Utredningen fra Grimstadtutvalget forelå i september 2019. Den omhandler studieplasser i medisin i Norge: behov, modeller og muligheter. Det er bedt om en vurdering av de 19 punktvise anbefalingene og potensielle effekter av disse. Det er dessuten fra departements hold satt opp spørsmål i fire bolker som bes besvart. Ytterligere kommentarer skal følge etter dette.
47 % av alle norske medisinstudenter studerer i utlandet. To av tre norske medisinstudenter som studerer i utlandet studerer i Polen, Ungarn eller Slovakia. De fleste av disse går på engelskspråklige studier sammen med andre utenlandske studenter.
Det er i Norge i dag 636 plasser på medisinstudiet, og det foreligger en anbefaling om å trappe opp med ytterligere 440 plasser.
Medisinstudiene er i økende omfang 6-årige integrerte studieprogram. Spirallæring er sentralt og klinisk eksponering er viktig. Primærhelsetjenesten vil være en hjørnestein i fremtidens helsevesen, og Norge må utdanne leger som er kompetente til å gå inn i de rollene som er forventet.
Utdanningskapasitet
1. Utvalget anbefaler at vi har en utdanningskapasitet i medisin i Norge som dekker landets legebehov, i samsvar med WHO-koden for rekruttering av helsepersonell.
NFA støtter denne anbefalingen, men ønsker å presisere at vårt inntrykk er at norske medisinstudenter utdannet i utlandet fungerer svært godt innen det norske helsevesen, inkludert primærhelsetjenesten. Det er mulig at noe av årsaken til dette er praksisperioder i Norge under studiet og/eller smidig overgang til norske forhold gjennom turnustjeneste. De som kommer til Norge uten behov for eller krav om turnustjeneste har andre forutsetninger og vil ikke fungere like bra. Det er også påpekt at det er rimeligere å utdanne medisinstudenter i utlandet, og at disse studiestedene finansierer sine egne medisinstudier på morsmålet gjennom engelskspråklig utdanning av betalende utenlandske studenter.
Legeforeningens rapport fra 2016 anbefaler at en større andel av norske medisinstudenter utdannes i Norge.
2. Utvalget anbefaler at vi i Norge på kort sikt selv utdanner 80 % av de legene vi trenger, tilsvarende totalt 1076 studieplasser. Dette betyr at kapasiteten må økes med 440 nye studieplasser, i tillegg til dagens 636 studieplasser.
Gitt målsetningen om 6-årige integrerte studieprogram støtter NFA dette. En overgangsordning hvor man henter hjem norske medisinstudenter for å fullføre graden i Norge er en mulighet.
3. Utvalget anbefaler at en opptrapping av de 440 nye studieplassene skal være fullført så snart som mulig, og senest innen høsten 2027.
NFA oppfatter at en begrensende faktor kan være klinisk eksponering. Det er derfor viktig at praksisplasser er tilgjengelige innen denne tid, og at det helsepersonell som bidrar til dette kompenseres. Det krever nye frivillige avtaler i primærhelsetjenesten, hvor mange er selvstendig næringsdrivende. Organisering og finansiering av studentutplassering i allmennlegetjenesten må organiseres og finansieres. Det er viktig med nasjonale ordninger som sikrer likhet i kompensasjon og avtaler mellom fakultetene, kommunene og allmennlegene. Allmennleger som skal være veiledere og supervisører må ha tid og tilstrekkelig kompensasjon for å kunne utføre oppgaven godt. Gitt at dette er på plass støttes målsetningen om å ha gjennomført opptrappingen innen høsten 2027.
4. Utdanningen må være tilpasset helsetilstanden, helsetjenesten og befolkningen i Norge. Utdanningen må oppfylle de krav som stilles til norske helseutdanninger, blant annet de nye nasjonale retningslinjene for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS).
NFA mener det er viktig å forme den profesjonelle identiteten til norske framtidige leger. I allmennmedisinen skal man være portnere, utredere, behandlere og henvisere, og det er derfor helt essensielt at man kjenner det systemet man jobber i. Dersom vi skal lykkes med økt grad av samhandling er det også viktig med systemkunnskap. Kommunikasjonstrening er viktig, både innen legeprofesjon, mellom profesjoner, samt med pasienter. NFA oppfatter at disse momentene blir best ivaretatt dersom studentene studerer medisin i Norge, eventuelt avslutter studiet sitt i Norge (overgangsordning).
Studiemodeller
5. Utvalget anbefaler at modellen for medisinstudier i Norge skal være basert på 6-årige integrerte studieprogram.
NFA støtter dette synet. Det er i tråd med ledende kunnskap om medisinsk pedagogikk.
6. Utvalget anbefaler at det ikke utvikles varige 3-årige eller 4-årige studiemodeller med opptak av norske medisinstudenter fra utlandet. Utvalgets medlemmer Braut, Emmersen og Farbu mener likevel at dette kan være hensiktsmessig som en midlertidig ordning.
NFA har god erfaring med velfungerende klinikere som har studert i utlandet. NFA er derfor ikke fremmed for en slik overgangsordning. Likevel står målsetningen om integrerte studieprogram sterkt, slik at NFA støtter at det ikke bør bli en varig løsning.
7. Utvalget anbefaler studiemodeller i medisin som inkluderer en større del av helsetjenesten, både i praksis og klinisk undervisning. Utvalget anbefaler studiemodeller der studentene er ved campuser utenfor universitetsbyen i større deler av studietiden, som del av studieplanen ved sitt lærested. I samsvar med dette anbefaler utvalget etablering av nye campuser.
NFA er usikker på hvorvidt en målsetning om nye campuser er gjennomførbart. Det er viktig å ivareta en universitetstilknytning- og tilhørighet. En slik steds- og studentidentitet kan forvitre dersom studentene spres på for mange steder. Hensynet til at noen medisinstudenter stifter familie underveis i studiet må også ivaretas, dette kan komplisere plasseringen av studenter utenfor universitetsbyen. Dersom en slik ordning innføres må det ikke gå på bekostning av hvor attraktivt det er å studere medisin.
Vi ser samtidig at den allerede iverksatte desentraliserte modellen, særlig i Helse Nord, har vært vellykket. NFA etterlyser mer forskning som sammenligner de ulike modellene.
8. Utvalget anbefaler at bruk av praksissteder, basert på helseregionenes inndeling, bør praktiseres mer fleksibelt mellom universitetene enn i dag.
NFA støtter at klinisk eksponering og tid i praksis er essensielt i utdanningen, og mener hele Norge bør delta i dette. Best utnyttelse av praksisplassene er viktigere enn helseregionenes inndeling. Utplassering i allmennmedisin regnes som ekstern praksis, der studentene under supervisjon og veiledning skal fylle legerollen så selvstendig som mulig. Dette er en gjennomprøvd læringsform som gir godt utbytte og bør videreføres. NFA vil påpeke at det er et stort og hittil ubenyttet potensial for deltakelse av fastlegene i den kliniske undervisningen («uketjeneste»). Rapporten viser også til at liggetiden på sykehus har blitt så lav at det går ut over den pasientrettede undervisningen inne på sykehusene. Pasientene finnes i allmennmedisin og fastlegene kjenner sin populasjon. Fastlegene vet hvilke pasienter som er egnet i undervisning og vil også kunne samarbeide med relevant organspesialist. Ny teknologi vil gi nye samhandlingsmuligheter også i undervisningen av medisinstudenter.
9. Utvalgets medlemmer Grimstad, Hunskår og Straume anbefaler at det i den foreslåtte opptrappingen av studieplasser ikke gis gradsrettigheter for profesjonsstudiet i medisin til flere universiteter enn dagens fire. Utvalgets medlemmer Braut, Emmersen og Farbu mener at det skal være mulig å tildele gradsrettigheter til andre universiteter.
I et historisk perspektiv begynte man å utdanne leger ved UiO i begynnelsen av 1800-tallet. Deretter kom UiB på midten av 1900-tallet. Senere tilkom UiTø på 1970-tallet, og til sist NTNU, hvor et integrert studium var på plass så sent som i 1993. NFA mener at dersom et universitet kan stille med tilstrekkelig kompetanse, utdanningsfasiliteter, tilknytning til primær- og sekundærhelsetjenesten, og har en godkjent studieplan, så kan universitetet tildeles gradsrettigheter for profesjonsstudiet i medisin.
Samarbeid om medisinutdanning i Stavanger
10. Utvalget anbefaler at en bygger videre på eksisterende samarbeid i en økt satsing på medisinutdanningen i Stavanger, ut fra den erfaringen og kompetansen som UiB og SUS har.
NFA mener at fagmiljøene styrkes ved samarbeid. Allerede oppbygd erfaring og kompetanse bør det bygges videre på. NFA ser at etablering av medisinutdanning i Stavanger kan gi muligheten i å lage et medisinstudium med økt allmennmedisinsk forankring.
11. Utvalget anbefaler at UiB og UiS som utdanningsinstitusjoner, sammen med kommune- og spesialisthelsetjenestene i Stavanger-regionen, samarbeider om utforming av et helhetlig studieløp, og særlig om de siste studieårene.
NFA støtter utformingen av et helhetlig studieforløp.
12. Utvalgets flertall anbefaler at campusløsningen i Stavanger baserer seg på at en gruppe medisinstudenter tas opp og gjennomfører de første studieårene i Bergen (ved UiB) og de siste årene i Stavanger (UiB–UiS–SUS).
NFA støtter at det opprettes et 3-årig studieforløp i Stavanger med den målsetning at det skal bli et helhetlig 6-årig studieforløp på sikt. I overgangsordningen kan studentene hentes fra UiB eller hente hjem utenlandsstudenter for å gi dem en bedre overgang til det norske helsevesenet. Dette er spesielt viktig dersom et studieforløp i Stavanger bygger opp økt kompetanse innen samhandling, sykehjemsmedisin og allmennmedisin.
Norske medisinstudenter i utlandet
13. Utvalget anbefaler at Lånekassens økonomiske støtte til medisinutdanning i utlandet reduseres. Dette må skje parallelt med økning av studiekapasiteten i Norge, for å oppnå en balanse mellom helsetjenestens behov og tilgangen på leger.
NFA støtter dette så lenge det ikke går ut over studenter som allerede har påbegynt sitt studium i utlandet.
14. Utvalget anbefaler at det utredes en ordning der 5–10 % av behovet for studieplasser i medisin dekkes gjennom finansiering fra Lånekassen (inkl. skolepenger) ved nærmere definerte studiesteder i utlandet.
NFA støtter dette. Vi stiller imidlertid spørsmål ved hvor begrenset valgmulighetene skal være.
15. Utvalget anbefaler at det tidlig etableres kommunikasjon med dem som kan bli berørt av endringene i støtteordninger for medisinutdanning i utlandet.
NFA mener at ingen med påbegynt medisinstudium i utlandet når ordningen innføres bør bli berørt. Det kan ikke ha tilbakevirkende kraft.
16. Utvalget anbefaler at det etableres gode rutiner og åpne prosesser for utenlandsstudenter som ønsker praksis og hospitering i den norske helsetjenesten som en del av studieløpet.
NFA støtter dette. Det bør også etableres avtaler og rammer for slik praksis og hospitering. En forutsetning for å gi god undervisning og veiledning også til utenlandsstudenter er at veilederne har tid og økonomisk mulighet til undervisning og veiledning.
Rammevilkår for praksisstudier
17. Utvalget anbefaler at kommunehelsetjenesten benyttes mer som læringsarena i medisinstudiet.
En aldrende befolkning, sykehus med redusert liggetid og økt poliklinisk virksomhet, og økende utredning, behandling og oppfølging i allmennpraksis krever leger som er utdannet til å mestre dette. NFA støtter derfor at studenter eksponeres mer for klinisk tjeneste i primærhelsetjenesten under studiet. Vi viser også til vårt svar under pkt 8.
18. Utvalget anbefaler at det innføres nasjonale finansieringsordninger for praksisstudier i primærhelsetjenesten.
NFA støtter nasjonale finansieringsordninger, men vil påpeke at det i allmennmedisn må kompenseres for reell tapt arbeidsfortjeneste for de fastleger som er selvstendig næringsdrivende. En mulighet er å lage avtaler med kommunene hvor undervisning, veiledning og supervisjon inngår som en del av det avtalte kommunale arbeidet. Det forutsetter en betydelig styrkning av fastlegetjenesten hvis dette skal være realiserbart. Arbeidsbyrden for fastleger er allerede for stor, det er vel kjent etter høstens evalueringsrapporter om fastlegetjenesten. Dette er verdifullt arbeid, og bør integreres i fastlegenes arbeidsportefølje, uten at det kommer på toppen av alt det andre.
19. Utvalget anbefaler at det gjøres en utredning av finansieringsordningene for praksisstudier og klinisk undervisning i spesialisthelsetjenesten.
NFA støtter dette. Nødvendige midler må komme plass om dette skal kunne realiseres.
Utdanning av leger i Norge og i utlandet
1a) Hvilke fordeler er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?
Det er en besparelse for det norske samfunnet, men i strid med WHO-koden. Det er mange nordmenn i sin alminnelighet som studerer i utlandet, og også de som ønsker å studere medisin bør få en mulighet til det. Flere medisinstudium i utlandet holder høyt nivå, og utdanner dyktige leger. Det bringer nye impulser og erfaringer til det norske helsevesenet.
1b) Hvilke ulemper er det ved at om lag 50 prosent av medisinstudentene utdannes i utlandet?
Det bryter med prinsippet om å være selvforsynt med de legene vi trenger, og WHO-koden. De får ikke trent opp kommunikasjonsevner på norsk, lærer ikke det norske systemet å kjenne, og man får ikke fullt ut benyttet potensialet til opptrening i samhandling, som er økende viktig mellom primær- og sekundærhelsetjenesten (og innad disse).
1c) Hvordan blir din organisasjon berørt hvis en større andel blir utdannet i Norge?
Forhåpentligvis vil flere få en allmennmedisinsk profil på sin utdanning og flere kan ønske seg til primærhelsetjenesten, og dette vil bidra til å styrke denne.
1d) Dersom din organisasjon har erfaring med nyutdannede leger fra utdanningsinstitusjoner både i utlandet og Norge, er det noen forskjeller i kompetanse mellom disse?
NFA har et inntrykk av at den fagmedisinske kompetansen er god hos nyutdannede leger både fra Norge og utlandet.
1e) Hvis ja, hva består forskjellen i?
Det eneste som har vært bemerket er at noen som har studert i utlandet kan ha mindre oversikt over det norske helsevesen, samt mindre trening i allmennmedisinske problemstillinger samt samhandling, på grunn av et studium som har vært sykehusfokusert. Imidlertid har dette ikke gitt vansker, og turnustjeneste/LIS1 kompenserer i tilfelle dette.
1f) Grimstadutvalget fremholder at en studiemodell der teoretisk kunnskap og klinisk undervisning/praksis er integrert gjennom hele studieløpet er i tråd med internasjonale anbefalinger om medisin- og helseutdanning. Hvor viktig vurderes dette å være for utdanningen av gode leger?
Dette er et viktig utdanningsprinsipp og bør holdes fast i. NFA støtter derfor den integrerte modellen. Imidlertid kan overgangsordninger med 3-årige studieforløp være fornuftige, spesielt dersom disse kan være allmennmedisinsk vinklede og sørge for økt rekruttering til primærhelsetjenesten.
2 Studieplasser og gradsrettigheter
2a) Hva er synspunktene på en økning av studieplasser nasjonalt tilsvarende 80 prosent av nasjonalt behov?
I tråd med Legeforeninges rapport fra 2016 støtter NFA at 85 % av norske medisinstudenter skal utdannes i Norge.
2b) Bør det åpnes for at flere enn dagens fire universiteter med gradsrettigheter i medisin kan tilby utdanningen? Bør dette i tilfelle skje gjennom en hel grad eller en fellesgrad?
Viser til tidligere svar. NFA støtter at flere kan tilbys gradsrettigheter. Imidlertid bør det ikke bli et fullt frislipp av rettighetene. Lenge hadde kun UiO disse rettighetene, mens det i løpet av siste halvdel av 1900-tallet økte med UiB, UiTø og NTNU. Så lenge institusjonen kan dokumentere at alle krav innfris, og det er behov for økte studieplasser, bør dette kunne imøtegås. Likevel kan det skje i samarbeid med eksisterende institusjoner, ikke for å bevare tradisjoner, men for å ivareta erfaring og kompetanse som allerede er opparbeidet.
3 Premisser for økt kapasitet i norske medisinutdanninger
3a) Grimstadutvalget har samlet inn innspill fra de medisinske lærestedene om mulig kapasitetsøkning i utdanningene. Vi ber de berørte UH-institusjonene, helseforetakene og kommunene gi en vurdering av økt ressursbehov og anslag på kostnader, utover studieplassfinansiering, ved å utvide kapasiteten i medisinutdanningen, blant annet når det gjelder behov for økt kapasitet til undervisning og forskning, studentveiledning, praksis og integrerte universitetsarealer i sykehus og eventuelle andre kostnader. Vi ber om en vurdering av dette behovet både med en økning i antall studieplasser som i forslaget fra Grimstadutvalget og med nedskalering til halvparten og en tredjedel av forslaget til økning i antall studieplasser.
NFA har ikke anslag over de økte kostnadene, men vil igjen påpeke viktigheten av at kompensasjonen må tilsvare den faktiske tapte arbeidsfortjeneste for allmennleger, for å gjøre arbeidet attraktivt. Dessuten må kommunene tilrettelegge ved å frigi tid til denne oppgaven, som betyr at andre oppgaver må bort eller at flere ansettes.
3b) Hvis antall utenlandsstudenter reduseres og etterspørselen etter hospitering, arbeidsutveksling, mv., dermed blir mindre, vil det kunne frigjøre praksisplasser for studenter fra norske utdanningsinstitusjoner?
Vi mener at dette i dag bygger kun på velvilje hos de som mottar studenter i praksis og er så uorganisert utveksling at det ikke vil ha betydning for kapasiteten for praksisplasser til norske studenter. Det er mulig det noen steder har vært slik at man har foretrukket å ha praksisstudenter fra utlandet fremfor norske studenter, men dersom rammevilkår for å motta studenter endres har dette betydelig større innvirkning på kapasiteten.
4 Modell med opptak av norske studenter fra utlandet
4a) Bør det etableres en modell med opptak av norske medisinstudenter som har tatt deler av medisinutdanningen i utlandet for fullføring av de siste tre årene i Stavanger? Hvorfor (ikke)?
Dersom målsetningen er å redusere antall norske medisinstudenter i utlandet fra 50 til 10-15-20 % innen 2027 virker det uunngåelig med en overgangsløsning. Fordelen med dette er at disse kan gis en smidig overgang til norske forhold, og forhåpentligvis få en utdanning tuftet på allmennmedisinske prinsipper, like mye som sykehusmedisinske. En slik utdanning vil kunne bidra til bedre og økt samhandling i det norske helsevesenet. Videre kan et slikt studieforløp være en pilot for et framtidig 6-årig integrert studium hvor utdanningen er tilrettelagt for fremtidens helsevesen med økt utredning, behandling og oppfølging i primærhelsetjenesten.
Et annet moment ved nordmenn som studerer i utlandet er at det er noe flere mannlige studenter i utlandet enn blant norske medisinstudenter i Norge. Tall fra den norske medisinstudentforeningen (NMF) viser at det er ca 36 % andel mannlige studenter i utlandet, mot 28 % i Norge. Den Norske legeforening vedtok i 2018 at «Legeforeningen ber Kunnskapsdepartementet og Universitetene sørge for en jevnere kjønnsbalanse i den medisinske grunnutdanningen ved å innføre kjønnskvotering der andelen bør være minst 40% av hvert kjønn. Andre rekrutteringstiltak som utjevner balansen må også iverksettes samtidig». Det er uvisst om man forrykker kjønnsbalansen ved å redusere antall utenlandsstudenter. Dette kan tale for at man utdanner flere norske mannlige leger om man opprettholder studieplasser i utlandet, og henter dem hjem for å fullføre studiet i Norge.
4b) Vil en slik 3+3-modell gi den ønskede legekompetansen, i tråd med behovene i norsk helsetjeneste, og i samsvar med moderne legeutdanning?
Som en overgangsordning vil det være en god løsning, men på sikt ønsker NFA at studieforløpet skal være en integrert studiemodell over 6 år. Vi ser også at det rekrutteres relativt sett flere leger til primærhelsetjenesten fra de som har studert i utlandet, framfor de som har studert i Norge. Dette er et paradoks all den tid det tradisjonelt sett har vært mindre fokus på primærhelsetjenesten ved utenlandske universitet. Likevel har det stor betydning for norsk allmennmedisin, da generalistkompetanse er helt nødvendig for å opprettholde en sterk kommunehelsetjeneneste/primærhelsetjeneste og riktig ressursbruk i hele helsetjenesten. Primærhelsetjenesten vil kunne styrkes om denne gruppen leger får deler av sin utdanning i Norge, basert på en norsk helsetjenestemodell.
4c) Hva er synspunktene på eventuell varighet for en slik ordning?
Det bør være en overgangsordning i maksimalt 5-10 år, i perioden hvor man øker antall studieplasser i Norge, og reduserer antall norske medisinstudenter i utlandet.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen Ingvild Vatten Alsnes
leder styremedlem