Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring – Gjør Kloke Valg Norsk forening for medisinsk mikrobiologi 5.5.2021

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) gratulerer Norsk forening for medisinsk mikrobiologi med sine første Gjør Kloke Valg anbefaling. Anbefalingene handler i stor grad om hva vi i allmennmedisin kan gjøre annerledes og ha økt oppmerksomhet på.

Tynset 5.mai 2021

1. Unngå urindyrkning hos asymptomatiske ikke-gravide.
Asymptomatisk bakteriuri er definert som signifikant vekst av en uropatogen bakterie i en korrekt tatt urinprøve fra en pasient uten  symptomer på urinveisinfeksjon. Det er en vanlig tilstand, spesielt hos kvinner, og forekomsten øker ved alder. Alle pasienter med permanent urinveiskateter vil utvikle bakteriuri. Asymptomatisk bakteriuri i den generelle ikke-gravide befolkningen er ikke assosiert med økt mortalitet og antibiotikabehandling er ikke vist å redusere forekomsten av symptomgivende urinveisinfeksjon. Unødvendig antibiotikabehandling medfører risiko for medikamentbivirkninger samt kolonisering av urinveiene med mer resistente bakterier. Screening for asymptomatisk bakteriuri er derfor forbeholdt enkelte risikogrupper hvor behandling er indisert, som gravide kvinner, pasienter som skal til utvalgte urologiske prosedyrer og nylig nyretransplanterte pasienter (< 3 måneder).


Å unngå urindyrkning hos asymptomatiske ikke-gravide mener vi er en vel implementert anbefaling i allmennmedisin. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er det oppslagsverket de aller fleste allmennleger bruker. NEL anbefaler heller ikke urindyrkning hos symptomatiske pasienter hvis det ikke er terapisvikt eller kompliserende forhold. I listen over eksempler hvor screening for ABU er indisert savner vi barn under 5 år med gjentatte urinveisinfeksjoner og refluks.

Noen ganger ser vi også verdien av å dyrke urin hos eldre eller diabetikere med diffuse symptomer. De kan være asymptomatiske med tanke på urinveisinfeksjon (UVI), men noen ganger er allikevel et lite utslag på stix som kan verifiseres som infeksjon ved dyrkning årsak til forvirring, magesmerter, nedsatt malyst, inkontinens ea.

UVI er den neste vanligste årsaken til at antibiotika forskrives i Norge (utgjør en av fire antibiotikaresepter). Det er et mål nasjonale og globalt å redusere antibiotikaforskrivningen, men vi må vite at vi finner de riktige pasientene. Ved å ha en for sterk frarådning om å dyrke urin kan det medføre at vi ikke oppdager pasienter som kan utvikle f.eks pylonefritt eller urosepsis. Det ble en periode foreslått symptomatisk behandling med NSAID istedenfor antibiotika, men det er holdepunkt for at denne anbefalingen kan øke risiko for pyelonefritt. Vi vet enda ikke om det er slik at vi overser en andel av pasientene som utvikler alvorlig pyelonnefritt (1, 2).

1.Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, Mühlemann K, da Costa BR, Battaglia M, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ.2017;359:j4784.
2..Little P. Antibiotics or NSAIDs for uncomplicated urinary tract infection? BMJ.2017;359:j5037.


2. Unngå å ta dyrkningsprøve av vaginalsekret for å påvise bakteriell vaginose.

Diagnosen bakteriell vaginose skal primært stilles klinisk av primærlege/ gynekolog ved hjelp av Amsel’s kriterier. Ved funn av minst 3 av 4 av Amsel's kriterier kan man stille diagnosen:
1. Tyntflytende, grålig homogen utflod
2. pH > 4,5 (materiale tatt fra vaginalvegg, ikke fluor)
3. Positive sniff test (fiskelukt ved applikasjon av 1 dråpe 10 % kalilut til utflod på objekt glass pga frigjøring av aminer)
4. Minst 20 % clue celler på vått (saltvanns) preparat.
Det mangler en t i tyntflytende.

Å unngå dyrkningsprøver av vaginalsekret er også noe vi mener er ganske godt implementert i allmennpraksis. NEL har en helt klar diagnostisk anbefaling som samsvarer med dette rådet. I tillegg oppgir NEL følgende:

• pH >4,5 og positiv snifftest har høy prediktiv verdi

• Ved pH > 4,5 og 2 av 3 tilleggskriterier, er det 90% sannsynlighet for bakteriell vaginose

• Sammenlignet med vaginalprøve (DNA probe) viste klinisk diagnose (gyn. us, ph-måling og mikroskopi) sensitivitet på 80% og spesifisitet på 70% (3)

3.Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA
probe laboratory standard. Obstet Gynecol 2009; 113: 89-95. PubMed

I referansene henvises det til «Veilederen i gynekologi» fra Norsk gynekologisk forening fra 2015. Denne veilederen er nylig oppdatert (2021) og referansen bør endres tilsvarende: 
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/gynekologiske-infeksjoner-og-vulvovaginitt/#vulvovaginitt

Innholdet i anbefalingen i Veilederen i gynekologi er samsvarende med tidligere:

Bakteriell vaginose (BV)

• Den vanligste årsaken til fluor vaginalis i fertil alder, men 50% er asymptomatiske. Ulike anaerobe bakterier er involvert

• BV er en klinisk diagnose basert på 4 kriterier. Dyrkning er uegnet til screening.

• Komplikasjoner assosiert med BV: PID, postoperativ infeksjon, prematur fødsel/PPROM, chorioamnionitt. BV bør behandles når det påvises

• BV er assosiert med partnerskifte og SOI (23,24)


Lykke til med publisering av anbefalingene.


Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
leder