Høring - Helsekrav til førerrett

Helsedirektoratet og Statens veivesen har sendt forslag nye helsekrav i førerkortforskriften på høring. Forslaget til endring innebærer at helsekravene til førerrett vil bli forskriftsfestet i større grad enn i dag. Endringene medfører samtidig at mange som til nå har måttet søke fylkesmannen om dispensasjon, nå vil kunne få førerrett eller helseattest fra lege.

Kapittel 2 Generelle bestemmelser

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener det er riktig at forskriftene endres slik at de fleste som i dag får dispensasjon vil oppfylle helsekravene og at helsekravene fremgår klarere i forskrift.

Endringene i forskriften er omfattende og vil føre til betydelig merarbeid for fastlegene. Forskriften er svært detaljert og det er behov for en god helseattest som gir beslutningstøtte underveis. Førerkorterklæring bør teknisk bygges som mal fra universaldokument/melding med beslutningstøtte.

• NFA mener derfor at helseattesten må være elektronisk interaktiv førerkorterklæring hvor forskriften/veilederen vises for hver enkelt sykdomsgruppe.

Kapittel 3 Helseundersøkelse m.v

Dispensasjon:

Det er forståelig at søknader om dispensasjon ønskes redusert. I vanlig rettsoppfatning, er det likevel viktig å ha mulighet for å få fornyet vurdering.

• NFA mener det fortsatt må være mulighet for å søke dispensasjon dersom pasienten ikke etter fastlegens vurdering fyller helsekravene.

Undersøkelsen av førekortsøker:

Det framkommer at pasienten skal ha plikt til å informere sin lege så fullstendig som mulig om sin helsetilstand og at legen kan innhente de opplysninger som er nødvendig for å sikre en forsvarlig vurdering. Dette støttes, men det vurderes som lite realistisk at fullstendige opplysninger vil bli innhentet dersom helseattest skrives av lege som pasienten ikke benytter til vanlig.

• NFA mener det i tillegg bør forskriftsfestes at fastlegen er den legen som skal skrive helseattest i førerkortsaker, fordi fastlegen er den legen som sitter inne med mest medisinske opplysninger om førekortsøker,( dvs somatisk/psykisk helse og reseptforskrivning.)

Kapittel 4 Syn

Det er tre nye krav om synsfunksjon: Mørkeadapsjon, blendingsfølsomhet og kontrastfølsomhet. Dette er viktige funksjoner, men ikke noe man kan vurdere ved undersøkelse.  Det framkommer at veileder skal gi veiledning på hvilke spørsmål som skal stilles for å vurdere disse parameter.

• NFA mener spørsmålene bør flyttes til egenerklæringen.

Kapittel 6 Kognitiv svikt

NFA vil påpeke at ovennevnte krav er svært vanskelig å vurdere utfra samtale og undersøkelse på et legekontor. Det vil ofte være tvil om for eksempel førekortsøker har nedsatt evne til å forstå eller handle i forhold til ulike trafikkmønstre.

• Dette kan best vurderes med praktisk kjøreprøve, noe fastlegen burde kunne henvise til ved tvil om førekortsøkers kognitive funksjon.

Det framkommer i høringsnotatet at det ikke tas sikte på screening av personer over en viss alder, for eksempel 75 år. Dette er NFA uenig i. Kognitiv svikt øker med alderen og kan være svært vanskelig å avdekke med kun samtale.

• Det bør anbefales test for kognitiv funksjon ved fylte 75 år som i Danmark, for eksempel ”Klokketest” som er en relativ sensitiv tests som er rask å gjennomføre.

Dersom det er avvik på denne testen eller det framkommer mistanke om sviktende kognitiv funksjon  under samtalen bør fastlegen utrede pasienten grundigere på ny legetime. Ved tvil om kognitiv funksjon er det i høringsnotat anbefalt at pasienten henvises til nevropsykolog.

• NFA er uenig i denne anbefalingen fordi tilgang på denne type tjeneste er svært begrenset i Norge i dag. NFA er også uenig i at det bare er Fylkesmannen som skal kunne rekvirere Praktisk kjøreprøve

Kapittel 7 Nevrologiske sykdommer

Helsekrav ved nevrologiske sykdommer er oversiktlig framstilt i tabellform. Det er imidlertid mange ulike tidsbegrensninger for varighet av helseattest som kan være vanskelig å holde oversikt over. For at fastlegen skal kunne holde oversikt over detaljene forutsetter NFA at helseattesten utformes på en slik måte at man har beslutningstøtte underveis i utfyllingen, se kommentarer under generelt.

Ved tilstanden er demens helsekrav vurdert som oppfylt dersom det etter medisinsk vurdering av nevrolog med spesiell kompetanse etter helhetlig vurdering finner tilfredsstillende fysisk og kognitiv funksjonsevne.

• NFA stiller spørsmål til om nevrolog er rett instans? Har de kapasitet? Hvorfor nevrolog her og Nevropsykolog ved mistanke om nedsatt kognitiv funksjon? NFA mener Praktisk kjøreprøve må utføres ved diagnose Demens.

Kapittel 9 Bevissthetstap og bevissthetsforstyrrelse av annen årsak enn epilepsi, hjertesykdom og diabetes

Helsekravene er oversiktlig framstilt i tabellform, men NFA setter spørsmålstegn ved inndeling av synkoper som vurderes å ikke ha betydning, dvs helsekrav oppfylt og andre hvor helsekrav ikke er oppfylt. Vasovagale synkoper er delt opp i ulike kategorier og spesifisert: oppstått under medisinske prosedyrer, oppstått ved defekasjon og vannlatning, og ved sterk vagusaktivitet. Men vasovagal synkope oppstått i andre situasjoner krever 6 mnd uten anfall før helsekrav er oppfylt. For eksempel vasovagale synkoper i forbindelse med oppkast i forbindelse med gastroenteritt eller vasovagal synkope i dusjen etter natt med lite søvn og mye alkohol.

• NFA forslår at teksten endres slik at helsekrav er oppfylt ved engangs synkope som av fastlegen vurderer som vasovagal med kjent ufarlig medisinsk utløsende årsak som kan unngås ved bilkjøring.

Helsekrav etter synkope uten avklart årsak er oppfylt etter seks måneder uten bevissthetsforstyrrelse. Helseattest kan deretter gis for inntil to år der årlig risiko for nytt anfall vurderes mindre enn 20% før den kan gis med vanlig varighet.

NFA mener det er vanskelig for en fastlege å anslå risiko på prosentnivå som beskrevet ovenfor.

Kapittel 10 Søvnsykdommer

Dette er en ny bestemmelse som virker rimelig utfra vurdering om økt trafikkrisiko for denne pasientgruppen.  Forskriftene er detaljerte og NFA er usikker på om epikrise fra behandler har nok opplysninger til å vurdere om helsekrav er oppfylt, evt spesialistvurdering. Epikriser fra spesialister er ofte skrevet utfra en sykdomsutredning og uten at behandler har hatt førerrett i tankene.

Kapittel 11 Hjerte- og karsykdommer

Helsekravene er oversiktlig framstilt i tabellform. NFA har ingen forslag til endringer. Det vurderes som positivt at helsekrav vurderes som oppfylt når behandlingstiltak er iverksatt og fulgt opp, det er for eksempel en forenkling at PCI pasienter ikke trenger spesialisterklæring for gruppe 1 dersom de er symptomfrie etter 4 uker.

Kapittel 12 Diabetes mellitus

Det tas ikke sikte på å utforme egen helseattest for diabetes, og det mener vi er en fornuftig forenkling. Diabetes pasienter som behandles med insulin eller andre legemidler som kan gi hypoglykemi kan få førerkort i gruppe 1 og 2 dersom de ikke har hatt hypoglykemiske anfall med behov for bistand fra andre, men ikke gruppe 3. Diabetes type 2 med behov for medikamentell behandling er en stor gruppe i befolkningen, det vil også være yrkessjåfører i denne gruppen.

• NFA mener det er viktig at de i forskriftene framkommer tydelig hvilke medikamenter som kan gi hypoglykemi, dersom ikke er det fare for at yrkessjåfører med Diabetes type 2 som bruker medikamenter som ikke kan gi hypoglykemi feilaktig blir fratatt førerkortet.

Kapittel 13 Psykiske lidelser, personlighetsforstyrrelser, utviklingsforstyrrelser, hyperkinetisk forstyrrelser og utviklingshemminger

Helsekravene for ulike diagnosegrupper er oversiktlig framstilt i tabellform. Det er ikke behov for spesialistvurdering i de fleste tilfellene noe NFA vurderer som medisinsk forsvarlig siden fastlegene ofte har god kjennskap til disse pasientene over tid. Endringsforslaget er en oppmykning av helsekravene for hyperkinetisk forstyrrelse noe NFA vurderer som medisinsk forsvarlig og fornuftig.

Kapittel 14 Bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen

NFA har forslag til mindre endringer for å unngå forvirring om regler og for å unngå overgang fra korttidsvirkende opioid til sterkere opioider.

Punkt 1 og 2. Kravene ved alkoholforbruk er lite tydelige og uten nærmere presisering. Det skilles mellom skadelig bruk av alkohol og avhengighet av alkohol. Dette skille er ofte vanskelig å trekke i allmennpraksis.

NFA anbefaler at disse gruppene slåes sammen, helsekrav for å få førerkortet tilbake er uansett svært like.

I kravene i tabellen vedrørende alkoholmisbruk og alkoholavhengighet brukes begrepene ”blodparametre” og ”blodverdier”. Dette er uklare betegnelser, og samtidig utelukker de bruk av urinprøver eller andre biologiske prøver der det er aktuelt.

NFA anbefaler at anbefalte analyser er realistiske, dvs at de uføres på de laboratorier som fastlegekontorene benytter.

VI foreslår at man formulerer seg annerledes, f.eks. ”biologiske prøver”. Dersom det siktes til spesielle blodprøver som skal være normalisert, bør disse eventuelt spesifiseres.

Punkt 3. Ved bruk av narkotiske stoffer kreves det umeldte kvartals vise kontroller som viser rusfrihet for å førerkortet tilbake.  Hvordan skal dette organiseres? Hvem skal foreta kontrollene?

NFA mener oppfyllelsen av ovennevnte helsekrav ikke er beskrevet og må endres. 

Punkt 4. NFA foreslår at det i stedet for ”ingen bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen” bør stå: ”ingen bruk av andre midler som kan påvirke kjørevnen”.

Punkt 5. NFA støtter klare regler for hvor mye benzodiazepin, benzodiazepinlignende midler og opiater som kan forenes med kjøring av motorkjøretøy. Det er positivt at medikamentene og helsekravene framstilles i oversiktlig tabellform.

Vi er enige i at det bør være en karens de første 8 timer etter inntak – men dette blir en vanskelig regel å kontrollere og håndheve, og man må regne med at mange som bruker angstdempende benzodiazepiner vil kjøre også kort tid etter inntak. Da er det bedre at de bruker et middel med lang anslagstid og dermed mindre påvirkning ved maksimalkonsentrasjon, slik som oksazepam.

Punkt  6 og 7. I punkt 6 i tabellen stilles det krav om at legemidlene benyttes som depotpreparat for at helsekravene skal være oppfylt. Her bør man i stedet bruke betegnelsen langtidsvirkende preparat – ellers vil man utelukke bruken av f.eks. metadon, som er et langtidsvirkende preparat men ikke et depotpreparat.

Slik kravene i punkt 6 er formulert, vil de i praksis si at pasienter som bruker Paralgin/Pinex Forte fast ikke oppfyller helsekravene. Er dette tilsiktet? Dette vil gjelde en stor gruppe pasienter, og vil kunne få noen konsekvenser – f.eks. et stort antall dispensasjonssøknader, og/eller en storstilt konvertering fra behandling med P. Forte til sterke opioider eller tramadol (som finnes som langtidsvirkende preparat). Det har tidligere vært akseptert å bruke kodeinholdige medikamenter opp til en viss grense selv om de ikke var langtidsvirkende, (180 mg kodein og 150 mg tramadol pr døgn)

For benzodiazepiner og Z-hypnotika samt sedative antihistaminer er det krav om 8 timers avholdenhet før kjøring, mens for korttidsvirkende opioider er det krav om 12 timer. Her mener vi man bør legge seg på 8 timer konsekvent, da dette vil gjøre praktiseringen og rådgivningen lettere for alle parter. Det er neppe heller noen farmakologisk grunn til å legge seg på en strengere linje for korttidsvirkende opioider enn for de andre aktuelle stoffene. Videre krever lov om Helsepersonell 8 timers avholdenhet. Det kan være hensiktsmessig å legge seg på samme tidsangivelse på tvers av lovbestemmelser for å hindre forvirring.

NFA anbefaler at det er 8 timers avhold både fra benzodiazepiner og kortidsvirkende opiater. Det anbefales også at det for kortidsvirkende opioid settes en grense for døgndose, men ikke krav om depotpreparat. I stedet for betegnelsen depotpreparat bør langtidsvirkende preparat brukes (metadon er et langtidsvirkende preparat, men ikke et depotpreparat).

Punkt 8. NFA mener dette punktet er uklart. Det bør angis maksimaldose. (”helsekrav som for opioider” er uklart siden det er to punkter som omhandler opioider)

Med vennlig hilsen

Marit Hermansen           Sirin Johansen                  Roar Dyrkorn                     Torgeir Gilje Lid

Leder                                   styremedlem                    ref. gr. farmakoterapi   ref. gr. rus og avh. medisin