Høring – av endring i trygderefusjonsforskriften 5.8.2020

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag til endring av trygderefusjonsretten. Som en del av Handlingsplan for allmennlegetjenesten legger Regjerningen opp til en innføring av introduksjonsavtaler. Avtalene gir leger under spesialisering i allmennmedisin rett til trygderefusjon under visse vilkår, når de jobber på andre fastlegers lister selv om fastlegen som har ansvar for listen(e) er til stede på legekontoret samtidig. Høringen dreier seg i hovedsak om en endring i forskrift av18. juni 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter (refusjonsforskriften). 
 
 
Om introduksjonsavtaler: 
 
Introduksjonsavtaler har som hovedformål å øke stabiliteten i og styrke rekruttering til stillinger i sykehjem, i legevakt og annet allmennlegearbeid utenfor fastlegeordningen ved å bedre tilrettelegge for spesialisering i allmennmedisin. Avtalene opprettes derfor som ledd i å styrke allmennlegetjenesten ved å lette spesialiseringsløpet for disse legestillingene. For en presset fastlegetjeneste vil dette kunne fungere som en form for tidsavgrenset avlastningstjeneste, men det er vanskelig å se at en slik ordning skal kunne avhjelpe rekrutteringsvanskene i særlig grad. Noen av legene i introduksjonsstillinger vil kunne tenkes å ville fortsette som fastlege og dermed starte i egen fastlegehjemmel, men vi tror ikke dette vil gjelde for veldig mange. 
 
Introduksjonsavtaler begrenses til LIS i et avgrenset tidsrom på to år ved fulltids arbeid. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) forutsetter at Allmennlegeforeningen (AF) reflekterer rundt avtalepakken, inkl. finansiering som bør foreligge i slike tilfeller, og kommenterer derfor ikke dette nærmere i vårt høringssvar.  
 
Introduksjonsavtaler vil skape behov for veiledning og supervisjon i lik utstrekning som ordinære ALIS-løp, og kommunens ansvar for å inngå avtaler om supervisjon og veiledning må tydeliggjøres også for disse stillingene. Veileder må være spesialist i allmennmedisin, og tid til veiledning og supervisjon må tidfestes og honoreres. Til forskjell fra veiledning, som er planlagte aktiviteter fristilt fra hverdagen, er supervisjon kontinuerlig veiledning i alle situasjoner hvor LIS-legen er usikker. Supervisjon er en av de viktigste kvalitetssikringsoppgavene. Det er viktig at også introduksjonsstillingene inneholder tjeneste som er omfattende og variert nok til å tilfredsstille de til enhver tid gjeldende krav til spesialiseringen i allmennmedisin.   
 
Det er ikke beskrevet hvorvidt man kan gjennomføre introduksjonsstilling i redusert stilling, men da over lengre tidsrom. Hvis det er tenkt mulig bør dette beskrives tydelig og med hvilke krav som da stilles i form av f.eks minimum størrelse på stilling. 
 
Det er beskrevet at det forutsettes at LIS i introduksjonsavtale har påbegynt spesialisering i allmennmedisin. Formuleringen er lite presis og bør presiseres nærmere. Hva vil påbegynt spesialisering si? Vil det være krav om hvor langt man er kommet i spesialiseringen før man kan få en slik stilling? 
 
Avtaleparter i introduksjonsavtalene vil være lege i spesialisering i allmennmedisin (LIS), fastleger som stiller liste og evt. lokaler mv. til rådighet for LIS, samt kommune. NFA mener at det her må utarbeides mønsteravtaler som kan danne basis for det som må avklares i et avtaleforhold. Hovedtrekkene er like for slike stillinger, men lokale tilpasninger må selvfølgelig foreligge, alt etter økonomi/utgifter, organisering og størrelse på legekontoret etc. 
Departementet beskriver at det ikke innføres en plikt for kommunen til å inngå introduksjonsavtaler, men at dette er et gode som kan benyttes dersom det er enighet mellom både kommune, fastleger og LIS. Ordningen med introduksjonsavtaler skal være en søknadsbasert ordning administrert av Helsedirektoratet. NFA mener derfor at leger med fast ansettelse i slike allmennlegestillinger bør kunne ha krav på at de kan få gjennomført spesialiseringsløp i allmennmedisin. Dersom det ikke er mulig i egen kommune bør det foreligge en mulighet for dette i annen kommune. 
 
Høringsdokumentet inneholder to motstridende formuleringer som skaper usikkerhet. Det beskrives blant annet; 
«Ved tildeling av avtaler skal det særlig vektlegges de forhold introduksjonsavtaler har som formål å bidra til, nemlig stabilisering og rekruttering til fastlegeordningen og annet allmennlegearbeid i kommunen» 
mens det i annet avsnitt skrives; 
«Introduksjonsavtaler har som hovedformål å øke stabiliteten i og styrke rekruttering til stillinger i sykehjem, i legevakt og annet allmennlegearbeid utenfor fastlegeordningen ved å bedre tilrettelegge for spesialisering i allmennmedisin» 
NFA ser innføring av introduksjonsavtaler utelukkende som et tilbud for å legge til rette for et lettere spesialiseringsløp for legestillinger utenfor fastlegeordningen. Vi ser ikke at dette vil avhjelpe rekrutterings og stabiliseringsutfordringen i fastlegeordningen. Sett i lys av dette blir det enda mer utfordrende å lese om hvilke forhold HOD vil legge til grunn for tildeling av slike introduksjonsavtaler. Her må HOD klargjøre hva de egentlig mener. 
 
Leger i introduksjonsstillinger vil ikke være omfattet av fastlegeforskriften, men av Helsepersonelloven. For NFA gjør dette bildet litt uklart i forhold til ansvarsforhold knyttet til pasientoppfølging, krav til tilgjengelighet, fraværsoppdekning, kvalitet etc. Forhold som vi igjen nøyer oss med å påpeke, men som vi overlater til AF å gå nærmere inn på.  
Det er ikke beskrevet legevakt og plikt til deltagelse i slik ordning. Dette må komme tydelig frem. NFA mener at plikt til legevakt i introduksjonsstillinger er en selvfølge. 
 
NFA mener med dette at introduksjonsstillinger kan være en god ordning for allmennlegestillinger utenfor fastlegeordningen. Vi er positiv til at det blir enklere for denne type legejobber å tilegne seg spesialiteten i allmennmedisin, med tilhørende kvalitetsheving. Vi ser likevel at ordningen nok vil representere en svekkelse av fastlegeordningen og det forpliktende, kontinuerende lege-pasient forholdet.  
 
Foreliggende høringsdokument er for tynt på detaljer og innhold, og gir mulighet for usikkerhet. Som alltid når nye avtaler og arbeidsformer skal utarbeides vil oppstarten være krevende og påvise elementer man ikke forutså. Vi anbefaler derfor at man etablerer en referansegruppe, med deltagelse både fra NFA, AF og spesialitetskomiteen i allmennmedisin, de første årene for å avklare og følge tettere opp ordningen. På denne måten kan dette kanskje bli bra. 
 
 
 
Med vennlig hilsen 
Marte Kvittum TangenTorgeir Hoff Skavøy 
leder NFAnestleder NFA