Legeforeningen har mottatt høring fra Helse- og omsorgsdepartementet om forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten.
Bakgrunnen for forslaget er at dagens forskrift ifølge HOD ikke etterleves godt nok. Tilsyn har påvist svikt i oppfyllelse av grunnleggende krav til styring og internkontroll både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i spesialisthelsetjenesten.
HOD foreslår at ny forskrift erstatter dagens forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, men at det skal gå tydeligere frem at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetenes styringssystem.
NFA støtter at det kontinuerlig arbeides med å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i alle ledd av helsetjenesten. I høringsnotatet er det mange eksempler på svikt både i kommunal og i spesialisthelsetjeneste som underbygger behov for forbedring, men NFA merker seg at det ikke er trukket fram noen eksempler på svikt fra fastlegepraksis og tolker dette som et tegn på at fastlegepraksisene i hovedsak drives tilfredsstillende.
NFA støtter navneendringen fra internkontroll til forskrift om styringssystem for å få tydeligere frem hva formålet med forskrifter er og hva den egentlig regulerer.
Det er foreslått at strukturen i ny forskrift knyttes til de fire elementene som er grunnleggende i et styringssystem; at virksomhetens aktiviteter skal:
- ·planlegges
- ·gjennomføres
- ·evalueres
- ·korrigeres .
Forskriften tar sikte på å beskrive og utdype hva disse fire ulike elementene innebærer av oppgaver for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Kravet om at virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres gjelder for ansvarlige for virksomheter på ulike nivå̊. Det nærmere innholdet i hvilke krav som omfattes av styringssystemet og hvor ansvaret for å oppfylle plikten ligger, utdypes nærmere i forskriftene. Lovbestemte krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet utdypes også̊.
NFA støtter at det i høringsnotatet legges vekt på at forskriften tar hensyn til størrelse på virksomheten og at det tydeliggjøres at for fastlegepraksis har både kommunen og legekontor ansvar for at forskriften blir fulgt. NFA mener at det bør være legekontoret og ikke den enkelte lege som er rettslig ansvarlig for at det etableres systemer for kvalitetsarbeidet. Det er ikke hensiktsmessig at alle enkelt leger i et kontorfellesskap har likt, men separat ansvar. Å arbeide med kvalitet og pasientsikkerhet innebærer å etablere gode rutiner og arbeidsmåter for hele kontoret. NFA mener derfor at det i denne formskriften bør være legekontoret som er rettssubjekt.
I høringsnotatet framkommer det at det i kommunen er mange som har ansvar for styringssystem på forskjellige nivåer, men at private virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester er selvstendige rettssubjekter og har en selvstendig plikt til å følge bestemmelsene om etablering og gjennomføring av styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. De fleste fastlegekontor er slike private virksomheter med forskjellig intern organisering. Men det presiseres også at kommunen som har inngått avtaler med private også har et ansvar for at kommunen følger opp og kontrollerer om tjenesten leveres i tråd med avtalen.
Fastlegekontor er små enheter og har behov for ressurser og kompetanse utenfra for å drive systematisk internkontroll og kvalitetsarbeid at det gjøres opprettes og drives et system for å følge opp kvalitet og pasientsikkerhet.
NFA mener disse ressursene burde være gratis og lett tilgjengelige. Et godt eksempel på en slik ressurs er Legeforenings nyopprettede Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL). NFA håper at myndighetene og KS i framtiden vil inngå et samarbeid om drift av SKIL. SKIL vil da kunne tilby veiledning, e-læringskurs og datauttrekningsverktøy, som gjør det mulig for små enheter som fastlegekontor både i by- og distrikstkommuner å følge forskriften.
NFA mener kommunen som oppdragsgiver for fastlegene også må ta ansvar for å tilrettelegge slik aktivitet, noe fastlegeforskriften også krever:”Kommunen skal sørge for at det arbeides systematisk med kvalitetsarbeid og pasient-og brukerrettigheter”. Dette er uavhengig om fastlegene er kommunalt ansatt eller selvstendig næringsdrivende. Enkle og tilgjengelige elektroniske verktøy for å ivareta kvalitetetssystemene på kontoret vil bedre etterlevelsen. TrinnVis er et eksempel på et slikt verktøy som er tilpasset allmennpraksis og som kommunen burde tilby sine fastlegepraksiser.
Dersom man skal oppnå reell bedring av kvalitetsarbeidet i norsk allmennmedisin, er det slike praktiske og klinisk rettede tiltak man skal satse på. Vi frykter at en forskriftsendring i seg selv vil ha liten reell effekt. Forskriften må følges opp av praktisk tilrettelegging. Vi trenger tydelig oppgavefordeling mellom legekontor og kommune samt et myndighetsengasjement som tar utgangspunkt i et ønske om å hjelpe legekontorene å bli bedre. Vi må komme vekk fra en tilsynsvirksomhet av den tradisjonelle typen der man driver tilsyn med etterlevelsen av punkter i en forskrift.
Kommentarer til noen av paragrafene i forskriften:
Paragraf 3. Ansvar for styringssystem.
”Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette”.
NFA mener det her er behov for konkretisering av hvilket ansvar kommunen versus hvert enkelt fastlegekontor/fastlege har, evt at dette framkommer tydelig i veilederen.
Paragraf 5. Forholdsmessighet og dokumentasjon
”Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig”
NFA mener kravene til dokumentasjon må være overkommelige også for små helsevirksomheter slik at tid som brukes for å oppfylle forskriften ikke går ut over helsevirksomhetens hovedformål som er diagnostikk og behandling. Det må i veilederen komme tydelig fram hva som er minstekrav for små helsevirksomheter.
Paragraf 6. Om plikten til å planlegge.
b) ”å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene.”
e) ”ha oversikt over evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomhetens overholder helse- og omsorgslovgivingen”
NFA mener disse kravene er typiske eksempler på oppgaver som små fastlegekontor ikke kan gjøre uten tilgang på ressurser utenfra som SKIL og digitale verktøy.
c) ”ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere...”
NFA mener punkt c er svært omfattende og vanskelig for fastlegekontor/fastleger å ha oversikt over. Det er mange lover og forskrifter som regulerer fastlegedrift (og det kommer stadig nye), kontoret er avhengig av verktøy/eksterne ressurser for holde oversikt (oversikt finnes f.eks. ikke på Helsedirektoratets hjemmeside). Det foreligger også svært mange nasjonale retningslinjer og veiledere. NFA mener arbeidet med utgivelse av nasjonale retningslinjer må koordineres og i større grad tilpasses fastlegevirksomhetens behov. Vi minner også om at fastlegekontorer som andre virksomheter skal forholde seg til mye regelverk som ikke direkte har med pasientbehandling å gjøre, dette innebærer at det er helt umulig å ha alt regelverk og alle retningslinjer om alt fra klinisk virksomhet til plikter man har som arbeidsgiver. NFA mener at kommunen burde ha en plikt til å hjelpe legekontorene slik at de kan tilbys oversikt over relevant regelverk sammen med en hjelp til fortolkning av dette regelverket.
Paragraf 7. Om plikten til å gjennomføre
NFA støtter arbeidet med å øke kvaliteten og pasientsikkerhet ved å påpeke behov for god og oppdatert kompetanse og medvirkning fra alle ansatte. På fastlegekontor er det viktig å sette fokus på jevnlige kurs for medarbeidere. NFA mener kommunen burde innta en aktiv rolle og sørge for kompetanseheving og kunnskapsoverføring til medarbeiderne på legekontorene. Fastlegene er som oftest sikret god nok fagoppdatering gjennom krav om resertifisering av spesialiteten i allmennmedisin hvert femte år.
Paragraf 8. Om plikten til å evaluere.
Her mener NFA at fastlegepraksiser i sin egenart som små helsevirksomheter har en styrke. For små enheter er personalmøter for hele praksisteamet det viktigste enkelttiltaket for å sikre god praksis, personalmøter er godt egnet til å kontinuerlig ta opp små og store avvik og dermed kontinuerlig drive forbedringsarbeid.
d) ”minst en gang årlig systematisk å gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bedrer til kontinuerlig forbedring av virksomheten.”
NFA mener årlig evaluering er hensiktsmessig også i små helsevirksomheter, men at fastlegekontor er avhengig av nye verktøy som de fleste legekontor nå ikke har for å fremskaffe statistikk. Eksterne ressurser som SKIL er nødvendig.
Paragraf 9. Om plikten til å korrigere
NFA mener små fastlegepraksiser også her har en styrke. Det er ofte god verbal kommunikasjon daglig mellom alle ansatte, noe som sikrer at informasjonsflyten er god og at små avvik raskt kan rettes opp. Fastlegekontor er ofte drevet av selvstendig næringsdrivende leger som føler et stort ansvar for helsevirksomheten, det er ofte god kontinuitet og høy faglig integritet. NFA mener at denne styrken i praksis er synlig i høringsrapporten siden det ikke er noen eksempler fra fastlegepraksis på for dårlig styring og/eller kvalitet.
Sertifisering av sykehus
I høringsnotatet presenteres også en skisse av tre ulike modeller for hvordan en eventuell kvalitetssertifiseringsordning for norske sykehus kan utformes.
NFA tar ikke stilling til hvilken modell en eventuell kvalitetssertifiseringsordning for norske sykehus kan utforme. Vi har observert noen avdelinger som har gjennomgått til dels omfattende sertifisering. Det har ikke vært åpenbart for oss som sitter utenfor (men ganske tett på) disse avdelingene, at slik sertifisering gir nytte for pasientene eller samarbeidende aktører.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin Sirin Johansen
Leder Styremedlem