På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet gjennomført et utredningsarbeid om fremtidig spesialitetsstruktur. Helsedirektoratet har laget tre delrapporter: «Fremtidens legespesialister. En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og - innhold. IS-2079-2» som er en revidert versjon av utredningen om samme emne som kom i juni 2013. Til denne er det laget en egen konsekvensutredning: «Fremtidens legespesialister. Konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur for leger. IS-2180». I tillegg er det laget en egen rapport om spesialiteten i allmennmedisin og samfunnsmedisin med egen konsekvensutredning: «Fremtidens legespesialister. Spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin (SISAM-prosjektet). IS-2139».
«Fremtidens legespesialister. En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og - innhold. IS-2079-2»
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har fulgt direktoratets arbeid med spesialistutdanningen i Norge tett. Vi har hatt forventninger til at arbeidet vil rette opp de forhold som har vært problematisk i den nåværende organiseringen av denne utdanningen, men finner ikke dette igjen. Vi opplever at de ting som har vært mest presserende å endre knapt er omtalt og aldri er konkretisert i rapporten. Vi mener også at den omfattende omorganisering man legger opp til ikke er egnet for å svare på fremtidens utfordringer for helsevesenet. Før vi kommenterer de forskjellige forslagene som direktoratet legger frem, ønsker vi å kommentere viktige forhold vi savner i rapporten. Det har blitt nedlagt et stort arbeid, og det er nå en sjelden anledning til å effektivisere og tilpasse spesialiseringsløpet for leger. Vi kan ikke se at den fremlagte rapporten i seg selv vil bidra til en bedre spesialistutdanning eller til bedre og mer tilpassede spesialiteter. Det er flere forhold vi hadde forventet en løsning på som vi ikke finner utredet, og som vi mener er viktigere enn mange av de forhold som rapporten tar opp.
Spesialiseringsløpet i Norge har vært for langvarig, for uforutsigbart og for usikkert for både spesialistkandidaten og arbeidsgiver. Direktoratet har selv omtalt at når spesialisering har tatt så lang tid, er ikke hovedårsaken at selve utdanningen har vært for lang. Problemet har vært at man har hatt vansker med å få de forskjellige elementene i utdanningsløpet gjennomført i en effektiv sekvens. Man har heller ikke hatt en garanti for at kandidatene vil kunne få de ferdigheter man trenger innenfor den aktuelle spesialitet på alle tjenestesteder. NFA har hatt en forventning til at direktoratet nå legger rammene for et godt, effektivt og forutsigbart utdanningsløp for norske leger i spesialisering (LIS). Dette forutsetter at man legger opp til at det etableres utdanningspakker eller liknende der kandidaten tilsettes i et utdanningsløp hvor tjenestesteder, tjenestetid, kurspakker og liknende kan tilbys den enkelte kandidat. Det fremlagte forslaget synes ikke å bedre på dette forholdet. Her er løse tanker om strømlinjeforming av utdanningsløpet, men ingen konkretisering av hvordan dette skal gjøres. Det vil med andre ord fortsatt i all hovedsak bli opptil den enkelte kandidat å skaffe seg de rette elementene i utdanningen. Når utdanningen nå settes sammen av enda flere elementer enn tidligere vil vi kunne oppleve at det blir enda vanskeligere for LIS å finne riktig tjeneste. Dette vil kunne medføre flere flaskehalser og lengre tid i utdanning. Vi mener at direktoratet må påpeke arbeidsgivers ansvar for å tilby spesialiseringsløp til LIS som ansettes.
Utdanningstid.
Direktoratet legger opp til å forkorte den reelle utdanningstiden med 1 1/2 år. Det fremsettes en påstand om at dette ikke vil redusere kvaliteten på spesialistutdanningen. NFA har ingen tro på dette. En betydelig reduksjon i utdanningstid som dette er, vil gi en tilsvarende reduksjon i tid til læring. Direktoratets ønske om en effektivisering av utdanningen gjenfinnes ikke i noen konkrete forslag og må oppfattes som et ønske, ikke en plan. Det er uansett ikke mulig å se for seg at det lar seg gjøre å effektivisere utdanningen slik at denne reduksjonen ikke blir merkbar. NFA minner om at mange fag er krevende både kunnskapsmessig, teknisk og etisk. En god del av utvikling fra LIS til ferdig spesialist krever refleksjon og modning gjennom mange pasientmøter. Dette krever tid og vil aldri kunne effektiviseres.
Omgjøring av grenspesialiteter til hovedspesialiteter.
NFA mener at dette kan være en farbar vei for de teknisk krevende spesialiteter der det er behov for lang trening av tekniske ferdigheter. Vi mener at dette er en fornuftig utvikling for de nåværende kirurgiske hovedspesialiteter. Vi ser at det samme argumentet om tidlig spissing også kan gjøres gjeldende for flere av de indremedisinske fag. Dette står imidlertid i kontrast til behovet for indremedisinere med kompetanse om sammensatte problemstillinger hos samme pasient. I valget mellom tidlig spissing innenfor en (nåværende) grenspesialitet og en bred erfaring og senere spissing, vil vi hevde at befolkningen har mer nytte av indremedisinske spesialister med en bred erfaring og bred tilnærming til pasienten. Vi minner om at de fleste pasienter i indremedisinske avdelinger har flere sykdommer, de har også relativt vanlige lidelser som ikke krever meget spisset kompetanse. Vi mener at behovet for en bred tilnærming og et bredt kunnskapsgrunnlag for indremedisinen ikke bare gjelder i akuttmottak, men også i indremedisinske sengeposter og på poliklinikkene. En for tidlig spissing av indremedisinen vil gjøre sykehusene mindre i stand til å møte pasienter med sammensatte medisinske behov. Fra primærhelsetjenestens synspunkt mener vi dermed at det i all hovedsak er formålstjenlig å beholde den nåværende spesialitetsstrukturen innenfor indremedisin. Vi er usikre på hva som er den mest hensiktsmessige organiseringen for kardiologien; det er mulig at man med fordel kan omgjøre dette fagfeltet til hovedspesialitet.
Spesialist i mottaksmedisin.
Nfa ser at akuttmottakene på mange måter er helsevesenets akilleshæl og at dette nivået i helsetjenesten trenger tilføring av ressurser, bedre organisering og bedre kompetanse. Vi deler direktoratets oppfatning om at det er viktig å stimulere til at erfarne, kompetente leger med særlig interesse for dette arbeidet blir stående i stillinger knyttet til akuttmottak i lang tid, og vi tror at en spesialisering i mottaksmedisin er en fornuftig vei å gå for å oppnå dette. I og med at NFA ikke er tilhengere av å omgjøre indremedisinske grenspesialiteter til hovedspesialiteter, foreslår vi at dette utvikles til et kompetanseområde der det også kan brukes interesserte leger fra andre fagområder. Vi tror at bl.a. allmennmedisinere med interesse for dette arbeidet og erfaring fra primærhelsetjenesten med fordel kunne arbeide i slike stillinger. Spesialister i allmennmedisin kan bringe inn kunnskap om og forventninger til fastleger og legevakter som ville kunne hjelpe i behandling av og samhandling rundt pasientene.
Tredelt struktur med "Common trunk"- felles løp for enkelte spesialiteter
Vi er helt enige i forslaget om at norsk spesialistutdanning skal bygge på gjennomført turnustjeneste for alle spesialiteter.
NFA mener også det prinsipielt er en god ide at de spesialiteter der man har en felles kunnskaps og ferdighetsbase med fordel kan ha en periode der man har felles utdanningsløp. NFA er glad for at direktoratet legger opp til at alle spesialiteter skal ha utdanning i etikk, kommunikasjon, regelverk o,l. Direktoratet kaller dette for "ikke medisinske ferdigheter". Vi vil nok, med fare for å oppfattes som semantisk flisespikkende, hevde at etikk og kommunikasjon er hovedverktøy i den medisinske verktøykassen.
I Kapittel 10.3 Felles ikke-medisinske kompetanse-moduler er det bl.a. listet opp etikk, kommunikasjon, forskningsforståelse og kunnskapshåndtering, lover, ledelse mv. Helsetjenestens utvikling er i tillegg sterkt påvirket av utvikling og nyvinninger innen IKT og teknologi. Dette krever mer kompetanse i alle ledd; helsepersonell må vite mer om muligheter og begrensninger i IT-systemer, og IKT-personell må vite mer om helsepersonellets behov og faglige arbeidsprosesser. Helsepersonell må tilbys kompetanseheving innen for IKT for å kunne bidra til hensiktsmessig utnyttelse av IKT i helsevesenet. Helseinformatikk kan være en betegnelse på et slikt fag, men flere betegnelser er i bruk. Det er et ungt fagfelt, som forener både klinisk og teknisk kunnskap.
Tankegangen om felles utdanning for flere spesialiteter kan også overføres til andre deler av utdanningsløpet der enkeltelementer i flere utdanninger er felles. Vi ser for eksempel at flere spesialiteter i fremtiden vil bruke "on site / bedside" ultralyd diagnostikk for å avklare enkelte tilstander. Likeledes er det flere felles teknikker innenfor de kirurgiske disipliner som er like. Utdanning innenfor slike kliniske emner kan med fordel tilbys til flere spesialiteter i form av kurspakker, hospiteringsopplegg o.l..
Overføring av spesialistutdanningen til universitetene.
NFA er overrasket over dette elementet i direktoratets forslag. Vi har ikke sett noen stor interesse for å utvikle hverken vår egen spesialitet eller andre spesialiteter fra universitetsmiljøene. Vårt inntrykk er at universitetene allerede har vansker med å håndtere sine basale oppgaver med grunnutdanning og forskning. Å utvikle, administrere og godkjenne alle spesialistutdanningene for leger i Norge, synes ikke å være innenfor rekkevidde av det universitetet kan / bør ta på seg.
Gruppe I tjeneste.
NFA er skeptisk til fjerning av gruppe I tjeneste. Våre medlemmer opplever at samhandlingen mellom 2. og 3. linjen er en utfordring i mange sammenhenger og for mange pasienter. Vi ser dermed en verdi i gruppe I tjenesten som går ut over det som ligger i kunnskapsoverføringen. Vi tror at i de miljøene der fagfolk kjenner hverandre, kommuniserer godt og har utviklet gjensidig respekt for hverandres situasjon, fungerer samhandlingen mellom perifere og sentrale sykehus bedre.
«Fremtidens legespesialister. Spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin (SISAM-prosjektet). IS-2139».
Helsedirektoratet er i denne rapporten spesielt bedt om å se på struktur og innhold i spesialitetene i allmennmedisin og samfunnsmedisin, samt vurdere behov for særskilt kompetanse i grenselandet mellom første- og annenlinjetjenesten.
Vi vil først berømme grundig arbeid og gode beskrivelser av problemer i dagens ordning og utfordringer for framtida. På side en i rapporten oppsummeres de viktigste forslagene til endringer. NFA stiller seg bak mange av forslagene. Begrunnelsene som gis er tuftet i Samhandlingsreformen og behovet for en jevn kvalitetsøkning i fagutøvelsen og tjenesten. Det støtter vi.
Derimot er vi uenig med Helsedirektoratet på noen viktige områder hvor vi mener at begrunnelsene er vikarierende. Disse forslagene er begrunnet med kvalitetsheving, men er i realiteten et forsøk på å bedre en kvalitetsbrist som bør løses innenfor arbeidslivets spilleregler.
Tidligere turnustjeneste - nå del 1.
Helsedirektoratet spør om sykehusdelen i del en kan reduseres til 6 mnd. Dette vil medføre at de som kommer til del en i kommunehelsetjenesten vil være mye mindre erfarne. Det vil gi kommunehelsetjenesten et enda større ansvar for opplæring, som er dårlig beskrevet og utredet. Arbeid i allmennlegetjenesten er i mye større grad selvstendig, og fordrer god klinisk kompetanse fra sykehus. I tillegg vet vi at nærmere halvtarten av de framtidige legene har sin legeutdannelse ved institusjoner i land med en annen utdanningsstruktur enn vår (Polen, Ungarn, Slovakia m.fl.) Her er utdanningen i kommunikasjon og klinisk praksis ikke svarende til norsk utdanning. Mange av disse tar sine praksisperioder i Norge, men med varierende og lite kvalitetssikret innhold. Del en av spesialistutdanningen er viktig for å sikre at alle LIS er noenlunde likt rustet når de skal starte på sin utdanning del to og tre. Dette er viktige grunner til å beholde 18 måneder i del 1.
Spesialisering i allmennmedisin- del 2
Det er beskrevet en helt ny struktur for del to - tidligere kalt sykehustjeneste. Det blir valgfritt om man ønsker to, tre eller fire bolker av tre måneder, enten sammenhengende eller stykket opp. Det vektlegges læringsmål og tilrås at allmennleger i spesialisering (ALIS) tar dette ved nærsykehuset. Det tilrås at samarbeidsavtalene mellom kommuner og sykehus inneholder avtaler som slike stillinger. Ideen er god. Men det er mange løse tråder i luften. De økonomiske konsekvensene er uklare, og det vises til både innsparingseffekter og utgifter.
Innledningsvis viser man til at dette i dag trolig er flaskehalsen for mange ALIS. Det er vi enige i og ser at årsaken både er vanskeligheter med å være borte fra egen praksis et helt år - og muligheten til faktisk å få en slik stilling ved foretakene. Disse tiltakene er tenkt å løse dette. Det å kunne stykke det opp og sette mer spesifikke læringsmål er positive tiltak, men det vil være helt nødvendig med egne stillinger, da foretakene har liten konkret gevinst av slike opplæringsstillinger. Vi ser gevinster på sikt, men i dagens betalingssystemer for foretakene, er det få positive insitamenter for foretakene til å opprette slike stillinger. Det må være en klar forutsetning at stillingene opprettes først.
Vi er også kritiske til læringseffekten av kun tre måneder ved en avdeling. Erfaringsmessig er det først etter tre måneder at LIS kan begynne selvstendig arbeid og øke sin læring.
Det er videre en innstramming i hvilke avdelinger man kan ta sin del 2. Dette er en god tanke, på samme måte som læringsmål. Det innføres en obligatorisk tre måneders del i psykiatri for å styrke allmennlegers kompetanse i psykiatri. For å heve kompetansen i psykiatri ved tre måneder ved psykiatrisk institusjon, vil man måtte ha helt egne spesialkomponerte stillinger med god veiledning og i relevante avdelinger. Dette står i grell kontrast til virkelighetsbeskrivelsen for mange psykiatriske avdelinger i dag. Vi er redde for at læringsverdien av dette kan bli svært mager.
Til slutt vil vi problematisere en så tydelig ensretting av sykehustjenesten. Mange gjør en vending av karrieren i løpet av spesialiseringsløpet. Hvis man har tre år fra indremedisinsk avdeling bak seg, vil dette ikke lenger kunne telle som del to. Dette tror vi er uheldig for rekruttering, i tillegg til at vi tror det er ikke er riktig faglig – det er helt klart relevant tjeneste. Vi mener Helsedirektoratet må utrede regler for dette nærmere.
Spesialisering i allmennmedisin del 3
Vi støtter en obligatorisk spesialisering og resertifisering i allmennmedisin, også for de "andre allmennmedisinske oppgavene". Dette er godt begrunnet.
Vi mener at oppdelingen i to år + to år er en fornuftig innretning. I dag er det et krav til at ALIS hele tiden skal være i åpen uselektert praksis. Dette mener vi gir en større grad av modning over tid, men vi mener likevel at andre allmennmedisinske kliniske områder også gir klinisk modning som kandidatene har nytte av. Det må imidlertid tydelig snevres inn hvilke områder som vil kunne telle til en slik todeling - rettet mot bredt klinisk arbeid.
Derimot, hvis man går inn for reduksjon i tid fra 6,5 til 6 år kan det bli lite tid i åpen uselektert praksis. Vi ønsker derfor ingen reduksjon av tiden og mener at fire år i del 3 er minimum. Vi vil imidlertid understreke at et mer koordinert utdanningsløp ville korte utdanningsløpet, bedre rekrutteringen og sikret at utdanningskandidatene faktisk får den kompetansehevingen som høringsnotatet legger opp til. Vi støtter også at forskning er tellende inntil 50 % i del 3.
Vi støtter tillegget av "mentor" eller personlig veileder.
Vi støtter også at man beholder sin spesialisttittel og heller knytter spesialisttillegget opp mot et kompetansekrav.
Det beskrives lite krav til innholdet av den teoretiske delen av del tre. Videreutviklingen av dette må skje i nær kontakt med fagmiljøene og praksisfeltet.
Faglige samarbeidsmøter
Det foreslås at deltakelse i faglige samarbeidsmøter med kommunen og det lokale sykehuset skal være en obligatorisk del av spesialisering og resertifisering. Dette er et forlag som hører hjemme i avtaleverk, lokale samarbeidsavtaler og lokale samarbeidsfora, ikke som et spesialitetskrav. Samarbeidsmøter skal være gjensidig avtalte, nyttige og ledd i forsvarlig tjenesteutøvelse. Imidlertid må innholdet i øvrige utdanningselementer gi kompetanse i samhandling og teamarbeid.
Monitorere kompetanse
Det foreslås opprettet et eget register over helsepersonellets kompetanse og utdannelse til bruk for stat og kommune - og på sikt for innsyn for pasienten. Vi er i prinsippet ikke motstander av dette, men mener dette er lite beskrevet og detaljert. Det forutsettes også å gi nytte for utdanningskandidaten, for eksempel for å lette egen oversikt og søknadsprosedyre.
Legevakt
Dette er utførlig beskrevet og underbygget et obligatorisk krav til deltakelse i legevakt i både spesialiseringen og etterutdanningen for alle spesialister. I dag er det et obligatorisk krav i spesialistutdanningen, og dette støtter vi fortsatt.
Men vi finner ikke gode argumenter for å opprettholde et slikt krav for etterutdanningen. Fastleger har i dag avtalefestet plikt til å delta gjennom sin avtale med kommunen. Men kommunen kan velge hvordan de innretter sin legevakt i henhold til forskrifter og avtaler. Vi støtter helsedirektoratets vurdering av legevakt som et viktig allmennmedisinsk område. Forslaget til revidert akuttforskrift legger også opp til økte kompetansekrav til lege på legevakt.
NFA har to hovedinnvendinger til forslaget. For det første; alle fastleger skal delta. Mange veldrevne legevakter kan i dag velge hvilke leger de ønsker i sin legevakt - også blant fastlegene. Det er også blant spesialister i allmennmedisin variasjon av hvor godt man egner seg til dette arbeidet. Det må være slik at ledelsen av legevakten organiserer legevakten etter gjennomført ROS analyse, dermed etter egenart og behov, for å utføre en god tjeneste. Det kan ikke være slik at det er enkeltlegers behov for å oppfylle spesialitetskrav som skal være styrende.
Den neste innvendingen er kravet om deltakelse til de som ikke arbeider i åpen uselektert praksis. Mange av disse arbeider fjernt fra akuttmedisin. Det argumenteres med at alle typer allmennlegearbeid er likeverdig. Det er ikke snakk om verdighet, men om faglig kompetanse, hvilket vil være veldig forskjellig for en som har jobbet som helsestasjonslege i fem år og en som jobber som fastlege. Det argumenteres også med at man gjennom legevaktarbeidet får førstehånds inntrykk av hvordan helse- og omsorgstjenesten i kommunen virker. Denne argumentasjonen er snudd på hodet, da legevaktarbeid ikke skal være et middel for å oppnå slik oversikt, men slik oversikt er faktisk forutsetning for å gjøre godt allmennlegearbeid på legevakt.
Det argumenteres andre steder i dokumentet med at primærhelsetjenesten må sikres god rekrutering, slik at ikke alle de gode legene forsvinner inn i spesialisthelsetjenesten. Ved å ha alternative karriereveier også i kommunen der man i perioder kan ha stillinger uten vakt, vil man nettopp tilrettelegge for en karriere i primærhelsetjenesten - med forskjellige type stillinger til forskjellige faser i livet og i karrieren.
Vi ønsker at kommunene skal tilrettelegge for gode arbeidsforhold i legevakt slik at kompetente allmennleger kan dekke dette fagfeltet på en god måte. Vi støtter tankene rundt en bredere deltakelse, flere mulige arbeidsoppgaver og utstrakt øvelse og trening, men mener at dette hører hjemme i lokale avtaler og allerede eksisterende pålegg. Og vi kommer ikke utenom en betydelig styrking ressursmessig.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen Petter Brelin
leder NFA nestleder