Helsedirektoratet har sendt på høring et utkast til ny faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. Den forrige nasjonale retningslinjen på samme område ble utgitt i 2009. Utkastet til ny retningslinje skiller seg særlig fra retningslinjen fra 2009 på følgende punkt:
- Den er basert på en ny risiko-kalkulator (NORRISK 2), der man beregner risiko for både dødelige og ikke-dødelige kardiovaskulære hendelser (i motsetning til den forrige kalkulatoren der man beregnet risiko kun for død av hjerte- og karsykdom).
- Intervensjonsgrenser ved forhøyet kolesterolnivå er redusert fra 8 mmol/liter til 7mmol/liter.
- Det gis nå råd om forebyggende behandling også for dem over 75 år.
- Veilederen omfatter nå også sekundærforebygging.
NFA er enig i at det er ønskelig med en oppdatering av retningslinjen. Det er alltid en utfordring å utforme retningslinjer på en måte som egner seg for praktikere i en travel hverdag, men vi synes denne retningslinjen har fått en god utforming og ser frem til en anvendelig kortversjon. Vi synes det er gledelig at det legges stor vekt på å konkretisere råd om livsstilsendring, og at det er tydeliggjort at beslutninger om forebyggende behandling må basere seg på skjønn og dialog mellom lege og pasient.
NFA synes det er meget prisverdig at retningslinjen problematiserer intervensjonsgrenser og at det fremheves at det er risiko for at individrettet forebygging kan gjøre skade i form av medikalisering, overdiagnostikk og overbehandling. Prinsippet om å prioritere dem med høyest risiko og størst potensiale for gevinst av forebyggende tiltak er fornuftig.
Det fremgår av høringsbrevet at det er Helse- og omsorgsdepartementet som har instruert Helsedirektoratet om å utforme denne nye retningslinjen, og det fremgår også at departementet oppfatter den nye retningslinjen som et virkemiddel for å oppnå den såkalte NCD-strategien som har som overordnet mål å redusere for tidlig død av hjerte- og karsykdommer, diabetes, kroniske lungesykdommer og kreft med 25 prosent innen 2025. Dette er et ikke helt uproblematisk oppdrag, selv om det er ønskelig å redusere for tidlig død, mener NFA at det er problematisk å la denne ambisiøse målsettingen være styrende for utformingen av en ny retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom.
Dødeligheten av hjerte- og karsykdom har vært synkende i Norge i flere tiår, og er nå blitt meget lav – den er faktisk blitt omtrent like lav som i Middelhavslandene. Det er langt fra sikkert at dødelighet av hjerte- og karsykdom fortsatt kan reduseres mye ved hjelp av individrettede forebyggende tiltak, og det er stor fare for at forsøk på å oppnå en slik reduksjon kan ha store omkostninger og bivirkninger.
NFA vil spesielt fremheve at retningslinjen ikke baserer seg på beregninger av kostnader og gevinster ved de foreslåtte intervensjonene, vi mener at det bør forventes av en nasjonal evidens basert retningslinje at man baserer seg på slike beregninger. Dette vil vi konkretisere med en omtale av intervensjonsgrensen for forhøyet kolesterol. Det fremgår ikke av retningslinjen hvordan man har kommet frem til at det er hensiktsmessig å senke denne grensen fra 8 mmol/liter til 7 mmol/liter. NFA mener at inntil det er gitt tilfredsstillende svar på følgende spørsmål så bør ikke denne nye intervensjonsgrensen innføres:
- Hvor stor andel av populasjonen vil bli omgjort til risikanter ved å senke intervensjonsgrensen til 7 mmol/liter?
- Hvor store økonomiske kostnader vil oppfølgingen av disse nye risikantene medføre?
- Hvordan vil man sikre tilstrekkelig kapasitet i helsevesenet, spesielt i primærhelsetjenesten, for denne oppfølgingen? (Skal dette gjøres ved å øke totalkapasiteten i primærhelsetjenesten, eller skal andre oppgaver nedprioriteres?)
- Hvor stor gevinst kan man regne med at de nye risikantene vil ha av den forebyggende behandlingen?
Tilsvarende gjelder for avgjørelsen om å basere intervensjonsgrensene på risiko ikke bare for dødelig utgang men også for ikke-dødelig hjerte- og karsykdom. NFA mener på ingen måte at dette trenger å være en uheldig avgjørelse. Men i seg selv fører dette til en stor økning i antall risikanter. Hvor stort utslaget blir, avhenger selvsagt også av intervensjonsgrensene for de ulike aldersgruppene. Og det må gjøres kvalifiserte anslag over dette over før man kan ta stilling til om retningslinjen er «riktig kalibrert».
Man må med andre ord beregne av hvor stor andel av den norske befolkningen som vil bli riskanter basert på NORRISK 2 og de foreslåtte intervensjonsgrensene, hvor mye dette vil koste – i så vel økonomisk som ikke-økonomisk forstand – og hvor stor gevinsten vil være innenfor grupper med ulik risiko. Først når disse anslagene foreligger – med tydelige opplysninger om hvordan man har kommet frem til dem – kan man virkelig vurdere kvaliteten på retningslinjen.
Når det gjelder behandlingen av mild hypertensjon virker anbefalingene i retningslinjen spesielt lite pålitelige. Det virker som anbefalingene til dels er basert på observasjonsstudier. Det er kjent at slike studier har en tendens til å gi et over-optimistisk bilde av behandlingseffekt.
NFA mener at alle disse svakhetene må utbedres før retningslinjen kan innføres. Ellers risikerer vi en uetisk sløsing av ressurser gjennom behandling som gir marginal eller ingen gevinst. Omfattende overdiagnostikk og overbehandling i det godes navn må unngås.
Til slutt vil vi nevne at i kapittelet om utredning av høyt blodtrykk, virker det noe rart å skrive «Personer med gjentatte blodtrykksmålinger ≥ 140/90 mmHg anbefales undersøkelse for å kartlegge nøyaktig blodtrykksnivå, andre risikofaktorer, …» Hvis man allerede har fått resultatet >140/90 mmHg på gjentatte blodtrykksmålinger, så er det vel ikke behov for videre undersøkelser for å kartlegge nøyaktig blodtrykksnivå?
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Stefan Hjørleifsson
Styremedlem