Barn og unge som utøver vold

Aggresjon i behandlingshverdagen

Som helsepersonell er det nødvendig å ha et reflektert forhold til aggresjon. Man vil møte aggresjon i mange sam- menhenger, fra pasienter, fra pårørende, noen ganger fra samarbeidspartnere, og ikke minst vil man fra tid til annen stifte bekjentskap men sin egen aggresjon når man frustreres over å bli ’systemets’ litt avmektige representant. Det er en del av fagligheten å kunne ta imot folks fortvilelse og aggresjon uten å sende den tilbake, og fortsatt yte god hjelp innenfor de rammene man har.

Å være hjelptrengende kan oppleves nedverdigende i seg selv, og vi som forvalter fellesskapets goder, enten det er av materiell eller behandlingsmessig art, må være oss bevisst at dette setter oss i en maktposisjon som kan trigge aggressiv atferd hos enkelte sårbare personer; opplevd urettferdighet blir ofte omgjort til saksbehandlers feil. Personer med paranoide trekk er mistenksomme, de opplever ofte andre som overgripere og forfølgere og oppfatter seg i sin fulle rett til å forsvare seg, om nødvendig med vold. Samtidig er vold og trusler uakseptabelt, også når det kommer fra personer med store personlige vansker.

Vold og aggresjon som fenomen

Ukontrollert aggresjon og vold er et omfattende problem med betydelige negative konsekvenser for enkeltpersoner og for samfunnet. Aggresjon er imidlertid en nødvendig og naturlig del av vårt atferdsrepertoar som mennesker, men vi må lære oss å kontrollere den i sosial omgang med andre. I hjernen er aggresjon knyttet til økt aktivitet i hjernestammen, det limbiske systemet og den motoriske hjernebarken. Kontroll over impulsene i disse områdene er en funksjon som styres fra frontallappen. Man regner at dette området ikke er modnet før tidlig i tyveårene. Det vil si at man før den tid har størst læringspotensial – på godt og vondt. De fleste alvorlige voldshandlinger begås av personer som enten ikke har utviklet tilstrekkelig impulskontroll, eller der denne kontrollen er satt ut av spill på grunn av rus eller alvorlige psykiske lidelser.

Evolusjonsmessig er områdene for forsvars- og jaktinstinkter som har økt aktivitet ved aggressive impulser og handlinger. Naturlig aggresjon er en primitiv drift knyttet til viktige funksjoner som det å jakte – enten det er på partner, bytte eller makt – og å forsvare seg selv, sin familie og sitt revir. Voldsutøvelse handler ofte om nettopp forsvar av po- sisjon eller ’revir’. Også vår sosialisering handler for en stor del om å forsvare det vi har oppnådd eller ’eier’, men om å gjøre det på en måte som er sosialt akseptabel. Men hva som er sosialt akseptabelt, vil variere med kultur og miljø.

Skal man for eksempel overleve på gaten, er vold en del av den sosiale koden og det å beherske ’voldspråket’ en del av subkulturens kulturelle kapital (Sandberg og Pedersen 2006). I slike miljøer kan det være viktig å kunne slå fra seg og å markere styrke, både for å markere posisjon og som overlevelsesstrategi.

Med begrepet voldsrisiko, som nå har erstattet farlighetsbegrepet, flyttes fokus fra kun å dreie seg om egenskaper ved personen til samspill mellom en rekke forhold i og utenfor personen. Hvordan man reagerer i en gitt situasjon avhen- ger av mange faktorer. Den viktigste er situasjonsforståelsen. Situasjonsforståelsen er både avhengig av kognitiv funksjonog om den foreliggende situasjonen ligner på tidligere negative erfaringer. Psykiske lidelser rammer ofte den kognitive funksjonen og påvirker på den måten situasjonsforståelsen. Tidligere erfaringer fra liknende situasjoner er avgjørende for hvilke nåværende handlingsalternativer man har, eller oppfatter at man har, i en gitt situasjonen. Men det å ha kunnskap om aggresjon og voldsutøvelse og sammenhengen dette står i, må ikke forveksles med at vi fritar noen fra ansvaret for sine handlinger.

Barn og unge som utøver vold

For å leve i samfunn med hverandre trenger vi regler for rett og galt, akseptabel og uakseptabel atferd. Oppdragelse – eller sosialisering – handler om å formidle kulturelle normer slik at disse blir en del av den enkeltes handlingsrepertoir.

Spedbarnsforskeren Emde (1990) mener at vår atferd allerede svært tidlig i livet blir styrt av moralsk/etisk stillingtagen. Han hevder at moral ikke bare bygger på det verbale eller ikke-verbale «la være», men også handler om å gjøre «det riktige». Barn er ofte ivrige etter å lære seg hvordan ting skal være og hvordan man skal oppføre seg; de internaliserer regler som bunner i samspillserfaringer med omsorgspersoner. Men denne læringsprosessen gjør også normutviklin- gen til en sosial prosess som kan oppfattes som en legitimering av ungdommens tendens til å legge ansvaret for sine handlinger over på foreldrene og glemme eget bidrag i samspillet. (”Det æ’kke min skyld, det er mora mi som har gjort meg sånn!”)

Hvordan en person resonnerer om moralske og etiske problemstillinger, er imidlertid ikke ensbetydende med hvordan personen ville handlet i en konkret situasjon, det er fullt mulig å resonnere moralsk riktig og handle moralsk galt. De fleste ranere vet at ran både er straffbart og en etisk umoralsk måte å tjene penger på, men velger likevel å gjøre det.For noen vil skillet gå mellom handlinger som berører andre på en direkte måte, og handlinger som ikke gjør det. Og i stress-situasjoner – som for eksempel å bli tatt på fersken – kan også en ungdom som vanligvis ikke er voldelig ty til vold for å komme seg ut av situasjonen. Lite utviklet empati kan senke terskelen for bruk av vold, og også rusmidler senker denne terskelen.

Barn som opplever vold i familien, enten rettet mot seg selv eller som ’tilskuer’ til vold mellom voksne, er i risikogrup- pen for selv både å utvikle voldsatferd senere i livet og også med tanke på å utvikle en dårlig psykiske helse.

Differensialdiagnostiske overveielser

Psykoselidelser er alvorlige, men sjeldne, og ikke det første man tenker på når noen mister besinnelsen. Det regns som en del av ungdomstidens normalutvikling å være kranglete og i opposisjon til foreldre. Når tenåringer går ber- serk hjemme, vil mange foreldre oppfatte det som et ekstremt utslag av ungdommelig protest. Det er det ofte, men ikke alltid.

Voldsutøvelse i seg selv er en straffbar handling, men ikke nødvendigvis et uttrykk for psykisk lidelse. Både som sakkyndig og som behandler må man vurdere både risiko for at handlingene gjentas og ikke minst i hvilken grad det ligger psykisk lidelse til grunn for voldshandlingene. Viktige differensialdiagnostiske overveielser vil være

• Alvorlig atferdsforstyrrelse
• Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse
• Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse
• Psykoselidelse
• Psykisk utviklingshemming
• Rusmisbruk
• Tilpasningsforstyrrelse
• Risikovurdering

Voldsrisikovurdering knyttes oftest opp til kriminalitet og vurderinger for risikovurderinger er utviklet og brukes mest i fengsels- og sikkerhetspsykiatrien. Det er lite tradisjon for risikovurderinger i norsk barne- og ungdomspsykiatri.

En risikovurdering vil alltid være en klinisk forankret antakelse og kan aldri være en entydig prediksjon. Det er altså ikke en tilfeldig gjetning, men basert både på kunnskap om risiko på gruppenivå og konkret kunnskap om personen det gjelder og viktige faktorer i hans eller hennes livssituasjon. Det finnes i dag internasjonalt anerkjente sjekklister som hjelpemidler i gjennomføringen av risikovurderinger, enkelte av disse er oversatt til norsk.

Et sentralt kartleggingsverktøy for risikovurdering hos voksne er HCR-20. Det er bygget opp av 20 faktorer, 10 historiske parametre (H), 5 kliniske parametre (C) og 5 risikoparametre (R). Dette verktøyet er ikke spesielt egnet for barn og ungdom, men danner basis for utviklingen av utredningsverktøyet SAVRY (Structured Assessment of Violent Risk in Youth)

SAVRY består av 24 parametre fordelt på tre områder: Historiske risikofaktorer, sosiale/kontkstuelle faktorer og individuelle/kliniske forhold. Hvert parameter skåres som lav, moderat eller høy risiko. I tillegg inkluderes seks beskyttelsesfaktorer som skal vurderes som til stede /ikke tilstede. Savry egner seg til risikovurdering av ungdom i alderen 12–18 år og foreligger i norsk oversettelse etter å ha vært brukt i ”oppfølgingsteam Trondheim – restorati- ve justice” i 2005-2008.

EARL-20B og EARL-21G er et tilsvarende kartleggingsverktøy for barn i alderen 8-12 år som foreligger på norsk.

PCL-YV er ungdomsversjonen av det mye brukte kartleggingsverktøyet for psykopati, PCL, for voksne. Det er et strukturert klinisk intervju der resultatet så holdes sammen med annen kunnskap man har innhentet, for eksempel komparentopplysninger, og det hele skåres da etter en omfattende manual. Det er et omfattende og nyttig verktøy som imidlertid ikke er oversatt til norsk eller validert for norske forhold.

En strukturert risikovurdering skal kunne redegjøre for hvilke forhold som tillegges vekt og hvordan. Ved bruk av sjekklister som er utviklet på gruppenivå må man kunne redegjøre for hvordan en kjent risikofaktor på gruppenivå vurderes å være relevant for denne konkrete ungdommens risiko for vold. På denne måten blir en strukturert kliniskrisikovurdering også etterprøvbar.

Behandling

Helhetlig vurdering av individuelle, familiebaserte og sosiale/strukturelle tiltak er grunnleggende.

Behandlingen av barn og unge som utøver vold vil være avhengig av den diagnostiske vurderinger av eventuelle psykiske lidelser som ligger til grunn. I noen tilfeller vil adekvat medikamentell behandling, f.eks. ved psykose eller aggressiv atferd ved psykisk utviklingshemming – være avgjørende. Er atferdsforstyrrelse det sentrale, vil tiltak rettet mot barnets evne til kontroll være nyttig, tiltak av typen ART (Aggression Replacement Training). Andre ganger vil familieintervensjoner være av avgjørende betydning. Samarbeid med barnevernet vil stå sentralt.

Når en flytter fokus fra bare å gjelde barnet, men også samspillet med en rekke forhold utenfor barnet selv, åpner en også for at risikoen kan påvirkes gjennom ulike psykologiske og miljømessige intervensjoner i tillegg til de rent indivi- duelle.

Litteratur

1. Borum R & Verhagen D: Assessing and Managing Violent Risk in Juveniles. The Guildford Press New York / Lon- don 2006
2. Bjørkly S: Aggresjonens psykologi. Universitetsforlaget, Oslo 2001
3. Bleiberg E: Treating Personality Disorders in Children and Adolescents – a relational approach. The Guildford Press, New York / London 2001
4. Emde RN. Lessons from infancy: New beginnings in a changing world and a morality for health. Infant Mental Health Journal 1990; 11 (3): 196-212.
5. Frick P: Conduct Disorders and Severe Antisocial Behavior. Plenum Press, New York / London 1998
6. Hagell A & Jeyarajah-Dent R: Children who Commit Acts of Serious Interpersonal Violence. Messages for Best Jessica Kingsley Publishers, New York / London 2006
7. Kashani J & Allan W: The impact of Family Violence on Children and Adolescents. Sage Publications, London1998
8. Pfäfflin F & Adshead G (ed): A matter of Security. An Application of Attachment Theory to Forensic Psyciatry and Jessica Kingsley Publishers, New York / London 2004
9. Sandberg S & Pedersen W: Gatekapital. Universitetsforlaget, Oslo 2006

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010