Fra høringsbrevet: «Retningslinjen erstatter veilederen Fra bekymring til handling (IS-1742) fra 2010. Bakgrunnen for oppdraget er Opptrappingsplanen for rusfeltet hvor det er bestemt at det skal lages en kortfattet veileder med kunnskapsbaserte anbefalinger til kommunen for å styre oppdager- og handlingskompetansen i alle ledd og sektorer. Målet er at retningslinjen skal bidra til at utsatte barn og unge oppdages tidlig og får tilpasset hjelp og oppfølging.
Målgruppen for retningslinjen er: barn og unge mellom 0-18 år og deres foreldre, kommunens politiske og administrative ledelse, ledere og ansatte i barnehage og skole, ledere og ansatte i aktuelle tjenester og sektorer, politi, private virksomheter, frivillig sektor og andre samarbeidspartnere som jobber med barn og unge
Høringsutkastet består av syv anbefalinger delt inn i to overordnede deler:
1 Kommunens ansvar for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
1.1 Kommunene bør sikre at ansatte som arbeider med barn og unge har kunnskap om beskyttelses- og risikofaktorer og tegn og signaler som kan gi grunnlag for å oppdage utsatte barn og unge
1.2 Kommunens ledelse bør sørge for at relevante virksomheter har rutiner for
hvordan ansatte kan handle på bakgrunn av en bekymring for barn og unge
1.3 Kommunens ledelse bør sikre at det er etablerte avtaler om samarbeid
mellom virksomheter involvert i oppfølging av barn og unge det er knyttet bekymring til
2 Fra kunnskap til handling hos ansatte som arbeider med barn og unge
2.1 Ansatte som arbeider med barn og unge bør ha kompetanse i å snakke med barn og unge de har bekymringer for
2.2 Ansatte som arbeider med barn og unge bør så tidlig som mulig identifisere
barn som lever i en risikosituasjon
2.3 Ansatte som arbeider med barn og unge bør handle på bakgrunn av bekymring for barn og unge
2.4 Ansatte som arbeider med barn og unge bør ha god kunnskap om
opplysningsplikten til barnevernstjenesten og avvergelsesplikten, og vite
hvordan de skal handle for å overholde disse
NFA vil først gi ros for en retningslinje som er relativt kort og konsis – og som har valgt å fokusere på et overkommelig antall med anbefalinger, noe som antagelig vil øke sjansen for at retningslinjen tas i bruk. Konkretisering i form av et avsnitt som beskriver om «Praktisk» hvordan man kan gå frem, med lenker til relevante ressurser, er også positivt og øker sjansen for implementering
NFA har dernest følgende innspill til høringsutkastet:
Kommunene har en lovfestet ansvar for å jobbe med aspekter knyttet til folkehelse inkludert helsefremming og forebygging, utjevne sosiale helse forskjeller, og er pålagt å planlegge, utvikle og iverksette nødvendige folkehelsetiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer, (jf. folkehelseloven § 4 og § 7). Kommunen skal også følge nøye med på de forhold barn lever under, og har ansvar for å finne tiltak som kan forebygge omsorgssvikt og adferdsproblemer (jf. barnevernloven § 3-1). En naturlig følge av dette er at kommunene må jobbe med generelt helsefremmende arbeid som sikrer gode oppvekstmiljø i sin kommune, samtidig som de må fokusere på tidlig oppdagelse og innsats for utsatte barn og familier. Dette har nok vært et arbeid som kommunene synes det har vært vanskelig å ta tak i. Arbeidet med å lage en retningslinje for kommunes arbeid på dette feltet, kan derfor bli en god start.
Retningslinjen er rettet mot det som beskrives som beslutningstagere og «særlig relevante tjenester i kommunen» og her nevnes barnehage og skole, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenestene, herunder særlig helsestasjons- og skolehelsetjenesten og NAV-kontoret. NFA er noe forundret over at fastlegen som i prinsippet er førstelinjen for utredning og behandling av alle barn i primærhelsetjenesten ikke nevnes i dokumentet i det hele tatt. Forebyggende tjenester er riktignok underlagt helsestasjon- og skolehelsetjenesten i kommunene, men ettersom fastleger har en bred kontakt med de fleste barn (barn har i gjennomsnitt 1-2 konsultasjoner hos fastlegen pr år) og ikke minst kontakt med foreldre og familier, fremstår dette lite ambisiøst. De fleste helsestasjonsleger er dessuten også fastleger.
Retningslinjen beskriver i generelle vendinger behovet for økt kompetanse og kunnskap hos ansatte i relevante yrkesgrupper som jobber med barn og unge i kommunen, vedrørende tegn og signaler for å fange opp utsatte barn og unge. Og om behov for bedre system og rutiner for tverrfaglig samarbeid og hva den enkelte ansatte skal gjøre hvis man må handle på bakgrunn av en bekymring. Videre skriver man at det må være opp til hver enkelt kommune hvordan man ønsker å løse oppgaven. Det gis noen praktiske forslag med lenker til ressurser som kommunene kan la seg inspirere av, men NFA skulle ønske at man la ambisjonsnivået noe høyere med sterkere føringer. Vår erfaring er at mange kommuner famler i folkehelsearbeidet, og at de i liten grad er kunnskapsbaserte. Mange kommuner jobber etter «prosjekt-innfalls-metoden» hvor man etablerer ulike prosjekter knyttet til tidlig innsats i kommunene, men uten tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap på effekt. Primærhelsetjenestens arbeid er også fragmentert, og NFA mener at en bedre samordning av innsatsen i kommunene kunne vært en fordel. Samarbeid mellom helsestasjon- og skolehelsetjeneste, jordmor, fastlege, PPT, barnevern etc er i dag vanskelig ettersom det ikke legges til rette for samhandling hverken via IT-verktøy som understøtter slik samhandling, eller møteplasser i kommunene hvor man kan dele faglige erfaringer og/ eller bekymringer for barn og unge. På den måten kan man «sitte på hver sin kant» og kjenne på uro for et barn eller en familie som for den enkelte ikke fremstår som er tilstrekkelig til å melde bekymring på, men dersom sett i sammenheng med erfaring fra andre arenaer, så hadde et mere entydig bekymringsbilde trådt frem. NFA mener det må være mulig å lage et mere konkret forslag til kommunalt folkehelsearbeid med tidlig innsats som kunne hjelpe kommunene i dette arbeidet. Fokus her bør være på å øke samarbeidet med allerede eksisterende tjenester i kommunehelsetjenesten – ikke lage nye parallelle tjenester, eller satse på nye prosjekt-team modeller som går utenpå de ordinære tjenestene.
NFA ønsker i denne sammenheng å løfte frem noen momenter fra et tidligere høringssvar om rapporten til Barnevoldutvalget i 2017, som innspill til det viktige arbeidet som nå pågår i kommunene: (https://beta.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-allmennmedisin/Styrets-arbeid/politikk/hoeringsuttalelser/hoering-nou-2017-12-svikt-og-svik/)
Barnevoldsutvalget pekte på at helsepersonell i mange saker ikke synes å ha vurdert vold som en differensial diagnostisk forklaring på barnets symptomuttrykk. Det er en kjensgjerning at det å tolke barns symptomuttrykk er krevende, og i noen tilfeller har også medisinske diagnoser hatt utilsiktede virkninger da de synes å ha fungert som «blikkavledere» - overgrep og mishandling har ikke blitt oppdaget fordi man antok at det var sykdom barna led av (http://tidsskriftet.no/2013/08/kronikk/nar-diagnoser-gjor-blind). Dette er viktig innsikt for alt helsepersonell (og for andre yrkesgrupper som jobber med barn), og en utfordring i et helsevesen som i utgangspunktet bygger store deler av sin kunnskapsproduksjon på en reduksjonistisk og biomedisinsk tilnærming til «sykdom».
Dette er også et godt argument for at fastlegetjenesten må være godt integrert i kommunens folkehelsearbeid om tidlig innsats for utsatte barn og unge.
Kartlegging av traumatisk erfaring hos barn som henvises til BUP gjøres i liten grad selv om nesten halvparten av barna kan fortelle om slik erfaring når de blir spurt. (http://www.psykologtidsskriftet.no/?seks_id=215173&a=2). Mye tyder på at en mere systematisk tilnærming til voldserfaring er på sin plass når barn fremviser symptomer på uro, nedsatt konsentrasjon, tristhet, tilbaketrekning eller engstelse. I praksis er det vanskelig å få til «ene-samtale» med de minste barna på fastlegekontoret, men det burde være rutine ved BUP der man har bedre anledning til å snakke med barn alene. For de eldre barna/ungdommer burde fastlegen ha som rutine å snakke med dem alene, før henvisning til BUP. NFA ønsker å minne om at «smarte» spørsmål har liten effekt, hvis ikke barnet har tillit til den voksne som spør.
Utvalget påpekte at helsepersonell i mange saker ikke har overholdt meldeplikten, og at dette kan handle om at det kan være vanskelig å vurdere om vilkårene for opplysningsplikt er tilstede. NFA mener dette er en riktig analyse – og har tidligere etterlyst en kasuistikk-basert veileder – som gir gode eksempler på saker med «grunn for bekymring». Mange leger synes også det er vanskelig å samarbeide med BVT – og opplever at taushetsplikten tolkes for strengt og at det f.eks. ikke gis opplysninger eller informasjon som helsetjenesten trenger for å følge opp barna. NFA har tidligere tatt til orde for at BVT i større grad burde innarbeide rutiner for å be om samtykke fra foreldrene til at fastlegen orienteres fortløpende om saken. Vi tror de aller fleste foreldre vil kunne samtykke til og se fordel av slik informasjonsdeling.
Som fastleger opplever vi noen ganger å være en «ubrukt» ressurs i oppfølgingen av familier som vi har kjent over mange år. Innhenting av helseopplysninger fra fastlegen følger et standardisert oppsett –det er ikke alltid at svar på slike standardiserte spørsmålene er tilstrekkelig for å belyse saken godt nok. Mange fastleger sitter med mye «taus kunnskap» som de er usikre på om er relevante for saken – eller som er vanskelig å skriftlig-gjøre. Direkte kontakt/møte mellom BVT, fastlegen og/ eller familien kan i mange tilfeller være mere opplysende. Vi er glad for at utvalget også løfter frem behovet for bedre digitale tjenester. Semi-strukturerte standardiserte elektroniske skjema for bekymringsmeldinger er en ide vi støtter, og som kan sikre bedre kvalitet på opplysningene som sendes.
NFA har tidligere vært bekymret for barneverntjenesten i de små kommunene, og tatt til orde for at det er viktig å bygge robuste og store nok fagmiljøer innen barnevern (for eksempel gjennom interkommunalt samarbeid) for å unngå «slitasje», og at de ansatte ikke skal komme i habilitetsproblemer i småkommunene. I denne sammenheng må man også se på behovet for en bemanningsnorm i barneverntjenesten
Det er en økende oppmerksomhet og fokus på at helsepersonell generelt bør ha økt kompetanse både om betydninger av – og håndtering av traumer, og internasjonalt har man f. eks introdusert «trauma informed care training» bl.a i curriculum for medisinstudenter (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5798942/pdf/17-126.pdf) I den sammenheng er det verdt å nevne at byrådet i Oslo kommune har bestemt at det skal settes i gang et arbeid for å gjøre Oslo til en traumeinformert by. I den forbindelse inviterer Byrådsavdeling for oppvekst og kunnskap til heldagskonferanse 17.juni 2019. Målgruppen for arrangementet er politikere, ledere og fagledere som arbeider med barn og unge, samt utdanningsinstitusjoner, politi og representanter fra idretts- og fritidsorganisasjoner. Dette arbeidet føyer seg inn i internasjonal arbeid på fagfeltet, bl.a. uttrykt gjennom en ny internasjonal rapport «Adverse Childhood Experiences: When Will the Lessons of the ACE Study Inform Societal Care?» (https://www.madinamerica.com/2019/05/adverse-childhood-experiences-will-lessons-inform-societal-care/) som omtaler også betydningen av den kjente ACE- studien og hvilken innvirkning denne kunnskapen har hatt for helsetjenesten i ulike land, inkludert et avsnittet som omtaler Norge; «Norway Turns to ACE-based Health Care».
Med vennlig hilsen
Petter Brelin Bente Prytz Mjølstad
Leder Styremedlem