Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har sendt på høring forslag til tillegg og endringer i forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger. Forskriften ble vedtatt i desember 2016, men inneholdt ikke regulering av ASA- spesialitetene. Denne høringen inneholder hovedsakelig forslag til regulering av ASA- spesialitetene, men også enkelte andre endringsforslag til forskriften.
Departementet foreslår en tilnærming til organisering og regulering av spesialistutdanningen i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin som vil gi en mest mulig lik organisering som sykehusspesialitetene. Det gjøres unntak der det er behov for tilpassede løsninger. Blant annet innføres det en registreringsordning for utdanningsvirksomheter i tillegg til dagens godkjenningsordning for utdanningsvirksomheter i spesialisthelsetjenesten. Registrerte utdanningsvirksomheter vil i hovedsak være kommuner. De registrerte utdanningsvirksomhetene får ansvar og oppgaver som er parallelle, men tilpasset forholdene utenfor spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet skal ha en særskilt rolle med å bidra til en enhetlig utforming av spesialistutdanningen av ASA- spesialitetene. Dette skal blant annet skje ved at direktoratet gir anbefalinger om utarbeidelsen av og innholdet i de registrerte virksomhetenes utdanningsplaner.
Departementet tar sikte på at endringene i spesialistforskriften skal tre i kraft 1. mars 2019.
Selv om hoveddelen av høringsnotatet gjelder regulering av ASA- spesialitetene, er hele spesialistforskriften på høring. Legeforeningen har derfor anledning til å kommentere hele forskriften. I det følgende angis noen punkter der henholdsvis departementet og Legeforeningen ber om særskilte innspill.
NFA mener det er positivt at dpartementet ønsker å styrke og kvalitetssikre spesialistutdanning i ASA spesialitetene og at kommunene får et større ansvar for å tilrettelegge for spesialisering i allmennmedisin.
NFA ønsker å gi tilbakemeldinger på høringen som angår allmennmedisin, spesielt vil NFA påpeke behov for økt veiledningstid og påpeke problem med bortfall av obligatoriske læringsaktiviteter. NFA er bekymret for at spesialistutdanningen blir av dårligere kvalitet enn idag dersom ikke vesentlige deler i forskriften endres.
Departementet ber særlig om høringsinstansenes synspunkter på følgende forslag:
1. Det foreslås at individuell veileder i ASA- spesialitetene skal være spesialist. Departementet er noe usikre på om det er tilstrekkelig antall spesialister til å fylle denne oppgaven og ber særskilt om innspill til om kravet er gjennomførbart (se punkt 6.5.4.2)
NFA støtter forslaget om at individuell veileder skal være spesialist. Ved behov bør interkommunalt samarbeid om veileder organiseres. Ved svært spesielle forhold kan det gjøres unntak med begrenset varighet. I tillegg mener NFA at det må stilles krav til veilederkompetanse, minimum innføringskurs tilsvarende leger som veileder LIS kandidater i sykehus er pliktig å gjennomføre, alternativt legeforeningens veilederutdanning for allmennleger.
2. Departementet foreslår at hovedregelen for spesialistutdanning innen ASA -spesialitetene er at tjenesten gjennomføres på heltid, men kan unntaksvis gjennomføres på deltid. Det foreslås en nedre grense på 50 % for den delen av spesialisering i allmennmedisin som skjer i åpen uselektert praksis, se § 8 i forskriften (se punkt 6.6.1)
NFA er enig i at hovedregelen for spesialistutdanningen er at tjenesten skal gjennom føres på heltid. NFA mener at praksis i åpen uselektert praksis fortsatt må være bærebjelken i spesialiseringen i allmennmedisin, derfor må dette kravet presiseres med 2 årsverk. NFA har ingen innvendinger mot at deler av tjenesten gjennomføres på deltid dersom denne delen av praksis forlenges tilsvarende.
I tillegg til ovennevnte ber Legeforeningen særlig om innspill på følgende punkter:
Forslag til regulering av ASA- spesialitetene
3. Det foreslås å forskriftsfeste at minst to år av spesialistutdanningen i allmennmedisin skal foregå i åpen uselektert praksis (se punkt 6.3.1)
Besvart ovenfor
4. Det heter i høringsnotatet at læringsmål i ASA- spesialitetene som kun kan oppnås i spesialisthelsetjenesten skal skje ved praktisk tjeneste i denne tjenesten. Det er ikke regulert eller nærmere beskrevet hvordan det skal tilrettelegges for at denne tjenesten rent praktisk skal kunne gjennomføres (se punkt 6.3.1)
Ved gjennomgang av læringsmål for allmennmedisin kan NFA ikke finne noen læringsmål som kun kan oppnås i sykehus.
I høringsnotatet heter det:
” de regionale helseforetakene også skal legge til rette for at leger i spesialisering i allmennmedisin kan få nødvendig praktisk tjeneste i spesialisthelsetjenesten. Som for sykehusspesialistene, er det læringsmål som skal oppnås, ikke tjenestetid. Tjenestetid for sykehus er derfor ikke fastsatt.”
NFA støtter at ett års obligatorisk tjeneste på sykehus bortfaller. Erfaringer har vist at denne tjenesten har hatt for varierende faglig innhold og nytteverdi for spesialiseringen i allmennmedisin. Den har også vist seg å være vanskelig å gjennomføre, spesielt for kandidater bosatt langt fra sykehus.
NFA mener imidlertid at spesialiseringen i allmennmedisin bør foregå på flere læringsarenaer for å sikre bredden i den allmennmedisinske kompetansen. NFA mener derfor at praksis i institusjonshelsetjeneste i ett år bør bestå, men at praksisplass også kan være kommunale institusjoner som sykehjem, KAD og kommunal rehabilitering.
Læring på ulike arenaer vil ikke bare kunne styrke kompetansen til den enkelte spesialist i allmennmedisin, men også styrke den totale kompetansen på fastlegekontorene og kommunale helsevirksomheter.
NFA savner en nærmere beskrivelse på hvordan spesialisthelsetjenesten skal sørge for at tjeneste skal kunne gjennomføres. Det samme gjelder kommunen for tjeneste i kommunale institusjoner,” legge til rette for” er et for vagt begrep som ikke er tilstrekkelig i denne sammenheng.
NFA mener at det bør være krav om minstetid både i åpen uselektert allmennpraksis og i helseinstitusjon, sistnevnte for også å nå læringsmålene nedenfor:
Læringsmål ALM-052: Ha kunnskap om kompetansen hos andre yrkesgrupper i kommunehelsetjenesten og selvstendig kunne samarbeide med ulike aktører i pasientens beste.
Læringsmål ALM-055: Ha en godt utviklet samhandlingskompetanse ved å kjenne rammebetingelser, arbeidsmåter og prosedyrer fra en eller flere godkjente utdanningsinstitusjoner innen primær- eller spesialisthelsetjenesten.
5. Det foreslås at individuell veiledning i allmennmedisin skal utgjøre en times veiledning hver annen uke (i forskrift om veiledet tjeneste var det forskriftsfestet to timer veiledning per uke). (se punkt 6.3.2)
NFA mener en times veiledning annenhver uke er for lite! Det er ingen logisk grunn for å tilby ¼ av veiledningstid sammenlignet med tidligere (EØS-forskriften). NFA vil sterkt anbefale at veiledning videreføres med 2 timer de første 2 årene, senere i utdanningsforløpet vil behov for veiledning avta og 0,5- 1 time per uke vil kunne være tilstrekkelig mot slutten av spesialiseringsløpet. I allmennpraksis jobber legen alene, avgjørelser må ofte tas med stor grad av usikkerhet, og legen står alene som rettslig subjekt ved eventuelle klagesaker. Dette medfører at ALIS legen er sårbar. Tilstrekkelig veiledning og støtte er derfor viktig for å sikre rekruttering til fastlegeyrke.
6. Det foreslås at Helsedirektoratet gis myndighet til å registrere utdanningsvirksomheter og ha et overordnet ansvar for å sikre en enhetlig spesialistutdanning innen ASA- spesialitetene (se punkt 6.4.1 og punkt 6.5)
NFA er innforstått med at Helsedirektoratet er tillagt myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist og å godkjenne utdanningsvirksomheter, det faller derfor naturlig at Helsedirektoratet også gis myndighet til å registrere utdanningsvirksomheter.
Det heter videre i høringsnotatet at:” Det følger ut fra dette at av forslaget til paragraf 3 første ledd andre punktum at direktoratet, for i å bidra til enhetlige spesialistutdanningen innen allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin, blant annet kan gi anbefalinger om utarbeidelse av og innhold i utdanningsvirksomhetens utdanningsplaner.
NFA er usikker på hvordan Helsedirektoratet i praksis skal sørge for å ivareta det overordnede ansvaret for spesialiseringen. NFA anbefaler at Helsedirektoratet samarbeider med veletablert faglig kompetanse i Legeforeningen, inkludert spesialistkomiteen for allmennmedisin.
NFA vil også påpeke viktigheten av at det digitale verktøyet for å registrere læringsmål er det samme i hele utdanningsforløpet, dvs at verktøyet gjøres tilgjengelig for veileder og leder i kommune på lik linje som ved tjeneste i sykehus.
7. Det foreslås at kommunen får et særskilt ansvar for tilrettelegging av spesialistutdanningen, se forskriftsforslag § 5 (se punkt 6.4.2).
NFA mener det er positivt at kommunene får et ansvar for å tilrettelegge spesialistutdanningen. Men NFA er bekymret for at forskriften ikke definerer dette ansvaret nærmere enn” kommunen skal legge til rette for helhetlig utdanningsforløp, legge til rette for læringsaktiviteter.
NFA mener at det bør være et krav om at spesialistutdanningen også i allmennmedisin skal gjennomføres i særskilte stillinger.
8. Det foreslås at Legeforeningen skal fortsette å ivareta læringsaktiviteter som i dag for ASA- spesialitetene (se punkt 6.4.3)
NFA støtter at Legeforeningen fortsatt skal ha ansvar for og ivareta læringsaktivitetene som i dag, (dvs veiledningsgrupper over 2 år og grunnkurs og andre kurs) og at dette forskriftsfestes.
9. Departementet foreslår ikke særskilte krav til supervisør for ASA- spesialitetene (se punkt 6.5.4.2).
Dersom man ved supervisør mener den som i det daglige skal lære spesialistkandidaten det allmennmedisinske faget/prosedyrer (mester-svenn) må supervisør være allmennlege med betydelig mer erfaring enn den som skal læres opp, dvs helst være spesialist i allmennmedisin og være tilstede på samme arbeidsplass. NFA mener derfor at det skal stilles særskilte krav til supervisør.
NFA er enig i at funksjon til veileder og supervisør må beskrives adskilt, men samtidig må funksjonene sees i sammenheng. Veileder bør i regelen arbeide på samme legekontor som kandidaten. Vi mener at supervisjonsansvaret skal tilligge legene på legekontoret som et felles, formalisert ansvar. Begge funksjoner må godtgjøres. NFA foreslår lønn til hovedveileder og godtgjøring til legekontoret for supervisør funksjonen som vil variere avhengig av legenes praksisdager.
10. Det foreslås at vurdering og dokumentasjon av oppnådde læringsmål for ASA- spesialitetene skal være et ledelsesansvar og at det ved vurdering av oppnådde læringsmål skal innhentes anbefaling fra veileder og minst en som har deltatt i supervisjon. Dersom læringsmålene ikke anses oppnådd skal legen kunne kreve en ny vurdering. Dersom legen ber om det skal fylkesmannen legge til rette for at vurderingen kan foregå hos en annen, se forslag til § 26. (se punkt 6.6.1)
NFA er usikker på hvordan dette vi fungere i praksis. Det vil være legen selv og hovedveileder som har innsikt i hvilke læringsmål som er oppnådd. Det er vanskelig å skjønne hvordan en leder (kommunen) eller annen kan vurdere om læringsmålene er nådd. I mange kommuner er det ikke leger i ledelsen for allmennlegetjenesten, det må være et krav at det er en lege i kommunen som vurderer om læringsmålene er nådd
11. Det foreslås at Helsedirektoratet tillegges oppgaven med å godkjenne læringsmål for ASA- spesialitetene oppnådd i utlandet da det antas at kommuner og registrerte utdanningsvirksomheter ikke har tilstrekkelig kompetanse (se punkt 6.7.1)
NFA har ingen innvendinger mot dette annet enn at rutine med innhenting av sakkyndighetsvurdering fra spesialistkomiteen i allmennmedisin må fortsette som i dag.
12. Det foreslås en annen overgangsordning for ASA- spesialitetene enn sykehusspesialitetene – Leger som er under spesialisering i ASA- spesialitetene den 1. mars 2019 skal ha rett til å gjennomføre spesialistutdanningen og søke om spesialistgodkjenning etter dagens ordning, se § 37 tredje ledd bokstav a. Legen kan imidlertid velge om de vil gjennomføre etter ny ordning. (se punkt 6.8).
NFA har ingen innvendinger mot dette
13. Det bes om innspill til høringsnotatets omtale av de økonomiske og administrative konsekvensene (se kapittel 8).
NFA mener de økonomiske konsekvensene for kommunene er sterkt undervurdert. Kommunen vil få betydelige økte utgifter når de skal oppfylle forskriftskravet om å tilrettelegge og dokumentere spesialiseringsforløpet, i tillegg kommer kostnaden for individuell veiledning og supervisjon i hele utdanningsforløpet
Andre viktige punkter i spesialistforskriften
14. Departementet foreslår ingen endringer i forskriftens § 2 siste ledd- det skal som hovedregel ikke fastsettes obligatoriske krav til læringsaktiviteter. Ved fastsettelse av læringsmål for alle spesialiteter har Departementet og Helsedirektoratet valgt ikke å inkludere krav til gjennomførte læringsaktiviteter for noen spesialiteter.
Legeforeningen ber om høringsinstansenes synspunkter på manglende mulighet til å nedfelle obligatoriske krav til læringsaktiviteter. Legeforeningen ber også om deres vurdering av hvilke konsekvenser dette vil få for spesialistutdanningen.
NFA mener det er et alvorlig kvalitetsproblem at det ikke fastsettes obligatoriske krav til læringsaktiviteter eller prosedyrelister. Dette vil medføre uønsket variasjon i faglig kompetanse og praktiske ferdigheter etter fullført spesialistutdanning i allmennmedisin.
Læringsmålene for LIS 3 er lite spesifikke og inneholder ingen krav til å beherske vanlige allmennmedisinske prosedyrer som for eksempel blærekaterisering, rektoskopi og operasjon av inngrodd negl.
NFA er bekymret for konsekvensene av at det ikke fastsettes obligatoriske krav til læringsaktiviteter/prosedyrelister. NFA ønsker at pasientene skal kunne forvente de samme medisinske tilbud uansett hvilket fastlegekontor de tilhører, dvs en minstestandard. Læringsmålene er for uspesifikke til å sikre dette.
Ferdige spesialister som for eksempel ikke kan gjøre rektoskopi eller blærekateterisere, vil føre til en svekkelse av faglig kvalitet og kompetanse på fastlegekontor og legevakt. Dette vil igjen føre til betydelig økt henvisningspraksis til spesialist/sykehus og være samfunnsøkonomisk svært ugunstig.
15. Ved godkjente utdanningsvirksomheter foreslås det at direktoratet kan gi dispensasjon fra kravet om å ha ansatt en spesialist i spesialiteten og til kravet om at individuell veileder skal være spesialist. Bestemmelsen vil være aktuell ved opprettelse av nye spesialiteter, se forskriften § 22 og § 25. (se punkt 7.2 og 7.3)
NFA mener veileder må være spesialist i faget, dersom dette ikke er mulig lokalt må det tilknyttes en veileder et annet sted som utdanningskandidat kan få veiledning hos.
16. Departementet foreslår at det ikke skal stilles krav til utdanningens lengde ved utdanning i spesialiteter i tillegg til den første godkjente spesialiteten, se forskriften § 31.
NFA har ingen innvendinger mot dette.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin Sirin Johansen
Leder Styremedlem