Norsk forening for allmennmedisin (NFA) takk for muligheten til å gi innspill til endringsforslaget i Norsk forening for medisinsk biokjemi sin Gjør Kloke Valg anbefaling.
Dagens anbefaling: «Unngå å bestille analyse av fritt T3 og fritt T4 rutinemessig ved oppfølging av pasienter med primær hypotyreose. TSH er tilstrekkelig i de fleste tilfeller» Ved behandling av primær hypotyreose (lavt stoffskifte) med levotyroksin (Levaxin eller Euthyrox) styres behandlingen etter TSH nivået. Ved oppstart av behandling og ved dosejusteringer bør TSH måles hver 4.-6. uke. Pasienter som er innstilt på stabil dose kan kontrolleres hver 6 måned og etter hvert årlig. Ved symptomer på hypotyreose bør TSH og eventuelt fritt T4 måles hyppigere. Dersom hypotyreose skyldes sykdom i hypofysen eller hypothalamus må behandlingen kontrolleres med fritt T4.»
foreslås endret til:
«Unngå rutinemessig rekvirering av fritt T3 og fritt T4 ved utredning for thyreoideasykdom og ved oppfølging av pasienter med primær hypotyreose. TSH er tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
TSH er den beste analysen ved spørsmål om thyreoideasykdom. Når TSH er innenfor referanseintervallet (normal TSH), vil analyse av øvrige thyreoideaprøver sjelden gi tilleggsinformasjon. Ved unormal TSH bør det utføres tilleggstester. TSH innen referanseintervallet utelukker ikke de svært sjeldne tilstandene hypofysesvikt og thyreoideahormonresistens. Dersom det er mistanke om en av disse må man også analysere fritt T4.
Ved behandling av primær hypotyreose (lavt stoffskifte) med levotyroksin (Levaxin eller Euthyrox) styres behandlingen etter TSH-nivået. Dersom hypotyreose skyldes sykdom i hypofysen eller hypothalamus må behandlingen kontrolleres med medikamentfastende fritt T4. Fritt T3 har ingen plass i diagnostikk av hypotyreose eller i oppfølging av hypotyreose hos pasienter som behandles med levotyroksin.»
NFA støtter endringen slik at også utredning med fritt T4 inkluderes i tilfeller der det er mistanke om hypofysesvikt eller thyroideahormonresistens, men dette bør også inkludere ved mistanke annen årsk til sentral hypothyreose. Det vil i tillegg bety tertiær hypothyreose med f.eks stråleskadet hypothalamus. Dette kan løses ved at første avsnitt endres til
«TSH er den beste analysen ved spørsmål om thyreoideasykdom. Når TSH er innenfor referanseintervallet (normal TSH), vil analyse av øvrige thyreoideaprøver sjelden gi tilleggsinformasjon. Ved unormal TSH bør det utføres tilleggstester. TSH innen referanseintervallet utelukker ikke de svært sjeldne tilstandene hypofysesvikt, hypothalamussvikt eller thyreoideahormonresistens. Dersom det er mistanke om thyroideahormonresitens eller sentral hypothyreose må man også analysere fritt T4.»
Videre anbefaler Norsk forening for biokjemi at all behandling av primær hypothyreose styres etter TSH-verdien. I Norsk Elektronisk Legemiddelbok (NEL) står følgende anbefaling av prøvetaking ved oppstartsbehandling med Levaxin:
• Hyppighet av kontroller
o Pasient med nyoppdaget hypotyreose bør ha oppfølging med 6 ukers til 3 måneders intervall
o FT4 (medikamentfastende) er beste kontrollmarkør ved de første kontrollene, da det tar tid til en overstimulert hypofyse normaliserer TSH produksjonen
o Når pasienten nærmer seg eutyreot tilstand, kan intervallet økes til 3-6 måneder
o Pasienter på vedlikeholdsdosering trenger oppfølging 1-2 ganger i året
o Ved forandring av tyroksindosen bør FT4 og TSH kontrolleres igjen etter 2 måneder
o Pasienter med ubehandlet subklinisk hypotyreose bør kontrolleres med 6 - 12 måneders intervall
https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/endokrinologi/tilstander-og-sykdommer/thyreoideasykdommer/hypotyreose/
Hvis det er dokumentert at dette er unødvendig prøvetaking vil kanskje anbefalingene i NEL endres hvis Norsk forening for biokjemi lanserer denne endringen i sin GKV-anbefaling? Vi innehar ikke detaljkunnskap om dette, men vil støtte det som er kunnskapsbasert og håper også Norsk endokrinologisk forening har kommet med innspill til denne endringen.
NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser) lanserte i fjor anbefalte analyser ved ulike kliniske problemstillinger. Deres anbefaling avviker fra denne GKV-anbefalingen og de referer tilbake til GKV. Det er fint om også NOKLUS høres om denne endringen.
https://www.noklus.no/helsepersonell-utenfor-sykehus/ressursbank-for-leger-og-annet-helsepersonell/anbefalte-analyser-ved-ulike-kliniske-problemstillinger/
Stoffskifte/Thyroidea
1. Primærutredning thyroidea – hypo/hypertyreose? • TSH
2. Sekundærutredning hypotyreose • TSH
• FF4
• Anti-TPO
3. Sekundærutrening hypertyreose
• TSH
• FT4
• FT3
• TRAS (alternativt TSI)
• Hemoglobin*
• Trombocytter*
• Leukocytter m/differensialtelling*
• ALAT*
*Før oppstart av tyreostatika
4. Ktr stabil primær hypotyreose (levotyroksin behandling) • TSH
5. Ktr hypertyreose
• TSH • FT4 • FT3
Referanser
1. Uptodate
2. BMJ Best Practice
3. Nasjonal veileder endokrionologi (http://www.endokrinologi.no/index.php?action=showtopic&topic=TDnXSBzR )
4. Gjør kloke valg (https://beta.legeforeningen.no/kloke-valg/ )
5. Per Thorsby Hormonlab OUS internundervisning
Det vil også være behov for å endre nasjonal veileder i endokrinologi slik at det er samsvar mellom Gjør Kloke Valg-anbefalingen og den nasjonale veilederen?
http://www.endokrinologi.no/index.php?action=showtopic&topic=Dh36GytW
Der står det bl.a følgende:
• Ved ustabil sykdom kan TSH ligge høyt i måneder selv om dosen er passe på grunn av langvarig overstimulert hypofyse. Medikamentfastende fritt-T4 målt ved samme tidspunkt hver gang er da beste kontrollprøve.
NFA støtter at det alltid skal reflekteres over hvorfor en prøve tas og om svar vil ha konsekvens for videre utredning, oppfølging eller behandling. Vi støtter derfor endringsforslaget til Norsk forening for medisinsk biokjemi hvis det er godt nok kunnskapsgrunnlag til å anbefale denne oppfølgingen for hypothyreosepasienter. En av våre egne Gjør Kloke Valg anbefalinger lyder:
Unngå å bestille prøver uten at indikasjonen for prøven er tydelig og svaret vil ha konsekvens for videre oppfølging og behandling.
Begrunnelse: For hver blodprøve tatt av en frisk person er det 5 % sannsynlighet for at resultatet ligger utenfor referanseområdet og dermed kan tolkes som tegn på patologi. Jo flere prøver, desto større fare for falske positive resultater som kan føre til bekymringer, videre utredning og i verste fall overbehandling.
Referanse:
• Explaining laboratory test results to patients: what the clinician needs to know BMJ 2015; 351 :h5552
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
leder NFA