Norsk barnelegeforening

Doktorgradsarbeid

Konsekvenser av prenatal diagnose av medfødte misdannelser



Dr. med. Hans Skari.Disputas dato: 29.03.06 UiOHovedveileder for prosjektet: Ragnhild Emblem.Avhandlingen utgikk fra Barnekirurgisk seksjon,Kirurgisk Klinikk l, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF
7. mars 2012

Bakgrunn
I løpet av de tre siste tiårene har det vært enorme frem-skritt innen billedframstilling av fosteret og diagnostisering av medfødte misdannelser. Teoretisk burde prenatal diagnose representere en mulighet til å forbedre perinatale resultater ved tidligere behandling. Dette kan gjøres ved: forbedret oppfølgning av fosteret i mors liv, transport av fosteret til et perinatalt senter før forløsning, planlagt fødsel (metode og tidspunkt) og ved tidlig behandling av kompetente spesialister. Noen få høyrisiko fostre kan i teorien være tjent med fosterintervensjon eller fosterkirurgi som modifiserer sykdommens naturlige forløp. Prenatal diagnose og prenatal informasjon til foreldre forventes å redusere foreldres angst og stress etter fødsel av barnet sammenlignet med diagnose og informasjon etter fødsel. Til tross for at det har blitt forsket mye på effektene av prenatal diagnose, er konsekvensene av prenatal diagnose sammenlignet med postnatal diagnose i liten grad kjent med hensyn perinatale resultater for barnet og for foreldre reaksjoner etter fødsel. Målet med doktorgradsprosjektet var å studere betydningen av prenatal diagnose for barnet og deres foreldre.

Materiale og metode
Perinatale resultater for babyer med og uten prenatal diagnose ble sammenlignet: i en pilotstudie på 4 typer medfødte misdannelser (bukveggsdefekter, medfødt diafragma brokk (CDH), ryggmargsbrokk og blæreextrofi), i to skandinaviske studier med CHD som modell sykdom for alvorlig medfødt misdannelse og i en meta-analyse på CDH. Foreldre reaksjoner ble studert 0-6 måneder etter fødsel med validerte spørreskjemaer med psyko-metriske metoder. To prospektive oppfølgningsunder-søkelser ble gjennomført og både mor og far ble inkludert. Vi sammenlignet foreldre reaksjoner etter henholdsvis prenatal og postnatal diagnose av medfødt misdannelse som ble operert i nyfødtperioden ved Rikshospitalet. Disse funnene ble sammenlignet med foreldrereaksjoner etter fødsel av frisk baby i Aust-Agder.

Resultater for barnet
I pilot studien ble prenatal diagnose for 4 typer medfødt misdannelse stillet hos 36% av nyfødte henvist for nyfødtkirurgi. Kun 18% ble diagnostisert rundt gestasjonsuke 18 (rutine ultralyd). Prenatal diagnose resulterte i økt bruk av keisersnitt før termin, men nyfødt sykelighet og dødelighet (23% vs 4%) var ikke signifikant forskjellig i gruppene med og uten prenatal diagnose. Omtrent 1/3 av CDH pasientene som ble henvist til senter for postnatal behandling ble diagnostisert prenatalt. I meta-analysen (1975-98), fant vi at nyfødte med CDH henvist til senter hadde signifikant høyere dødelighet hvis diagnosen var stillet prenatalt sammenlignet med diagnose etter fødsel (51,0%, vs 37,2%; p < 0,001). Meta-analyse av data basert på CDH pasienter fra populasjonsbaserte studier viste også økt dødelighet i gruppen med prenatal diagnose sammenlignet med postnatal diagnose (60,4% vs 39,6%; p < 0,001). Total (prenatal + postnatal) dødelighet inkluderte terminerte svangerskap var 75,6% blant fostere med prenatalt diagnostisert CDH. I meta-analysen var fødselsprevalens av CDH 1:4 000 levende fødte. I den skandinaviske multi-senter CDH studien observerte vi at alle dødsfall opptrådte blant nyfødte som fikk symptomer i løpet av de første 2 timer etter fødsel. Multivariat analyse viste at prenatal diagnosis, 1-minutt Apgar score og høyresidig CDH var uavhengige signifikante prediktorer for postnatal dødelighet. Nyfødte med prenatal diagnostisert CDH var karakterisert ved økt hyppighet av tilleggsmisdannelser, lavere Apgar score og lavere fødselsvekt sammenlignet med de som ble diagnostisert etter fødsel. Disse funnene indikerer en mer alvorlig grad av misdannelse i gruppen med prenatal diagnose. Ved sammenligning av resultater ved sentra som behandlet over 5 CDH pasienter pr år med sentra som behandlet 5 eller færre CDH pasienter pr år fant vi en tendens til økt overlevelse (72,4% vs 58,7%; p = 0,06) ved store sentra ( > 5 CDH pasienter pr år).

Resultater for foreldre
Prenatal diagnose av med-født misdannelse var assosiert med signifikant økt foreldrestress sammenlignet med postnatal diagnose, i motsetning til tidligere ekspertuttalelser. Denne effekten var mest uttalt i akuttfasen umiddelbart etter innleggelse. Selv når vi kontrollerte for andre faktorer (dødelighet og tilleggsmisdannelser) fant vi signifikant økt psykologisk stress blant foreldre som hadde prenatal kjennskap til barnets misdannelse. Post traumatisk stresssykdom opptrådte sjeldent (< 4% av foreldre til barn med medfødte misdannelser). Som forventet observerte vi at foreldre til friske barn rapporterte betydelig lavere stressnivå enn foreldre til barn med medfødte misdannelser. Mødre hadde signifikant høyere stress enn fedre både etter fødsel av sykt og friskt barn

Konklusjoner
Blant pasienter med diagfragmahernie fant vi en paradoksal økning i dødelighet i gruppen med prenatal diagnose og dette så ut til å skyldes en økt alvorlighetsgrad av sykdommen. I motsetning til vår hypotese, fant vi at prenatal diagnose av medfødt misdannelse var assosiert med økt postpartum stress sammenlignet med diagnose etter fødsel. Postpartum psykologisk stress var høyere blant mødre enn hos fedre, og dette gjaldt både hos foreldre til syke og friske barn.