Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag til akuttmedisinforskrift. Forslaget innebærer også endringer i forskrift om pasientjournal.
Norsk forening i allmennmedisin (NFA) ser at høringsdokumentet gir en god beskrivelse av utfordringen i den akuttmedisinske kjeden. Forslag til endringer i forskriften er i riktig retning, men vil ikke løse utfordringene skissert for legevakt. Vi vil hovedsakelig kommentere endringene for legevakt.
Innledning
I innledningen skisseres de viktigste endringene i forskriftsforslaget. Helt siden Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin ga ut sitt forslag til handlingsplan for legevakt « ....er hjelpa nærmast» i 2009, har det vært bred enighet om beskrivelsen av legevakt som en nødetat i bakleksa. Denne forståelsen gjenfinnes også i høringsdokumentet. Det er for stor variasjon i hva som møter pasienten som henvender seg på legevakt; kompetanse hos helsepersonellet, beredskapsnivå, utstyr, kvalitetssystemer, ledelse, trening, utdanning etc.
Likevel er det svært få og smale tiltak som foreslås for å bøte på dette, og hovedtiltaket er krav til kompetanse hos det enkelte helsepersonell. De andre endringene som i innledningen listes opp som "vesentlige", er tekniske endringer som i liten grad løser det skisserte problem (felles legevaktnummer, svartid, lydlogg mv) Det henvises til at regulering gjennom faglige retningslinjer, veiledere og standarder i mange tilfelle vil være mer hensiktsmessig. Det problematiserer i liten grad at det med eksisterende lovverk likevel er stor variasjon i kommunenes vilje og evne til å organisere robuste legevakter.
Til forskriftsforslaget
Kapittel 1 Generelle bestemmelser
§ 3 Definisjoner
Forskriften presiserer at akutte psykiske lidelser, rusproblemer og akutte tilstander etter vold og overgrep må omfattes av begrepet akuttmedisin. Dette er innenfor god praksis på legevakt i dag.
Det er også en presisering av transportoppdrag, der rene transportoppdrag anses utenfor definisjonen av akuttmedisin. I en situasjon med økende sentralisering både av sykehus og legevakt, vil utfordringene for transporttjenesten øke, og en gradering av oppdragene synes fornuftig for å kunne prioritere kompetansen.
§4 Samhandling
NFA støtter departementets forslag om å videreføre paragrafen om samhandling mellom kommunen og de regionale helseforetakene med tanke på koordinert innsats i den akuttmedisinske kjede. Forskning viser at økt fokus på samarbeid og trening skaper god læringskultur og økt trygghet på vakt. Dette kan være med på å motvirke sentralisering av tjenester. Ved en styrket samhandling mellom aktørene i den prehospitale akuttmedisinske kjede, vil pasientens sikkerhet økes, og man vil forhåpentligvis kunne redusere både behandlings delay og unødvendige innleggelser.
NFA er likevel bekymret for at forståelsen av samhandling i praksis vil dreie seg om tekniske ting rundt nødnett. Avsnitt to er i mange tilfeller en "sovende paragraf". Det en utfordring når det er mange forvaltningsnivå som skal organiseres. Vi ville ønske at det enda tydeligere i bakgrunnsnotatet blir påpekt viktigheten av at det lages detaljerte planer for struktur og innhold i nevnte samhandling, inkludert planlagte møter, styringsgrupper og faglige veiledere. Det er i dag er knyttet betydelige utfordringer til samarbeid og samhandling mellom legevaktstjenesten og prehospitale tjenester, og det er derfor viktig at slikt samarbeid skjer etter en klart definert plan og struktur. En veileder bør gi konkrete råd om hvordan dette kan gjennomføres og ikke minst plassere ansvaret for finansiering. Denne aktiviteten må foregå innenfor arbeidstiden, men utenfor turnus/aktiv tjeneste.
§5 Avtale om bistand fra personer utenfor helse- og omsorgstjenesten
NFA støtter formaliseringen av slike avtaler. Med en mer systematisk organisering og oversikt over andre akutthjelpere og hjertestartere, vil flere liv kunne reddes i fremtiden.
Kapittel 2 Kommunalt legevaktordning
Dette kapittelet beskriver kjente utfordringer; kommunens oppfølging av sitt systemansvar, dårlig kompetanse hos helsepersonellet, færre fastleger enn ønsket deltar i legevakt. Det gjøres dog ingen analyse av hvorfor færre fastleger enn ønsket, deltar i legevakt. Det diskuteres ikke konsekvensen for fastlegenes arbeid på dagtid hvis flere av dagens fastleger deltar i legevakt.
Det understrekes prisverdig at kommunen skal utføre en risiko - og sårbarhetsanalyse for egen legevakt, og at kommunen har en lovpålagt plikt til å gi helsepersonell rammebetingelser for å kunne handle forsvarlig; tilstrekkelig bemanning, nødvendig kompetanse og utstyr, samt at man skal kunne føle seg trygg på vakt og under utrykning.
NFA finer det underlig at det ikke foreslås endringer av betydning i kommunens ansvar for legevaktordningen, samtidig som det i vurderingene tydelig framgår at kommunene ikke har klart å ivareta dette ansvaret til nå. Noe av er presisert i merknadene, men med mangelfull angivelse av det reelle ansvaret. Som et eksempel beskrives det i merknadene til §6 bokstav c at "Kommunens ansvar innebærer blant annet å sørge for at lege og/eller annet helsepersonell umiddelbart er i stand til å rykke ut når det er nødvendig for å yte forsvarlig/øyeblikkelig hjelp". Realiteten ved mange legevakter er at dette teoretisk er mulig, men at legebemanningen er så lav at dette ikke kan ivaretas. Når venteværelset hele tiden er fullt, prioriteres utrykning ned. Departementet ønsker en større grad av akuttmedisinsk beredskap, men mener at det skal skje ved at antall grønne henvendelser går ned. Det er i seg selv et viktig mål, men kan ikke alene være virkemiddelet for å øke beredskapen. For å dreie virksomheten ved legevakt i større grad mot beredskap, må flere tiltak vurderes bl. avlønning av beredskap.
NFA har forståelse for at ikke alle virkemidler skal reguleres i forskrift, men kommunen kan spesifikt gis ansvar for å vurdere dette. Det er påfallende hvordan det under punkt 4.3.1 om de regionale helseforetakenes ansvar for ambulansetjenesten, poengteres at forskrift er et viktig styringsmiddel: (om beredskap for større ulykker og kriser) Erfaringen viser at det er nødvendig å følge opp og sikre at dette implementeres i større grad, inkludert trenes og øves. Det er departementets vurdering at en tydeliggjøring i forskriften er ett av flere virkemidler som vil kunne bidra til å sikre oppmerksomhet på området over tid…NFA mener at tydeligere forskriftsfesting vil være et viktig virkemiddel for å tydeliggjøre kommunenes ansvar også.
§ 7 kompetansekrav til lege i vakt mv
NFA støtter helt klart innføring av kompetansekrav til leger som skal jobbe ved legevaktene. Vi støtter betraktingen om at legevaktarbeid har sitt fundament i allmennmedisin.
Forskriftsforslaget stiller krav om spesialitet i allmennmedisin, eller noen andre utvalgte spesialiteter som har akuttmedisinsk vurdering som del av sin spesialistutdannelse. LIS med tre års veiledet tjeneste sidestilles, og disse legene vil kunne jobbe selvstendig på legevakt.
Pasienter som kommer på legevakt, er i høy grad en uselektert populasjon. De kan være selektert etter hastegrad, men i liten grad etter problemstilling og enda sjeldnere diagnose. Prevalens av sykdom er helt annerledes i primærhelsetjenesten enn på sykehus; mange tilstander er ufarlige og kan ferdigbehandles i primærhelsetjenesten. Kjennskap til tjenestene og systemene i kommunen er viktig for å kunne ivareta pasientene på riktig måte. Spesialiteten i allmennmedisin er den spesialiteten som kan ivareta disse problemstillingene og denne pasientpopulasjonen best. Derfor mener NFA at det er spesialiteten i allmennmedisin som bør være kravet for å arbeide selvstendig på legevakt, samt LIS med tre års veiledning. Samtidig vet vi det ved større legevakter arbeider mange leger fra andre spesialiteter som gjør viktig og godt arbeid. Vi mener at disse også har sin plass i legevakt, men ikke selvstendig, og ikke uten opplæring og veiledning. Ved mindre legevakter er ikke tilfanget av sykehusspesialister stort. De fleste legevaktene dekkes av fastleger, som med påbegynt spesialistutdanning vil kunne arbeide selvstendig på vakt.
Kompetansekravene listet opp av departementet vil ikke forhindre at spesialister fra helt andre helsesystemer arbeider selvstendig på legevakt, f. eks. utenlandske vikarer med nevnte spesialistgodkjenning. Det kan være leger helt uten kjennskap til norsk helsevesen, men som oppfyller kravene. NFA mener derfor at prinsippet må være at man ikke jobber alene på legevakt, og hvis man må jobbe alene, er det spesialiteten i allmennmedisin som må være kravet. Kanskje enda viktigere er det å stille krav til faglig ledelse, intern opplæring, kontinuerlig kvalitetsarbeid og oppfølging. Leger med andre spesialistutdanninger, bør kunne kvalifiseres til å arbeide selvstendig på legevakt etter opplæringsprogram og regelmessig tjeneste under veiledning på legevakt.
Departementet ser for seg at de leger som ikke kvalifiserer for å arbeide alene, skal ha bakvakt. Kravet til bakvakt er de samme kompetansekravene, og at vedkommende må være tilgjengelig på nødradionettet og klar til å rykke ut.
Etter NFAs mening vil dette medføre kun to ting; fastleger i kommunene (dvs. de som kan være bakvakter) får mye større vaktbelastning til minimal avlønning, samt at det ikke medfører kvalitetsheving av betydning for "utdanningskandidatene". All erfaring med bakvakt som ikke er "på huset" tilsier at bakvakt ikke blir brukt tilstrekkelig. En reell kompetanseheving og trygghet på vakt vil være at det innføres to-sjiktet vaktsystem i stedet for bakvakt. Da vil en i tillegg øke den akuttmedisinske beredskap på legevaktene. Der hvor dette ikke er mulig må man finne andre lokale løsninger som en unntaksordning, hvor kravene til bakvakt, og finansiering av dette er nøye definert.
I tillegg innføres obligatoriske kurs i akuttmedisin og vold- og overgrepshåndtering. For spesialister i allmennmedisin vil dette være en videreføring av dagens ordning med gjentakelse hvert femte år. For alle andre vil det i henhold til dette forslaget, være en engangsforeteelse. NFA mener at dette er selvsagte elementer i enhver spesialistutdannelse som håndterer akuttmedisinske problemstillinger, og vi mener at dette må gjentas regelmessig for alle som arbeider med akuttmedisin. Like viktig er opplæring og vedlikehold av lokale rutiner og regelmessig trening - som i høringsnotatet særlig fremheves for ambulansepersonellet - men som er like viktig for personalet på legevakt.
Kurs i akuttmedisin etter Nasjonalt kompetansesenter i legevaktsmedisin sin mal, er et kurs om er tilpasset «allmennmedisinsk akuttmedisin», som til en viss grad skiller seg fra akuttmedisin sett fra sykehusets side. «Allmennmedisinsk akuttmedisin» er mest relevant for legevakttjenesten, og det er derfor viktig at sykehuslegene deltar i et slikt kurs, samt kurs om volds- og overgrepshåndtering.
Kapittel 3 Ambulansetjenesten
Klare kompetansekrav til bil ambulansetjenesten støttes og bør også gjelde luftambulansen. Gjensidig forutsigbarhet i kompetanse er ønskelig i alle samarbeidsforhold. Vi ser ikke noen grunn til at ikke de samme kravene skal gjelde for luftambulansen.
Kapittel 4 medisinsk nødmeldetjeneste
NFA støtter forslaget om strengere krav til svartid på legevaktsentralene.
VI støtter helsemyndighetenes ønske om at legevaktene i fremtiden i større grad prioriteter behandling av de sykeste pasientene. Dette vil imidlertid også medføre at legevaktene i større grad enn i dag bør forsøke å avklare mange av pasientenes problemer i første om gang på telefon gjennom faglig gode og forsvarlige råd fra sykepleiere og eventuelt lege per telefon. Dette vil oftevære råd om kontakt med fastlegen dagen etter hvis den medisinske tilstanden tillater det (såkalt «grønn respons»), som et alternativ til ordinær legekonsultasjon.
NFA støtter vurderingen om at det er nødvendig med lydopptakutstyr ved legevaktsentralene for dokumentasjon av kommunikasjon.
Betjening av LV-sentralen er en svært viktig funksjon, både når det gjelder hastegradsvurdering og rådgivning per telefon, jamfør kommentaren i punktet over om «svartid ved LV-sentral». Vi støtter kravet om nødvendig helsefaglig kompetanse og tilleggsopplæring for arbeid som operatør.
6 Økonomiske og administrative konsekvenser - 6.1 Vedrørende kommunal legevaktordning
«Noen av forslagene til forskriftsbestemmelse er beregnet å medføre ekstra kostnader for kommunene»
NFA vil overordnet påpeke behovet for økte overføringer fra staten knyttet til opprustning av legevakttjenesten i kommunene, særlig knyttet til krav i ny forskrift. Vi deler ikke HOD sitt syn på at enkelte av forslagene ikke vil føre til nevneverdige økte kostnader
«Det antas at rundt 3 300 annet helsepersonell bør ha kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Det er tatt høyde for en kostnad på rundt 32 mill. kroner årlig over fem år til kurs for leger og annet helsepersonell»
Det redegjøres i forslaget i liten grad for hvordan en tenker å gjennomføre kurs for annet hjelpepersonell i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Det må utvikles egne kurs for denne gruppen. Det er i forslaget heller ikke redegjort for hvor ofte kursene skal gjennomføres. Med slike usikkerhetsmomenter er det vanskelig for kommunen å vurdere hvilke konsekvenser dette får i form av økte kostnader for kommunene.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen Kine Jordbakke
leder NFA leder ref. gruppe for legevakt