Legeforeningen
Tynset 14.3.21
Legeforeningen har fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) mottatt høringen om forslag til endringer i helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven mv. om administrative reaksjoner og tilsynsmyndighetenes saksbehandling av henvendelser om pliktbrudd.
Departementet (HOD) foreslår endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4a som regulerer statsforvalternes plikt til å vurdere og behandle anmodninger om vurdering av pliktbrudd. HOD skriver at endringene innebærer at statsforvalteren får større mulighet til å prioritere hvilke saker som er egnet for tilsyn ut fra formålet om pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten. HOD opplyser at hvis det er grunn til å tro at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal imidlertid statsforvalteren alltid undersøke forholdet.
Departementet foreslår også endringer i kapittel 11 om reaksjoner ovenfor helsepersonell. Departementet skriver at forslaget innebærer blant annet at bestemmelsen om advarsel oppheves og erstattes av en ny reaksjon om faglig pålegg; en plikt til å ta imot veiledning og andre kompetansetiltak. Departementet mener dette er bedre egnet for å oppnå formålet med tilsyn om pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter de foreslåtte endringene i helsepersonelloven.
NFA støtter det utfordringsbildet som tegnes i kapittel 2. NFA mener at dagens lovregulering av tilsyn og de administrative reaksjonene mot helsepersonell ikke bidrar til bedre kvalitet, pasientsikkerhet eller tillit til helse- og omsorgstjenesten. Saksbehandlingstiden er en stor påkjenning for det enkelte helsepersonell som venter på avgjørelser. Dette kan ha direkte innvirkning på kvaliteten i arbeidet, å leve med usikkerhet har direkte konsekvens for hvilke utrednings- og behandlingsvalg legen gjør. Dagens lovregulering bidrar til overdiagnostikk og overbehandling.
Allmennleger arbeider ofte helt alene og svært selvstendig med pasienter med akutte sykdommer eller pasienter med kroniske og sammensatte helseproblemer, der spesialist- helsetjenestene angir "følges opp av fastlege" - og der vi som fastleger er eneansvarlige for "helseinstitusjonen" fastlege. Stadig oftere drøfter vi utfordringene med at de valg vi gjør om utredning og behandling i stor grad påvirkes av redselen for tilsynssaker.
Vi opplever at allmennleger (særskilt fastleger og legevaktleger) behandles urimelig i klagesaker som omhandler medisinsk faglige feil. Det vises til virksomhetens ansvar for å etablere og gjennomføre systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Vi opplever at hvem den virksomheten er som har ansvar for dette for fastleger og legevaktleger er uklart. Klagesaker som omhandler medisinske feil ender ofte med en personlig reaksjon mot fastlegen eller legevaktlegen, uten at virksomhetens ansvar nevnes. Vi støtter at virksomhetene for å kunne oppnå faglig forsvarlige tjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet må undersøke forholdene rund uønskede hendelser i tillegg til de utløsende årsakene, for å forstå hva som gikk galt og for å sette i verk tiltak for å forhindre at lignende skjer igjen. For allmennlegetjenesten må det tydeliggjøres hvem som har dette virksomhetsansvaret.
Vi støtter at den administrative reaksjonen advarsel er lite egnet til å bidra til læring, pasientsikkerhet og tillit til tjenesten. Det er viktig å skille mellom reaksjoner mot helsepersonell som er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning og reaksjoner som handler om faglig innsikt og faglig håndtering av pasienter.
Tilsynssakene mot fastleger og legevaktleger mottas i dag stort sett kun av den enkelte legen som risikerer en administrativ reaksjon fra tilsynet, det er ingen rutiner som sikrer at noen virksomhet blir involvert. Virksomheter har en lovpålagt plikt til å arbeide systematisk med pasient- og brukersikkerhet og kvalitetsforbedring (jf Prop 91 L 2010-2011). Med dagens håndterings av tilsynssaker blir klagesaker i stor grad en sak mellom behandlende lege og tilsynsmyndighetene. Vi mener at dette er lite hensiktsmessig og i svært liten grad bidrar til bedring av pasient- og brukersikkerhet eller kvalitetsforbedring.
Ukom
Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) ble vedtatt av Stortinget i 2017. Ukom ble satt i drift i 2019 for å undersøke noen av de alvorligste uønskede hendelsene i helse- og omsorgssektoren. Målet er ved samarbeid med helsetjenestene å høste kunnskap som kan bidra til forebygging av uønskede hendelser.
Leder Pål Iden skrev om arbeidet i Utposten i høst:
https://www.utposten.no/i/2020/6/m-592
Medieoppslag, tilsynsrapporter, pasientskade-statistikker og ulike kvalitetsmålinger underbygger at omfanget av alvorlige pasientskader er betydelig. Disse alvorlige uønskede hendelsene rammer ikke bare pasienten og de pårørende, men også indirekte helsepersonellet. Et helsepersonell kan være preget av skyld- og utilstrekkelighetsfølelse i lang tid etter å ha vært involvert i en alvorlig pasientskade. Det er grunn til å anta at et betydelig antall helsepersonell hvert år forlater kurativ virksomhet grunnet belastninger knyttet til uønskede hendelser i pasientbehandlingen.
Samfunnets behandling av alvorlige uønskede hendelser i helsetjenesten gjennom medias blikk, tilsynets oppdrag og iblant også politiets inntreden, har i stor grad bestått i å etterspørre hvem som har ansvaret når noe går galt: «Har legen opptrådt forsvarlig?», eller: «Har lederen skjøttet sitt lederansvar og styrt virksomheten forsvarlig?»
....
Det er likevel ikke tilstrekkelig å sette de alvorlige uønskede hendelsene inn i en juridisk kontekst. Man må også lokalt og nasjonalt høste læring av det som går galt. Lokalt trengs gode prosesser som håndterer disse vonde hendelsene, og nasjonalt trengs deling av kunnskap som gir tryggere helse- og omsorgstjenester. Å peke på en virksomhet eller et helsepersonell som har opptrådt uforsvarlig i den aktuelle situasjonen, genererer ikke slik kunnskap.
...
I vårt arbeid møter vi helsepersonell og ledere fra store deler av helsetjenesten. Det som har slått oss gjennom vårt første år i undersøkelseskommisjonen, er den dype engstelsen vi ser blant helsepersonell for å havne i en situasjon som skader en pasient. Denne engstelsen knytter seg også til myndighetenes involvering og samfunnets dom. Blant helsepersonell oppleves ikke myndighetenes håndtering av disse vonde hendelsene nødvendigvis som støttende. Snarere tvert om: myndighetenes involvering oppleves ofte som en tilleggsbelastning, noe som fører til høyere skuldre. Resultatet er at uheldige hendelser i mindre grad enn ønskelig hentes fram og deles i fagmiljøene. Alvorlige hendelser forties, og tilbakemeldingssløyfer for læring og refleksjon uteblir. Rutiner og dokumentasjonskrav innføres, nærmest for å ha ryggen fri. Systemene for ivaretakelse av de rammede familiene, og indirekte rammet helsepersonell, blir også mangelfulle.
Dette er et tankekors, ettersom utrygge helsepersonell også gir mindre trygge tjenester.
....
Vårt utgangspunkt er at helsepersonell hver dag går på jobb for å gjøre en best mulig innsats. Helsepersonellet selv er den som gjennom sin kompetanse, sin evne til å handle og til å finne sin plass i et team, sørger for at tjenestene oppnår kvalitet og trygghet for pasienten. Alvorlige uønskede hendelser rammer oftest pasienter tilfeldig, treffer helsepersonell vilkårlig, og er ikke uttrykk for at et helsepersonell er spesielt udugelig eller slurvete. Tilfeldigheten er at nettopp dette helsepersonellet var på vakt denne dagen.
Det sentrale spørsmålet blir da: «Hva bidro til at det gikk som det gikk, på tross av at du gjorde så godt du kunne i situasjonen?» eller: «Hvorfor ga det mening for deg å handle som du gjorde der og da?»
I vårt oppdrag skal vi aktivt ikke lete etter hvem som har skyld, men søke bakenforliggende årsaker til at det kan gå galt i helsetjenesten. Vår lov gir oss taushetsplikt overfor politi, tilsynsmyndigheter og også arbeidsgivere, dersom helsepersonellet er tjent med det.
....
Noen prinsipper for den metoden vi nå prøver ut:
tematisk tilnærming: En enkelthendelse vurderes ikke for seg, men settes i en sammenheng der vi søker å beskrive hvordan helsetjenesten fungerer i stort.
informasjonsinnhenting gjennom samtale med involverte: Pasienter, pårørende, helsepersonell og ledere inviteres til reflekterende samtale.
felles refleksjon rundt observasjoner og konklusjoner: Sammen med pasientrepresentanter, pårørende, involvert helsepersonell, og fagmiljø for øvrig formulerer vi et hendelsesbilde og en fortolkning som ivaretar ulike perspektiv. Et virkelighetsbilde kan ikke tegnes i et lukket rom.
anonymisering av hendelsessted i våre rapporter: For å få fram det som er av generell læringsverdi, framstiller vi ikke hendelsene som forårsaket av lokal svikt. Vi opplyser derfor normalt ikke om hendelsessted i våre rapporter, dette også av hensyn til pårørende som ikke ønsker eksponering, og en avdød pasient som ikke kan gi sitt samtykke.
narrativ-tematisk metode: Våre rapporter henvender seg til et helt fagfelt eller et tjenesteområde i helse- og omsorgstjenesten med læringspunkter og tilrådinger. Rapporten er ikke en ekstern bedømmelse av kvaliteten på det stedet der hendelsen tilfeldigvis fant sted.
.....
Utvider man søkelyset, vil man finne helt andre årsaker og risikoforhold som gjør at helsehjelp kan gå galt. Det kan dreie seg om faglige kunnskapshull, mangler i utdanningene, risiko knyttet til teknologi eller utstyr, uklart lovverk, manglende prioriteringer eller rolle-utøvelse hos kontroll og tilsynsmyndigheter.
Vi håper at Ukom sin tilnærming vil gi ny kunnskap som kan bidra til å forebygge alvorlige pasientskader. Vi ønsker at vårt arbeid skal bidra til å styrke helse- og omsorgstjenestens egen evne til å håndtere disse vonde hendelsene, slik at pårørende blir bedre ivaretatt og helsepersonell kjenner seg mindre alene.
Pasientsikkerhetsarbeid er et samarbeidsprosjekt mellom ulike aktører som stadig må vurdere hvordan egen rolleutøvelse bidrar til tryggere helse- og omsorgstjenester.
NFA støtter Ukoms vurderinger av hvordan vi kan lære av uheldige hendelser. Vi har hatt godt samarbeid med Ukom når de har arbeidet med saker som omhandler allmennmedisin. NFA mener denne tilnærming i stor grad bidrar til en bedre helsetjeneste med økt kvalitet.
Statens Helsetilsyn
I årsrapporten for 2019 gjennomgikk Statens helsetilsyn alle tilsynssaker mot leger i allmennpraksis og legevakt i perioden 2015-2017. De skriver følgende om dette
https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/aarsrapporter/aarsrapport2019.pdf:
Vi vet at et flertall av tilsynssaker mot leger gjelder leger i primærhelsetjenesten. I den undersøkte 3-årsperioden fant vi at de fleste sakene kom fra allmennpraksis, en mindre andel fra legevakt. De fleste sakene ble avsluttet uten at det ble konstatert lovbrudd, og kun en liten andel av legene fikk administrativ reaksjon fra Statens helsetilsyn.
Majoriteten av sakene dreide seg om vurderinger opp mot kravet om forsvarlighet; brudd på forsvarlig og/eller omsorgsfull hjelp. Saker som omhandler rekvirering av vanedannende legemidler utgjorde en stor andel av disse. Vi behandlet også mange saker der mulig uforsvarlig virksomhet medførte alvorlige konsekvenser for pasienter, eller risiko for dette, som diagnostikk av kreftsykdom og utredning og behandling av akutte tilstander. Når det gjelder klager på dårlig kommunikasjon og lite omsorgsfull hjelp, så behandlet vi få saker med disse temaene i Helsetilsynet. Slike saker blir som hovedregel håndtert lokalt i kommunene med dialog mellom partene, eller de blir avsluttet av Fylkesmannen.
Mange bransjer har endret oppmerksomhet ved feil fra enkeltindivid til systemperspektiv og samfunnsperspektiv, det oppnås minimal kvalitetsforbedring ved å gi reaksjoner mot enkeltpersoner. Informasjon, kunnskap og undervisning er andre virkemidler som gir bedre effekt, om formålet er på best mulig måte å redusere antall uønskede hendelser i helsevesenet. Det er ikke realistisk med en 0-visjon for uheldige hendelser i helsevesenet. Det kan være tilfeldigheter som avgjør hvilket helsepersonell som rammes av en uønsket hendelse. Det er svært ressurskrevende å håndtere og svare på klagesaker. NFA tror dagens tilsynsvirksomhet er en medvirkende årsak til den rekrutterings- og stabiliseringskrise vi har i fastlegeordningen.
Det er viktig både for pasientene, pårørende og for helsepersonellet at saksbehandlingstiden blir betydelig kortere enn det den er i dag.
Vi opplever at vurderingen i tilsynssaker som omhandler forskrivning av vanedannende medisiner til pasienter ofte mangler forståelse for de medisinske vurderinger som ligger bak forskrivningen. Sakene behandles fortsatt ganske sjablongmessig ved å summere opp A- og B-preparater i det som pr definisjon er en teknisk beregning av normalt doseringsbehov. Daglig definerte døgndoser (DDD) brukes fortsatt for å si noe om forsvarlighet. Bak en forskrivning ligger en vurdering av pasientens sykdom som årsak til behovet for medikamenter, alder, vekt. andre legemidler, toleranseutvikling osv. DDD er ikke egnet til vurdering av forsvarlighet av forskrivning til enkeltpasienter.
Mange pasienter som får forskrevet A/B-preparater utover kortvarige kurer for akutte problemer, har omfattende og sammensatte sykdommer og plager. Ofte er smerter og angst/depresjon viktige deler av et slikt bilde. Det er ofte vanskelig for leger å finne behandling som kan kurere eller lindre plagene, og mange pasienter opplever at de ikke får tilstrekkelig eller adekvat hjelp. A/B-preparater blir ofte forskrevet som et forsøk på lindring i en akutt situasjon og etterhvert kan forskrivningen bli fortsatt utover det som er vanlig varighet og indikasjon. Det kan utvikle seg problematisk bruk og i endel tilfeller skadelig bruk og avhengighet etter diagnosekriteriene for avhengighetssyndrom. Bruk av A/B-preparater kan i slike tilfeller bli en del av pasientens komplekse sykdomsbilde og bidrar ikke til bedring av pasientens situasjon. Derfor er det viktig at leger vurderer indikasjonen for forskrivning og risikoen for at A/B-forskrivning kan føre til problembruk og avhengighet når de starter slik forskrivning.
En del pasienter med problematisk bruk av A/B-preparater, skifter ofte fastleger hvis de opplever at de ikke får de legemidler de opplever behov for. For legen er det å ikke "påføre" en pasient problembruk eller avhengighet (iatrogen avhengighet) en annen situasjon enn å overta en pasient med etablert problembruk eller avhengighet. For å kunne gripe inn i etablert problembruk/avhengighet og samhandle med pasienten for å finne gode løsninger som kan bedre pasientens situasjon, må det etableres et tillitsforhold mellom pasient og lege. Målet for en slik behandlingstilnærming bør fra legens side være å minske/minimalisere den skadelige effekten av de vanedannende legemidlene og helst at bruken etterhvert opphører, samtidig som pasienten opplever ivaretakelse og trygghet som er viktige utgangspunkt for å få til helsefremmende endringer. Dette bidrar til at pasientene får bedre og mer adekvat hjelp og samtidig motvirke hyppige skifter av fastlege, som er uheldig for pasienten og svært krevende for fastleger. Alternativet til en slik tilnærming, som kombinerer fasthet og fleksibilitet med sikte på å bedre pasientens situasjon, kan være en "ryggen-fri-tilnærming" der frykt for å gjøre valg legen frykter vil kunne føre til kritikk fra tilsynsmyndigheter, blir mer styrende for legens behandling enn hensynet til å gi pasienten best mulig behandling.
Det kan være svært vanskelig og krevende for pasient og lege å gjennomføre stabilisering, tillitsbygging og nedtrapping. Det bør derfor være enkel tilgang til spesialisthelsetjenesten. Både spesialisert tverrfaglig rusbehandling (TSB) med tilgang til terapi og rusmedisinsk legekompetanse, smertemedisin og evt andre spesialiteter bør være tilgjengelig. Ved opioidavhengighetssyndrom bør agonistbehandling i LAR vurderes. Ved avhengighet av andre A/B-preparat finnes ikke lignende kunnskapsbasert medikamentell behandling, og det vil da være mest aktuelt med en skadereduserende tilnærming med en fast stabiliserende forskrivning.
Det bør også være mulig å drøfte slike problemer i kollegagrupper blant fastleger. Det er særlig viktig at TSB og smertemedisin gjør vurderinger av om det foreligger opioidavhengighetssyndrom. I tilsynssaker bør det vurderes om det har vært samhandling med spesialisthelsetjenesten og evt hva spesialisthelsetjenesten har bidratt med.
En brå eller umiddelbar nedtrapping/avslutning av forskrivning kan være kan gi alvorlige abstinensreaksjoner. Det kan også føre til destabilisering ved at pasienten skifter fastlege eller forsøker å skaffe seg midlene illegalt.
Ved vurdering av forsvarlighet i forskrivning er dette forhold som tilsynsmyndighetene må være oppmerksomme på og ta hensyn til.
Virksomhetsperspektivet
Virksomhetsperspektivet i tilsynssaker innebærer at tilsynet fokuserer på virksomhetens systemer for å hindre og avdekke svikt og ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer. Dette innebærer at selv om en pasient ønsker vurdering av et konkret helsepersonell, må tilsynsmyndigheten i tillegg se på systemet rundt helsepersonellet. Dette kan medføre at det blir opprettet en tilsynssak mot helsepersonellet og/eller virksomheten, men i de fleste tilfeller kun virksomheten. Selvstendig næringsdrivende fremstilles som fristilt fra en virksomhet, men det er kommunene som har ansvaret for å sørge for tjenestene som omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven, herunder fastlegeordningen og legevakt (Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2). Vi mener at det dermed også må være kommunen som har virksomhetsansvar for forsvarlige legetjenester. Fastleger og legevaktlegers handlinger bør i samme grad som for annet helsepersonell vurderes som en del av en større helhet.
Vårt inntrykk er at muligheten med «lokal avklaring» i liten grad benyttes ved klagesaker mot fastleger og legevaktleger, og at dette er langt vanligere i sykehus og sykehjem. Dette medfører en urimelig forskjellsbehandling og bidrar til utrygghet, påkjenninger og sviktende rekruttering og stabilisering i fastlegeordningen og til legevaktarbeid. Vår erfaring er at «lokale avklaringer» ofte er en god løsning også for pasient og pårørende. Det er krevende, men medfører et mye bedre resultat enn skriftlige avklaringer hvis den/de som klager og den som mottar klage kan møte hverandre. Slike møter må tas initiativ til og organiseres av leder for tjenesten. Det kan gjerne lages formaliserte forslag til hvordan møtene bør avholdes og hvordan man bør bevege seg gjennom saken med ulike tema («hva har skjedd?» – fremstilling fra begge parter – bakgrunn for klage – «hva kunne vært gjort annerledes?»– «Hvilke tiltak skal iverksettes nå?» - «hvordan kan vi lære av dette?»)
NFA støtter forslaget om at mange av sakene som sendes i dag sendes statsforvalteren vil kunne bli besvart raskere og bedre direkte fra helse- og omsorgstjenestene, men at det trengs tydelig veiledning i hvordan sakene skal håndteres lokalt.
§7-4 a Pasient og brukerrettighetsloven
Den foreslåtte endringen i §7-4 a skal gi statsforvalteren større mulighet til å vurdere om og hvordan en anmodning fra pasienter eller andre om en vurdering av mulig pliktbrudd i helse- og omsorgstjenesten skal følges opp fra tilsynsmyndighetene.
NFA støtter en endring i ordlyden i §7-4 «anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd». HOD foreslår å endre ordlyden til «anmodning om tilsyn». For helsepersonell som mottar klage vil det oppleves mer alvorlig å få en sak hvor det er anmodet om tilsyn enn en sak hvor det skal være vurdering av mulig pliktbrudd. Det er ofte slik at media fanger opp disse sakene og da vil overskriften på henvendelsen ofte brukes. NFA forslår at ordlyden i §7-4 endres til "Vurdering av om helsepersonellet har handlet forsvarlig".
Departementet har vurdert om det bør stilles et krav om at pasienter og pårørende har lagt frem en henvendelse om kvalitet og pasientsikkerhet for tjenesten før det kan rettes en eventuell anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd til tilsynsmyndighetene. NFA ser at det kan være eksempler hvor dette vil være svært belastende for pasient eller pårørende, men det bør iallfall kunne kreves at det alltid sendes en kopi av klagen til virksomheten/det helsepersonell det klages på.
Forslag til endringer i helsepersonelloven (HPL) om administrative reaksjoner
I høringsnotatet gis en orientering om historikken bak administrative reaksjoner og den tidligere reaksjonsformen «tilrettevisning». Denne ble avviklet i 1999 da helsepersonelloven ble vedtatt. Det vises til en undersøkelse blant helsepersonell fra 2000 der det ble bekreftet at helsepersonell reagerer svært sterkt på alle typer administrative reaksjoner, dette er også vårt klare inntrykk.
NFA støtter at reaksjonen advarsel i HPL oppheves og at helsepersonell i større grad skal følges opp av arbeidsgiver og statsforvalteren. Vi er trygge på at dette vil gi bedre faglig kvalitet og bidra til en bedre helsetjeneste. En ny reaksjon om faglig pålegg vil nok i stor grad oppfattes ganske likt som en advarsel, men er en mer konstruktiv tilbakemelding der helsepersonellet får konkrete pålegg om faglige aktiviteter. Det bør vurderes om dette må formuleres i et pålegg og som krav. Vi er helt enige i at målet om færrest mulig uønskede hendelser, men tror også råd om faglig aktivitet kan bidra til bedre kvalitet i like stor grad. Erfaringsmessig er det å gjennomgå egen praksis sammen med kollegaer, gjøre endringer og så sammen vurdere dette på nytt, den modellen som i størst grad fører til endring av praksis.
Forbedringer skjer i form av mer kunnskap, endrede holdninger, nye rutiner, ressurstilførsel etc. PDSA-sirkelen (Plan-Do-Study-Act) er en god modell, hvor endringer gjøres fortløpende på basis av observasjon, og følges av nye målinger.
NFA har tro på kollegabasert veiledning i grupper som den beste modellen for å oppnå forbedring og endring. NFA er helt enige i at en advarsel som gis lang tid etter hendelsen i liten grad vil bidra til mer tillit til helse- og omsorgstjenesten eller bedre kvalitet.
Vår erfaring er at det kan være vanskelig å finne veiledere. Dette må settes i system og for de helsepersonell som er selvstendig næringsdrivende må det selvsagt etableres en kompensasjon for slikt veiledningsarbeid.
Ved endring til råd eller pålegg om faglig veiledning er det viktig at det blir gitt gode råd tidlig i prosessen. Ved å legge denne vurderingen til statsforvalteren vil vedtakene fattes betydelig raskere og det vil være enklere for statsforvalteren å følge opp tiltakene slik det skisseres. NFA er ikke bekymret for ulik praksis hos statsforvalterne og mener dette kan løses ved godt samarbeid mellom statsforvalterne.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
leder