Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring - utkast til anbefalinger om prioritering for intensivbehandling ved kapasitetsbrist 11.11.20

Til Legeforeningen

11. november 2020
8. januar 2021

Helsedirektoratet har sendt på Høring - utkast til anbefalinger om prioritering for intensivbehandling ved kapasitetsbrist. Helsedirektoratet sender med dette seks anbefalinger om prioritering av intensivbehandling under kapasitetsbrist. 

 

Anbefalingene gjelder i enhver krisesituasjon uansett årsak, hvor det oppstår kapasitetsbrist som gjør det nødvendig å prioritere hvem som skal få intensivbehandling. Helsedirektoratet presiserer at pasienter som ikke prioriteres for intensivbehandling, skal få tilbud om annen helsehjelp, pleie og omsorg.

 

Legeforeningen har vært representert inn i dette arbeidet med NFA-styremedlem Ståle Sagabråten. Vi ser at mange av de allmennmedisinske hensyn er ivaretatt, men har allikevel en del allmennmedisinske innvendinger til anbefalingen.

 

 

Prioriteringene er utformet som nasjonale faglige råd med seks anbefalinger. NFA stiller spørsmål ved om anbefalingene er utformet for å gjelde i hele helsetjenesten, eller om det vil komme en egen anbefaling for primærhelsetjenesten senere. Hvis dette er anbefalinger for hele helsetjenesten har de klare mangler for praktisk anvendelse i kommunehelsetjenesten. Ved kapasitetsbrist for intensivbehandling vil dette straks få direkte konsekvenser for primærhelsetjenesten.

 

 

 

Råd 1: Ved mulig kapasitetsbrist for intensivbehandling bør plan for økt intensivkapasitet iverksette.

 

Dette er en anbefaling som har stor betydning for kommunene og primærhelsetjenesten. Den må følges av anbefalinger for hvordan fastleger, sykehjemsleger og legevaktleger skal prioritere. Fastlegen og sykehjemslegen er en viktig ressurs for å kunne vurdere pasientens nytte av innleggelser, både for covid-19 og andre sykdommer. Fastlegen og sykehjemslegen vil også kunne vurdere rehabiliteringspotensiale og har ofte kunnskap om pasientens ønsker for behandlingsinnsats ved alvorlig sykdom.

 

Hvordan samarbeidet mellom kommuner og helseforetak for å oppnå best mulig ressursutnyttelse skal organiseres bør beskrives.

 

Under sammendrag nevnes at det er et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium. NFA støtter selvsagt dette, men vil påpeke at for noen sykdommer (deriblant covid-19) er alder et direkte prognostikum. I de tilfeller må alder også tillegges vekt sammen med de andre kriteriene.

 

I Helsedirektoratets veileder for koronavirus, beslutninger og anbefalinger inneholder kapittel 6 råd og anbefalinger for kommunehelsetjenesten. Anbefalingen om at alle sykehjemspasienter bør ha en oppdatert og journalført behandlingsavklaring vil ha betydning for prioriteringer før innleggelse. Kanskje kan «anbefalinger om prioritering for intensivbehandling ved kapasitetsbrist» inneholde henvisninger til eksisterende anbefalinger for kommunehelsetjenesten?

 

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/sykehjem#alle-sykehjem-bor-ha-en-oppdatert-og-journalfort-behandlingsavklaring-for-hver-enkelt-pasient

 

 

Råd 2: Intensivpasienter med størst forventet nytte av intensivbehandlingen bør prioriteres

 

Her må all tilgjengelig kunnskap brukes.

Ved alvorlig kapasitetsbrist (fase 1) anbefales vurderinger av forventet restlevetid. Dette er umulige individuelle antagelser, men på gruppenivå vil sannsynligheter kunne beregnes. De som skal ta disse beslutningene på individnivå trengs detaljerte beslutningsstøtter. Anbefalingene er skrevet ut fra et sykehusperspektiv hvor beslutningsprosessen vedrørende hvilke pasienter som hører til i kategori A, B eller C skal tas av ansvarlig overlege ved intensivavdeling og andre aktuelle spesialiteter etter å ha rådført seg med et team (intensivsykepleier, annet aktuelt helsepersonell, pasient og pårørende). Det vil være like stort behov for å ta disse beslutningene i primærhelsetjenesten forut for innleggelse, og hvordan disse beslutningene skal tas må også beskrives. Det kan gjerne skisseres hvordan leger i primærhelsetjenesten kan rådføre seg med andre i primærhelsetjenesten og aktuelle spesialister i Helseforetakene, samt pasient og pårørende, for å få støtte i beslutningsprosessen.

Leger i primærhelsetjenesten vil også ha behov for å rådføre seg med spesialister i palliativ medisin, modeller for dette samarbeidet bør beskrives.

 

Råd 3: Beslutningsprosessen for prioritering av intensivbehandling ved kapasitetsbrist bør ledes av ansvarlig overlege ved intensivavdeling

 

NFA støtter at fastlegen kan konsulteres ved tvil om pasientens tidligere helsetilstand, funksjonsnivå og ønske om behandling. Fastlegen vil ofte kunne tilføre beslutningsprosessen viktige medisinske og etiske opplysninger. Det vil også kunne bli behov for nært samarbeid hvis pasienten skal overføres til kommunalt behandlingsnivå.

 

Råd 4: Forventet nytte av behandlingen av intensivpasienter bør vurderes fortløpende

 

NFA støtter at for å kunne prioritere mellom pasienter med covid-19 og andre pasienter som får intensivbehandling bør forventet nytte av behandlingen vurderes fortløpende og sees i sammenheng med tilstandens alvorlighetsgrad og ressurstilgang. Dette gjelder også for de pasienter som får behandling i primærhelsetjenesten.

 

Råd 5: Pasienter som ikke prioriteres for intensivbehandling skal tilbys annen helsehjelp

De nasjonale faglige rådene for lindrende behandling og beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling må gjøres godt kjent i alle deler av helsetjenesten.

Råd 6: Helseforetak bør ha tilbud til helsepersonell for å håndtere etiske dilemmaer og stress i krisesituasjoner der tjenestens kapasitet utfordres

Her mangler helt ivaretagelsen av helsepersonell i primærhelsetjenesten. En henvisning til en veileder fra KS og Senter for medisinsk etikk ivaretar ikke behovet for hjelp til å håndtere etiske dilemmaer og moralsk stress i eller etter en krisesituasjon for fastleger, legevaktleger, sykehjemsleger og annet helsepersonell i kommunehelsetjenesten. Det vil ved brist på intensivkapasitet overføres mye ansvar til primærhelsetjenesten som mangler rammer og vilkår for å håndtere dette på en god måte. Vi vil ofte stå alene om beslutningene, og mangler system og personell til å bistå med debriefing. Ledelsen i helseforetak får ansvar for å organisere og tilrettelegge tilbud til helsepersonell som har behov. Likeledes burde ansvaret for denne organiseringen og tilretteleggingen i kommunehelsetjenesten beskrives.

 

Med vennlig hilsen

                                                                                              

Marte Kvittum Tangen                                                        

leder NFA