Helse Nord RHF har sendt på høring plan for samhandling mellom Helse Nord og kommunehelsetjenesten. Helse Nord RHF har i samarbeid med sykehusene og kommunene i Nord-Norge utarbeidet en plan for samhandling om helsetjenester for eldre.
Befolkningsframskrivinger viser at Norge får en stadig eldre befolkning, samtidig som andelen yrkesaktive går ned. Helse Nord skriver at fremtidens aldrende befolkning skal kunne motta helsetjenester av god kvalitet i tilstrekkelig omfang. Spesialist- og kommunehelsetjeneste må derfor forbedre innholdet i den kliniske samhandlingen og bli bedre kjent med hverandres fag og arbeidshverdag. Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å overføre kunnskap til kommunene. Helse Nord mener de kan understøtte kommunene i flere tjenester enn i dag. Det krever en bedre og bredere samhandling enn tidligere. Helse Nord mener samhandlingen kan understøttes ved å ta i bruk teknologi som videokonsultasjoner, og at ambuleringsordninger vil kunne bidra til bedre og mer helhetlige pasientforløp.
Pasientsentrerte helsetjenesteteam og aktivt oppsøkende behandlingsteam trekkes frem som to eksempler på fellestiltak som viser resultater. Det viktigste tiltaket som kommunene og sykehusene kan gjøre for å få til bedre samarbeid, er ifølge Helse Nord å styrke dialogen mellom tjenestene. Det å ha god kjennskap til hverandre er helt essensielt for å få til gode pasientforløp.
Planen skisserer flere anbefalinger for å styrke dialogen og samarbeidet mellom nivåene. Helse Nord skriver at det er av avgjørende betydning at vi sammen klarer å skape et innhold i samarbeidsavtalene som settes ut i praksis. Et helhetlig pasientforløp starter når pasienten blir syk og avsluttes når pasienten er tilbake på sitt bosted. Pasientforløpet slutter ikke når pasienten er utskrevet fra sykehuset. Denne planen vil være et viktig underlag til Helse Nords regionale utviklingsplan fram mot 2035, som er under utarbeiding. Kommune- og spesialisthelsetjenesten må sammen arbeide strategisk og systematisk over tid for å løse de felles utfordringer vi står ovenfor.
Helse Nord RHF ønsker sterkere oppmerksomhet rettet mot forebygging av sykdommer
for å redusere sykelighet og antall innleggelser. Tiltak innenfor følgende fem områder
har dokumentert god effekt hos eldre (Se kapittel 9.1):
- · Ernæring
- · Fysisk aktivitet
- · Fallforebygging
- · Sosialt nettverk
- · Optimal legemiddelhåndtering
Helse Nord ønsker tilbakemeldinger, og ber spesielt om tilbakemelding på beskrevne anbefalinger, tiltak og tidsrammen for dette.
NFA synes det er positivt at Helse Nord RHF har laget en plan for å bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten for å bedre helsetilbudet for «de skrøpelige eldre». I innledningen står det at i arbeidet med planen har utgangspunktet vært at begge nivå er likeverdig partner, allikevel er planen dominert av spesialisthelsetjenestens perspektiv. NFA savner blant annet praksiskonsulenters medvirkning og kompetanse i utarbeidelse av planen og rolle i å løse samhandlingsutfordringene.
NFA har noen kommentarer som spesielt berører allmennlegetjenesten.
I første del av planen beskrives status per i dag i sykehus og kommuner. I statusbeskrivelse av tilbud i primærhelsetjenesten nevnes team som demensteam, Pasientsentrert helseteam, Palliativt team og KAD, mens status i allmennlegetjenesten er ikke nevnt.
Det påpekes i kapitel 5 at forbruket av allmennlegetjenester avtar jo eldre pasientene blir, dette er en bekymring NFA deler, men det er i planen få konkrete forslag om hvordan dette skal bedres.
I kapittel 6 nevnes hovedutfordringene og forbedringsområder:
- · Helhetlig pasient forløp og god samhandling
- · Bedre helsetjenester og økt kompetanse i kommuner og spesialisthelsetjenesten
- · Forebygging
NFA er enig i at dette er noen av hovedutfordringene, men dette er ikke alle. Vi synes det er underlig at Helse Nord ikke nevner kapasitet og stabilitet i allmennlegetjenesten som en hovedutfordring. Det regionale helseforetaket burde være kjent med at vi har store rekrutteringsutfordringer til allmennlegetjenesten og at kommunene står foran et generasjonskifte i fastlegekorpset som gjør at vi trenger å rekruttere svært mange fastleger de nærmeste årene. Dersom kommunene ikke lykkes med å rekruttere og stabilisere fastleger og andre kommunale leger, vil også sykehusene oppleve problemer i fremtiden. Vi vil også påpeke at forbedring av samhandling internt i kommunen er like viktig som samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Spesielt vil NFA påpeke viktighet av økt samhandling mellom hjemmetjeneste og fastleger, det er behov for mer systematisk kontakt omkring de skrøpelige eldre, spesielt i byene. Modellen til KS læringsnettverk «Gode pasientforløp» med rutinemessig besøk fra primærsykepleier innen 3 dager etter utskrivelse fra sykehus med vurdering av behov for time hos fastlege innen 14 dager bør være hovedtiltak for oppfølgning av kronisk syke for bedre stabilisering og unngåelse av reinnleggelser. NFA mener eksisterende tjenester som hjemmesykepleie og fastlegeordningen må styrkes istedenfor å bygge opp nye team, feks PHST (som uansett bare vil kunne fungere i nærområdet til sykehuset). Primærhelseteam med sykepleier på fastlegekontoret er ikke nevnt i planen, dette piloteres nå og evaluering av denne måten å forsterke fastlegekontoret må evalueres før man kan ta stilling til om dette er en god løsning.
NFA er bekymret for at de skrøpelige eldre er lite hos allmennlegen og har to forslag til bedring av dette:
1) Kommunen bør ha gode samarbeidsrutiner for samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegen, feks systematisk vurdering av behov for fastlegekonsultasjon etter utskrivelser slik KS læringsnettverk beskriver. I tillegg bør det være rutine for årskontroll hos fastlegen med legemiddelgjennomgang i stabil fase.
2) De skrøpeligste eldre som bor i bo og omsorgssenter med høyt pleiebehov (ikke fysisk i stand til å komme seg til fastlegekontoret, dvs i praksis er sykehjemspasienter) bør få tilbud om sykehjemslege el.l. med mulighet for tettere oppfølgning enn fastlegen har mulighet til å tilby per i dag.
NFA er enig i at elektroniske meldinger kan bedre samhandlingen, både internt i kommunen og mellom kommuner og sykehus. Rutiner for besvarelse av PLO forespørsler fra hjemmetjenesten til fastleger må bedres, det er også behov for kvalitetsheving av innhold i PLO meldinger fra hjemmetjenesten til fastlegen. NFA er enig i at det haster å få på plass elektronisk dialogmelding mellom fastlege og sykehusleger.
NFA mener at det er en selvfølge at epikrise skal skrives og sendes samme dag som pasienten utskrivelse, på samme måte som innleggende lege må skrive henvisning samme dag som pasienten innlegges. Fastlege og hjemmetjeneste er like avhengig av oppdatert pasientinformasjon ved utskrivelse som sykehuset er ved innleggelse.
NFA er enig i at allmennlegenes kompetanse i for liten grad er tatt med i utarbeidelse av samarbeidsavtaler. Generelt mener NFA at allmennlegers kompetanse må brukes mer i planlegging og ledelse i kommunen.
NFA er enig i de forebyggende tiltakene hvorav det siste punktet «optimal legemiddelhåndtering» er allmennlegenes oppgave. For å sikre trygg og god legemiddelhåndtering er det behov for systematisering og tydelig ansvarsfordeling, feks at leger både på sykehus og kommune har ansvar for å rydde i reseptformidleren og at hjemmetjenesten har gode rutiner på når time hos fastlege skal bestilles.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin Sirin Johansen
Leder Styremedlem