatrisk journal med diagnostiske utredninger, tester etc.

 

Vedrørende liaisonarbeid deltar BUP CL fagperson(er) på den somatiske avdelingens tverrfaglige fagmøter hvor det generelle fokus er på ulike overordnede mentalhygieniske forhold ift avdelingens daglige rutiner og rådende behand- lings- og oppfølgingsprotokoller av avdelingens somatisk syke barn, foreldre og søsken. En kan her også tilby under- visning og veiledning på gruppenivå.

 

Problemstillinger og utfordringer

En rekke problemstillinger kan dukke opp underveis ift denne beskrevne BUP CL virksomhet. Hensikten med her å skissere noen av de vanligste problemer og utfordringer, er at BUP CL fagpersoner kan være forberedt slik at proble- mene lettere kan forebygges og da gjennom tett, nær og tillitsfull kommunikasjon med den somatiske avdeling.

 

Ift henvisning til BUP CL teamet kan det være vanskelig å få definert henvisningen (pga personalets egen angst for/ motstand mot å ”tre psykiatri ned over hodet”, eller å komplisere hverdagen på avdelingen ift daglige drift og effekti- vitetskrav), problem med å motivere foreldre (pga psykosomatiske/multiproblem familier eller PTSD/dissosiative/so- matoforme lidelser hvor unngåelse eller somatisering er viktige mekanismer), unødvendige henvisninger (pga ønske om avlastning da avdeling selv ikke har tid/høyt press), samt ulike kollegers holdninger til psykiatri (ut fra generelle eller personlige forhold).

 

  • Ift diagnostikk/behandling kan det være utfordrende for BUP CL fagperson å følge sykdomsprosessen (fordrer adekvat kunnskap om den somatiske sykdom og behandling, kontakten med barnet svinger med sykdomsforløpet slik at eget behov for forutsigbarhet må vike), samt den somatiske avdelings tidspress ift krav om effektivitet og høy ”turn-over”.
  • Ift oppfølging/overføring til lokal BUP erfarer en ikke sjelden en vegring fra lokale BUP’er ift å prioritere eller i det hele tatt gi et BUP tilbud til barn med somatisk lidelse. Dette skjer oftest ut fra en begrunnelse om at ”en ved lokal BUP ikke innehar god nok kompetanse ift den somatiske grunnlidelsen”.

 

Når dette først er anført, blir det også viktig å oppsummere tilbakemeldinger fra LISleger som har fått del av sin spesi- alisering på en BUP CL enhet. LIS opplever dette som et utfordrende men meningsfullt og spennende fagområde hvor de kan ta i bruk også sin somatiske kompetanse. Fagområdet berører viktig og nyttig eksistensiell problematikk; sorg, kriser, traume, tap, død. Gjennom BUP CL arbeid får de tilfang til ”nye” perspektiv og utredningsmetoder som den biopsykososiale sykdomsforståelse og bruk av modellen i praksis, flergenerasjonsperspektivet og bruk av genogram, samt traumeperspektivet og bruk av tidslinje. I tillegg rapporteres tilfang til ”nye” terapimetoder med vektlegging av mestring og kontroll som ulike eksternaliseringsteknikker; lese/lage eventyr, aktiv bruk av tegning, rollespill, Kiwanisog anatomiske dukker, ulike avlednings-/avslapningsteknikker; dataspill, forestillingsbilder, samt hypnoterapi og korttids- terapi. Tilslutt vektlegges opparbeidelse av ”nye” holdninger i form av økt respekt for det somatiske symptom/sykdom og somatiske kollegers kompetanse og arbeidssituasjon, økt respekt for foreldre som kompetente medarbeidere, samt endret egen bevissthet ift at leger innen BUP faktisk innehar verdifull somatisk kompetanse som er nyttig ved en biopsykososial sykdomstilnærming.

 

Da BUP-virksomhet innenfor det medisinske hierarki byr på overordnede faglige utfordringer (psykiatri lavere status enn somatisk medisin, barnepsykiatri lavere status enn voksenpsykiatri, kvinner lavere status enn menn, og barn lave- re status enn voksne), blir det ekstra viktig at vi selv setter egne krav til BUP CL virksomhet i form av: Tilgjengelighet, kontinuitet, bruk av et forståelig og felles språk, en felles biopsykososial sykdomsforståelse, evne til tverrfaglighet, tillit, respekt og lojalitet, og en trygg faglig identitet.

 

Da BUP CL virksomhet dessverre ennå ikke er fullt og bredt etablert i Norge, anføres følgende momenter viktige i en etablering av slik CL praksis:

 

  • Et tverrfaglig samarbeid mellom fagpersoner fra ulike fagområder og avdelinger er avhengig av gjensidig respekt, tillit, lojalitet og forståelse, et åpent, direkte og jevnlig samarbeid, og med en klar definisjon og planlegging av felles mål og med regelmessig evaluering underveis.
  • Da det i startfasen lett vil fremkomme spenninger mellom de ulike faggruppene, er det viktig å ta utgangspunkt

i ansvar og myndighetsområdet til de ulike fagpersonene. Resultatet av CL-arbeidet er helt avhengig av felles forståelse og interesse for utvikling av felles tverrfaglige integrerte biopsykososiale utredningsog behandlings- protokoller fra ledelsen både på aktuelle somatisk avdeling og BUPenheten; med felles rutiner og møter somregelsmessig evalueres. Et vellykket resultat er helt avhengig av nært samarbeid mellom avdelingenes ledelse ommålsetting for CL-arbeidet.

  • Det direkte pasientarbeid skal preges av BUP CL’s tilgjengelighet, tilstedeværelse og kontinuitet, og av praktiske og forståelige tiltak. Dette forutsetter klare rutiner slik som raske svar på henvendelser ved etablering av spesiell vaktordning for øyeblikkelig hjelp henvendelser, deltagelse på et eller flere av barnelegenes morgen/ettermiddags- møter, faste fagpersoner tilknyttet prioriterte avdelinger, fast deltagelse på regelmessige tverrfaglige møter, og deltakelse på visitter for å synliggjøre denne tilgjengeligheten. Fagspråket må være felles og forståelig for leger og sykepleiere, og for pasienter og familiene.

 

Barn og unge med alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom, medfødt misdannelse, fysisk funksjonshemming eller sammensatte, kompliserte psykosomatiske tilstander fordrer derfor en bred, integrert, helhetlig biopsykososial faglig forankret utredning, behandling og oppfølging med kompetanse på biologiske, psykologiske, kognitive og psyko- sosiale aspekter ved somatisk sykdom hos barn og unge. Dessverre er det fremdeles meget stor variasjon ift både det eksisterende BUP CL tilbud, omfang, metodikk og den kompetanse hva angår en slik tverrfaglig biopsykososialt faglig forankret utredning, behandling og oppfølging av disse barn og unge. Somatikkens evne og vilje til å avdekke psykososiale vansker på den ene side og barne- og ungdomspsykiatriens evne og vilje til å behandle de mentale, psykososiale og familiære konsekvenser av somatisk sykdom eller symptomatologi på den andre side, fører ofte til at disse barn og familier faller mellom to stoler ift adekvat utredning, behandling og oppfølging. Det er i dette spennings- feltet BUP CL psykiatri har en sentral oppgave, men også utfordringer ift å få BUP inn på somatiske avdelinger hvor barn også befinner seg, å sette fokus også på de psykososiale aspekter ved somatisk syke barn og deres familier, og dermed bidra til en fremtidsrettet integrert barnemedisin hvor ”et reddet liv også skal leves”.

 

Litteratur
  1. Lloyd GG, Guthrie E. Handbook of liaison psychiatry. New York: Cambridge University Press, 2007.
  2. Wise MG. Textbook of consultation-liaison psychiatry: Psychiatry in the medically ill. Washington DC: AmericanPsychiatric Pub., 2002.
  3. Rundell JR, Wise MG. Concise guide to consultation psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press,
  4. Malt EA, Bille H, Ekeberg Ø, Vandvik IH. Konsultasjon-liaison-psykiatri i Norge: bruk av psykiatriske tjenester ved somatiske avdelinger. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 1753-6.
  5. Knapp PK, Harris ES. Consultation-liaison in child psychiatry: a review of the past 10 years. Part I: Clinical fin- dings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 17-25.
  6. Lansdown R. Children in hospital: a guide for family and carers. Oxford: Oxford University Press, 1996.
  7. Diseth TH. Psykososiale konsekvenser av alvorlig og/eller kronisk somatisk sykdom hos barn og unge. Handouts fra forelesninger ved UiO, R.BUP, Dnlf grunnkurs, 1992-2010.
  8. Diseth TH. Adolescents with congenital malformations in the anorecto-urogenital region: a clinical bio-psycho-soci- al study. Thesis. Oslo, University of Oslo, 1997; ISBN 8291049130: pp.14-15.
  9. Gjærum B, Heyerdal S. Assessment of the mental state in medically ill children and adolescents. Current Opinionin Psychiatry 1998; 11: 635-41.
  10. Koot HM, Wallander JL. Quality of life in child and adolescent illness: concept, methods and findings. East Sus- sex: Brunner-Routledge, 2001.
  11. Pless IB, Nolan T. Revision, replication and neglect – Research on maladjustment in chronic illness. J ChildPsychol Psychiatry 1991; 32: 347-65.
  12. Vandvik IH, Seltzer WJ. Evolution of child psychiatric teamwork in a somatic hospital. Psychoter Psychosom 1984; 41: 77-84.
  13. Vandvik IH, Fossen A. Funksjon og oppgaver for en barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon ved et regionsykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1989; 109: 3440-3.
  14. Wilkinson SR. Barnepsykiatri i et somatisk sykehus: mål for forebyggende ”liaison barnepsykiatri”. Tidsskr Nor Lægeforen 1989; 109: 3443-5.
  15. Vandvik IH. Collaboration between child psychiatry and paediatrics: the state of the relationship in Norway. ActaPaediatrica 1994; 83: 884-7.
  16. Malt UF, Lloyd GG. Psychopharmacological treatment in liaison psychiatry. In: Lloyd GG, Guthrie E (Eds.). Hand- book of liaison psychiatry. New York: Cambridge University Press, 2007; pp. 763-94.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010