Norsk forening for allmennmedisin

Intern høring - Evaluering av ordningen med lokalforeninger 10.03.20

Høring – LAR under Covid-19 epidemien 14.05.20

Til Legeforeningen

14. mai 2020
22. mai 2020

Legemiddelassistert rehabilitering er en sentral helsetjeneste for personer med rusavhengighet, og Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter anbefalingen om at behandlingstilbudet skal opprettholdes og prioriteres i en pandemisituasjon.

Lavterskel LAR og medikamentvalg
Lavterskeltilbud hvor rusavhengige kan få gjennomført vurdering og oppstart i LAR er et godt og nyttig tilbud, som gjerne bør styrkes. NFA støtter at dette bør være tilgjengelig i alle helseforetak, og ordningen må gjøres kjent for fastleger og andre kommunale tjenester som kan henvise til rusbehandling. Det må fortsatt være spesialisthelsetjenesten som skal vurdere om LAR skal tilbys, og man bør opprettholde at vurderingen om LAR-oppstart gjøres av tverrfaglige team, og at den ikke-medikamentelle delen av rehabiliteringen fortsatt får en viktig plass i LAR-behandlingen.

Økt tilgang til lavterskel LAR vil være ressurskrevende for spesialisthelsetjenesten, men forutsetter også at det legges til rette for fastlegens opplysninger om pasienten kan formidles raskt. Fastlegen er samtidig avhengig av samtykke fra pasienten for å dele opplysninger, noe som ordinært forutsetter en konsultasjon. Rusavhengige er underforbrukere av fastlegeordningen, og økonomi er medvirkende til dette. NFA anbefaler derfor at det etableres en ordning for egenandelsfritak for rusbehandling hos fastlegen, og at det uavhengig av pandemisituasjonen gis anledning til å benytte telefonkonsultasjoner for å følge opp ruspasienter. Dette vil styrke fastlegens mulighet til å raskt tilby konsultasjon og sende nødvendige opplysninger knyttet til lavterskel LAR, og vil også kunne motvirke underforbruk av helsetjenester for rusavhengige generelt.

NFA støtter forslaget om å likestille metadon, buprenorfin og buprenorfin-nalokson som førstevalg ved oppstart av LAR, og er enig i at økt mulighet for individuelt legemiddelvalg vil kunne bidra til at flere personer med opioidavhengighet ønsker LAR-behandling. NFA mener det ikke er faglig grunnlag for å andre typer opioider enn de nevnte ved oppstart av LAR-behandling, og at risiko knyttet til Covid-19-sykdom ikke endrer dette faglige grunnlaget.

Behandling og oppfølging
NFA støtter at man etter individuell vurdering kan velge å redusere hyppighet av oppmøte for utlevering og observert inntak av substitusjonslegemiddel for å begrense risiko for smitte. Kravet til forsvarlig behandling må likevel veie tyngst, og må fortsatt inkludere krav om forsvarlighetsvurdering knyttet til at tredjepart får urettmessig tilgang til substitusjonslegemiddel. Der det er tvil om forsvarlighet bør man heller etablere ordninger for ambulant utlevering og observert inntak. Ambulant utlevering bør også benyttes der pasienten har luftveissymptomer eller er i karantene. I en situasjon med høy andel smitte i samfunnet vil det på kort varsel kunne bli behov for omfattende ambulant utlevering, og organiseringen av tjenestene må planlegges tilsvarende. Mange LAR-pasienter får utdelt legemiddel og gjennomført overvåkede urinprøver på fastlegekontoret. Spesialisthelsetjenesten bør utarbeide beredskapsplaner for hvordan utdeling kan ivaretas der fastlegekontoret på kort varsel som følge av smittesituasjonen ikke lenger kan tilby dette.

NFA støtter at det av smittevernhensyn kun avkreves urinprøver der det er strengt nødvendig for å opprettholde forsvarlig LAR-behandling. NFA mener at der urinprøver vurderes indisert, skal indikasjon være stilt av lege i spesialisthelsetjenesten. Tilfeldige stikkprøver kan være et godt verktøy der man er i tvil om forsvarlighet. Det bør utarbeides klare avtaler med pasienten om bruk av overvåkede urinprøver.

Midlertidig substitusjonsbehandling utenfor LAR
NFA stiller seg kritisk til anbefalingen om at leger kan starte midlertidig stabiliserende behandling med substitusjonslegemidler for pasienter utenfor LAR. Anbefalingen er lite spesifikk; det fremgår for eksempel ikke om den skal gjelde ved luftveissymptomer og mulig smitte, eller om det skal begrenses til personer med påvist Covid-19 eller personer hvor kommuneoverlegen har pålagt karantene på grunn av eksponering (nærkontakt).

Substitusjonsbehandling må være spesialisthelsetjenestens ansvar, også for pasienter utenfor LAR. Man kan ikke forvente at fastlegen kan tilby konsultasjon til pasienter med smitte når vi har organisert oss slik at smittepasienter i stor grad ivaretas via egne luftveisklinikker. Samtidig er det helt uakseptabelt at vurdering av substitusjonsbehandling skal tillegges en tilfeldig vaktlege/lege på luftveisklinikk. Videre er det ikke akseptabelt å planlegge en løsning hvor pasienten som skal være i karantene eller isolasjon må oppsøke apotek for å hente ut resept på substitusjonslegemiddel. Mange av pasientene i målgruppen vil heller ikke ha penger til å betale for legemiddelet på apoteket.

Der substitusjonsbehandling er indisert som midlertidig tiltak eller i påvente av LAR må det legges til rette for vurderingssamtale via video eller telefon mellom pasient og spesialisthelsetjeneste. Legen i spesialisthelsetjenesten må lage et notat om vurderingen, og substitusjonslegemiddelet må tilbys kostnadsfritt for pasienten gjennom ambulant utdeling, enten direkte fra spesialisthelsetjenestens LAR-klinikker, eller via kommunalt samarbeid.

Det er begrensede muligheter for oppfølging av opioidsubstitusjonen hos en pasient i hjemmekarantene eller hjemmeisolasjon. Buprenorfin bør av forsvarlighetshensyn derfor være eneste legemiddel som tilbys ved oppstart av substitusjon utenfor institusjon.

NFA støtter at for pasienter innlagt i helseinstitusjon kan substitusjonsbehandling for opioidavhengige utenfor LAR gjennomføres i tråd med anbefalingene i høringen.

 

Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen                            Elisabeth Stura
leder NFA                                                    styremedlem NFA