Norsk forening for allmennmedisin

Nyheter

SKIL – fra prosjekt til organisasjon

SKIL står for "Senter for kvalitet i legetjenester utenfor sykehus". Etter seks års utvikling finansiert av Legeforeningen, har SKIL kommet inn i helsemyndighetenes plan for utvikling av fastlegeordningen, blitt en stiftelse og får midler til drift over statsbudsjettet fra 2022. Det er en seier for Legeforeningen!
Tor Carlsen
15. desember 2021
Tor Carlsen
Tor Carlsen

Legeforeningen i front for allmennmedisin

Legeforeningen  vært pådriver for utviklingen av allmennmedisin som fag i Norge - fra det første professoratet i allmennmedisin ble opprettet med Legeforeningens midler i 1978,  opprettelsen av spesialitet i allmennmedisin i 1984, opprettelsen av Noklus for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus i 1992, opprettelse av allmennmedisinske forskningsenheter og allmennmedisinsk forskningsfond i 2006, veilederutdanning i allmennmedisin fra 90 tallet, og endelig oppbygging  av SKIL fra 2015. Disse tiltakene spiller sammen for å en primærhelsetjeneste som bygger på kunnskap,  med spesialister som har de ferdigheter som befolkningen og resten av helsetjenesten trenger.

SKIL har kontor i Alrek helseklynge i Bergen, sammen med universitetsavdelingen for allmennhelse og samfunnsmedisin. Det er åtte ansatte, og årsbudsjettet har ligget på ca. 9 millioner kroner. Nicolas Øyane har vært leder fra starten.

SKIL – med mottoet: "Med kunnskap og engasjement skaper vi kvalitet for alle" har nådd langt på seks år. Leger, programmerere, økonom, designer, pedagog og markedsfører arbeider entusiastisk og kreativt sammen. Dyktige folk har blitt på laget til tross for usikkerhet om framtidsutsiktene underveis.

Hva leverer SKIL?  

"Alle" er enige om at helsetjenesten både må gi gode tjenester til pasientene og samtidig sjekke at tjenestene virkelig er gode, og kunne rette på mangler. Vi vet at manglene finnes. Vi har en streng forskrift om ansvar for kvalitet, både hos ledelse og helsearbeidere. Det finnes en enorm mengde veiledninger og retningslinjer for ulike praksisfelter. Det er anslått at allmennlegene har ca. 5000 tekstsider å forholde seg til. Men vi vet at å sende ut dokumenter uten ressurser og ledelse ikke fører til så mye..

Norge tåler sammenligning med de fleste land når det gjelder kvalitet i helsetjenesten. Men vi har ikke hatt et system for å jobbe med manglene i primærhelsetjenesten, slik f.eks. Nederland, Danmark, England og Skottland har. Legeforeningen har lenge pekt på dette. Vi vet for lite om hvor skoen trykker, og vi har ikke organisert   støtte til arbeid med forbedring. Dette i motsetning til sykehusene med sine regionale foretak som har store ressurser for å gjøre det samme.

SKIL gjør det enklere for allmennleger og avtalespesialister å undersøke sin egen praksis og faktisk følge opp med forbedring. Og enklere for kommunene å legge til rette for kvalitetsarbeid skjer på legekontorene. SKIL er allerede en nasjonal ressurs i spørsmål om kvalitet og pasientsikkerhet.

Erfaringene med SKIL til nå er lovende. Det er skrevet flere vitenskapelige artikler med eksempler på at metoden virker. Og 70 til over 90 % av deltakerne rapporterer at de har forbedret egen praksis gjennom SKIL. Deltakerne er tilfredse med kollegamøtene.

Jeg tror også at SKILs vekt på kommunesamarbeid, som jeg kommer tilbake til, er medvirkende til at det er blitt offentlig støtte.

Hva er kvalitetsarbeid?

Kvalitetsarbeid handler om mer enn kvalitetskontroll. Men kvalitetskontroll er en del av det hele. Kvalitetsarbeid er å   finne ut hva en bør forbedre , så utføre endringer og sjekke ut om det hjelper,  og ta runden på nytt om nødvendig.

Det er vanlig å nevne tre sentrale spørsmål som bør besvares i kvalitetsarbeid .

For det første: Hva vil vi oppnå? - helt konkret. Å gå på kurs og lære nytt om et emne, er ikke kvalitetsarbeid. Det er først når en undersøker ut om det som er lært, blir utført, og følger opp med endring, at det blir kvalitetsarbeid av det.

For det andre: Hvordan kan vi vite at en forandring er en forbedring? Hvilke opplysninger kan brukes til å vurdere om vi oppnår det vi vil? Det kan være data som hentes fra den elektroniske journalen, svar på et sett med spørsmål om hvordan arbeidet er organisert. Det kan være videoopptak av en samtale eller en prosedyre som utføres.  Eller det kan være tilbakemeldinger fra pasienter som kan brukes til å bedømme om et tiltak har gitt bedring.

Det tredje spørsmålet er: Hvilke forandringer vil vi gjøre? Svaret kan handle om å endre oppgavefordeling mellom de som jobber sammen og rutiner for kommunikasjon   Et eksempel kan være oppfølging av pasienter med diabetes. Hvem gjør hva av prøver, undersøkelser,  informasjon til pasientene, hvem tar opp aktuelle problemområder med pasienten. Hvordan får lege og legesekretær eller sykepleier en felles forståelse av hvordan pasienten kan hjelpes.

Det kan være å lære eller trene på en praktisk oppgave, f.eks. i måling av lungefunksjon med spirometer, eller i å ta celleprøver fra livmorhalsen, eller lære å bruke motiverende samtale med pasienten.

Demings sirkel
Demings sirkel

Det er ulike måter å jobbe på for å bli bedre. SKIL og store deler av helsetjenesten i den vestlige verden er inspirert av japansk bilindustri. William Deming (1900-1993) , var en amerikansk ingeniør, statistiker og ledelsesfilosof. Han utviklet kvalitetssirkel-modellen som ble et program for japansk bilindustri fra 50 tallet.   Kvalitetssirkelen inneholder de tre spørsmålene jeg nevnte og illustrerer at det kan være nødvendig å gå flere runder før mål er nådd.

Deming fortalte de japanske lederne at når de primært er opptatt av kvalitet og får med seg de ansatte, vil kvaliteten som regel øke og kostnadene reduseres. Når organisasjoner derimot først og fremst er opptatt av å senke kostnader, har kostnadene en tendens til å stige og kvaliteten synke. Begrepet "total kvalitetsledelse" stammer bl.a. fra Deming.  Demings innflytelse hjalp til å suksess for salg av japanske biler og det bidro igjen til det økonomiske oppsvinget Japan på 50 og 60 tallet.

Arbeidet forutsatte fortløpende målinger av produksjonsprosessene. Men for å bruke målingene til forbedring, er det nødvendig å forstå systemet de inngår i, skjelne mellom tilfeldig og systematisk variasjon, ta hensyn til psykologiske faktorer, og kunne vurdere når kunnskap er gyldig.

Demings program gikk langt ut over det ingeniørfaglige. Han la vekt på å bevare og utvikle yrkesstolthet, for arbeidere så vel som ledere. Utvikling av kunnskap og ferdigheter skulle alltid stå høyt på dagsorden.

Hva menes så med kvalitet?

Svaret er nok lettere å gi i bilindustrien enn i helsetjenesten. Vi har Helsedirektoratets beskrivelse:–  gode tjenester er virkningsfulle, trygge og sikre, gir innflytelse for pasienter, er samordnet med andre tjenester som pasienten får, er preget av sammenhengende kontakt med samme lege eller annen helsearbeider, og at tjenestene utnytter ressursene godt.

Det kan være motsetninger i denne definisjonen. Maksimal virkning kan føre med seg bivirkninger. Hvis alle pasienter får det de ber om, kan det gå ut over andre som ikke får. Samarbeid når det trengs er viktig, men det er ikke sikkert at alt samarbeid gir større effektivitet. Kvalitet kan være avhengig av øynene som ser. Det er et verdispørsmål.

Kvalitetsarbeid i helsetjenesten kan være vanskeligere å få til enn i industrien. Mens biler er menneskeskapt, har mennesker og menneskemiljø veldig kompleksitet. Organiseringen av helsetjenester er mer innviklet. Men grunnprinsippene hos Deming har vist seg nyttige også innen helsetjenesten.

Er da kvalitetsarbeid viktig?

Ja,  det er viktig å vite at pasientene får best mulig helsehjelp uten uforholdsmessig risiko, og med god forvaltning av ressurser.

Men det er også en indirekte betydning – kvalitetsarbeid kan gi motivasjon for arbeidet når det gir nyttig læring og hjelp til å omsette det lærte til praksis,  Leger – og andre helsearbeidere - ønsker å gjøre en god jobb, og få det bekreftet. Tilfredshet i jobben bidrar til stabilitet og kontinuitet i pasientkontakten, noe som igjen kan gi bedre helse for pasientene.

Det er mange gode argumenter for kvalitetsarbeid!

SKILlogo

Hva tilbyr SKIL til legene?  

Hovedaktiviteten er det SKIL kaller kvalitetspakker, kurs som går over noen måneder og som er godkjent i legenes videre og etterutdanning. Å delta i SKILs kurstilbud betyr at legene ofte slipper å reise hjemmefra. Kursene dekker sentrale emner, som gjennomgang av medisinlista hos pasienter som tar mange medisiner, riktig forskrivning av antibiotika, kvalitet i oppfølging av kronisk syke, sykmelding og smittevern. SKIL også har laget kurs med utgangspunkt i Gjør Kloke valg, som er et annet initiativ fra Legeforeningen. Målet er å bevisstgjøre legene om at for mye utredning og behandling kan gi mer skade enn nytte, også i allmennpraksis. Nå jobber SKIL med en diabeteskurspakke som særlig skal ta opp pasientenes opplevelse av kvalitet, dessuten med kurs om forskrivning av vanedannende midler, og seksuell helse. Det legges vekt på temaer som går ut over enkeltdiagnoser, og som legene møter ofte i hverdagen.  

Kursene foregår som tre gruppesamlinger over 6-8 måneder, hvor data om kursemnet registreres minst to ganger. Legene diskuterer sine resultater i møtene og setter mål for endring. Faglig oppdatering på temaet får deltakerne gjennom e-læringskurs som tas før møtene. Deltakerne henter ut de aktuelle dataene på forhånd. SKIL bruker veiledere til å lede gruppemøtene.

SKIL har utviklet sin egen elektroniske portal, hvor påmelding og administrasjon av grupper blir tatt hånd om. tilbakemeldinger til  Legene fyller ut et digitalt arbeidsark i løpet av gruppemøtet. Arbeidsarket hjelper også deltakerne til å gå gjennom emnet sammen. Innsending av dette arket er nødvendig for godkjenning – slik får SKIL rapport fra alle som deltar og kan følge responsen på kursene uten omfattende arbeid.

Forhistorien – fra 90 tallet

En lang historie ligger forut for SKIL. Jeg skal ikke ta den i full lengde. Legeforeningen tok opp oppgaven med utvikling av kvalitetssystem tidlig på 90 tallet da Fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet ble opprettet.  

Det allmennmedisinske fagmiljø i Norge hadde lenge drevet utvikling og utprøving av verktøy og veiledere,  men erfaringen var at relativt få tok slike i bruk uten tilrettelegging og stimulering utenfra.

Aplf – forløperen til Allmennlegeforeningen, med sitt fagutvalg, ville komme videre Kvalitetsirkeltenkning ble introdusert med SATS prosjektet fra 1994. Legeforeningen var klar over at tradisjonelle former for etterutdanning med vekt på kurs ofte gir lavt utbytte. Prosjektet tok utgangspunkt i læringsteori som peker på at egenstyrt læring gir bedre effekt,og særlig når læringen knyttes til egen praksis.

Forbedringsarbeid må ta utgangspunkt i det helsearbeiderne/eller gruppen vet hva de gjør, ikke hva de tror de gjør.

Metoden hadde tre deler:

  • For det første ble det brukt indikatorer basert på faglig kunnskap om det aktuelle tema, Indikator betyr "noe som peker i en retning", altså på kvalitet. For eksempel: Hvor ofte ble det skrevet ut resept på antibiotika når det var overveiende sannsynlig at pasienten hadde en virusinfeksjon?
  • For det andre: Rapport fra legens praksis på det fagområdet som skulle undersøkes, basert på uthenting av indikatordata fra elektronisk pasientjournal Det var fire kliniske temaer: diabetesomsorg, hodepine og migrene, sår hals, bruk av praksislaboratoriet.
  • For det tredje ble det holdt møter med diskusjon om resultatene i kollegagruppe hvor en planla ønskede endringer av rutiner på kontoret. Gruppene hadde med veileder.

180 allmennleger over hele landet gjennomførte ett eller flere temaer, gjennom en møteserie over 6-8 måneder. Prosjektet viste at de fleste forbedret seg i løpet av perioden, og at de som hadde mest å forbedre, forbedret seg mest.

Gruppene ga inspirasjon og bekreftelse som motvekt mot usikkerhet og utrygghet på å presentere egne data.

Kursmaterialet var skriftlig den gangen. Men temagjennomgangen ga læring av faglig stoff og bevisstgjøring i praksis, ikke bare innenfor det avgrensede området som var tema. Men en hadde uferdig og tungdrevet dataverktøy.  Datafiler ble formidlet gjennom disketter i posten. Det var ofte diskusjoner om tvil om data kunne være riktige.  Evalueringen la vekt på det faglige og sosiale fellesskapet i SATS gruppen, som også utløste en forpliktelse til å følge opp.  

Det var planen at SATS skulle gå videre fra prosjekt til en organisasjon som sørget for utvikling av metode og verktøy, nye tema, administrasjon av grupper, og utdanning av veiledere. En så for seg at denne organiseringen skulle skje i samarbeid med stat og kommune. Da prosjektet var ferdig i 1999, var tiden ikke moden, og det skulle gå mange år før SKIL ble opprettet av Sentralstyret i Legeforeningen i 2014.

I mellomtiden, i perioden 2009-12 tok Legeforeningen erfaringene opp i prosjektet Senter for allmennmedisinsk kvalitet. Dette ble også støttet av Kvalitetsfondet i Legeforeningen. Forbedringsprosjekter ble prøvd ut med ulike temaer i alle landsdeler. SAK skulle som SATS være forprosjekt til en organisasjon for kvalitetsforbedring. SAK ble – og noen vil si heldigvis - omdøpt da Statens autorisasjonskontor for helsepersonell kalte seg det samme. SKIL fikk navn i et styremøte i Norsk forening for allmennmedisin. Navnet var for lengst tatt av et firma som lager elektroverktøy, men det var ikke noe problem. Nettsiden ble imidlertid hetende skilnet.no

SKILs aktivitet er vesentlig utviklet siden forprosjektene

I tillegg til kvalitetspakkene har SKIL har utviklet en rekke tilbud for støtte leger i kliniske beslutninger, ikke minst i Covid-19 perioden.  SKIL er aktiv i samarbeid med helsemyndighetene. For eksempel samarbeider SKIL med Helsedirektoratet om allmennlegestatistikk og planen for utvikling av fastlegeordningen.

SKIL jobber ikke bare med leger og legekontor, men også med kommunene. SKIL arrangerer kvalitetsseminarer blant fastlegene i kommunen i samarbeid med kommuneoverlegene, og lager rapporter om fastlegenes tjenester   til kommuneadministrasjonen. Dette er nytt Norge , selv om det har vært ønske om slike oversikter siden kommunehelsetjenesten ble lovfestet på 80 tallet.

Kommunene skal sørge for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det er behov for en lokal ledelse/koordinering av dette på tvers av fastlegekontorene. Noen kommuner er godt i gang med dette.  En mal for hvordan dette skal løses, finnes ikke. Mange kommuner mangler fagressurser og kompetanse,  men SKIL tilbyr assistanse til å komme i gang

Måleverktøy og indikatorer er under løpende revisjon, og gir muligheter for å følge praksis videre etter at kurspakkerioden er over, med lite tidsbruk for deltakerne. De fleste prosjekter har tidligere hatt en før og etter måling og gir ikke opplysninger om hvordan det går med endringer over tid.

SKIL åpner for samarbeid mellom fastleger og andre faggrupper i kommunene, med avtalespesialistene og spesialisthelsetjenesten ellers. Eksempel er pakken Pasientforløp for sårbare grupper hvor det legges opp til møte med hjemmesykepleietjenesten under forløpet.

SKILs metodikk er generell og kan brukes av andre tjenester, forutsatt at en kan definere nøkkeldata og samle dem inn på en måte som er enkel nok. Helse- og omsorgsdepartementet har sagt at de ønsker dette.

Fortsatt utfordringer

Det er krevende   å utdanne og sørge for veiledning til kvalitetsgrupper. Veiledning foregår i flere settinger innenfor allmennmedisin, for LIS1, tidligere kalt turnusleger, lokalt og fylkesvis, og for LIS3. I dag er kapasiteten for veiledning begrenset i fastlegekorpset. Samtidig er reiseavstandene ofte store i Norge. Veiledning pr video vil ikke være et fullgodt alternativ, men det gjenstår å se hvor mye en slik løsning kan brukes.

På 90 tallet var usikkerhet omkring datauttrekk fra journal en hemmende faktor. Diskusjoner om gyldigheten av data tar energi fra forbedringsarbeid. Fortsatt er disse problemene ikke løst for alle temaområder. Overgangen til skylagring av journaldatabasene er et problem som er kommet til i de siste årene

Kvalitetsarbeid /kursfravær er ikke honorert økonomisk for næringsdrivende leger, slik det er for ansatte leger. Dette fører til at aktiviteter i mange tilfelle legges utenfor arbeidstid. Dette vil igjen være en hindring for å delta for noen.

Gode data er avgjørende for kvalitetsutviklingsarbeidet, på legekontoret, for kommunen og for staten.  Å få gode data til arbeidet, er avhengig av at det er tillit mellom legene, SKIL, kommuner og statlige myndigheter. Data på individnivå og kontornivå skal ikke brukes til tilsyn og sanksjoner. Dette er et prinsipp for SKIL. Vi ser at Helsedirektoratet har samme oppfatning når det gjelder bruken av Allmennlegedata som de samler inn og publiserer på nett.  

Hvordan få med de fleste?

SKIL har med mange leger – ca. 2000 kurs er fullført, sannsynligvis av omkring 1500 ulike leger. Fortsatt er ikke over halvparten med. Men det ser ut som om strategien er egnet.

Her er hovedpunktene.

  • Sats på læring gjennom refleksjon over egen praksis, med bruk av kvalitetssirkeltankegangen
  • Gi verktøy til å gjennomføre kvalitetsarbeid på egen hånd. Det er fullt mulig å gjennomføre små prosjekter på egen hånd med enkle registreringer
  • Sats på gruppeeffekten
  • Sats på IT hjelpemidler som er enkle og gir effektiv tidsbruk
  • Bygg aktiviteten inn i videre og etterutdanningen
  • Bygg samarbeid mellom legekontor og kommune

Det er positivt at alle allmennleger må utdanne seg til spesialister i allmennmedisin hvis de vil fortsette i kommunehelsetjenesten, og oppfylle læringsmål om kvalitetsutvikling. SKILs tilbud er best egnet til det.

Hva motiverer?

Fire "p'er" har fra engelsk holdt vært brukt for å oppsummere kriterier for å lykkes med å engasjere fagfolk. Dette gjelder ikke bare leger!

  • Pleasure – det må være spennende å delta
  • Pride – gode resultater og forbedring gir stolthet. Kvalitetsarbeid kan bli noe som gir løft og tilfredshet i hverdagen
  • Prestige – å dokumentere gode resultater gir prestisje - dette er et felt med mye ugjort forskning
  • Profit – kvalitetsarbeid er ikke dugnad, det er en del av oppdraget og krever ressurser og finansiering    

SKIL handler først og fremst om å bygge en kultur for å lære av egen praksis. Da er vi tilbake til ingeniør Deming, som så målingene i sin sammenheng og var like mye opptatt av rammene som data alene.