Høring – Innspillsrunde: Retningslinje vedrørende SNOMED CT i Norge 28.7.2020

Direktoratet for e-helse har invitert til en innspillrunde om retningslinje vedrørende SNOMED CT i Norge. Direktoratet for e-helse har fått i oppdrag å "Etablere og forvalte et nasjonalt, standardisert språk (SNOMED CT i kombinasjon med helsefaglige kodeverk) for strukturering av informasjon i journalsystemene i samarbeid med aktørene i sektoren. Direktoratet skal understøtte aktørenes bruk av standardisert språk, herunder bistå Helseplattformen i Midt-Norge med utprøving og innføring." Direktoratet ønsker innspill på retningslinjen som helhet, om anbefalingene er tydelige nok, om hensikten kommer godt nok fram, om retningslinjen er praktisk nyttig og innspill til videre behov.  
 
 
Generelt 
 
E-helsedirektoratet skriver følgende: «Et økosystem for terminologi og kodeverk – "felles språk" vil gi bedre samhandling ved at helsefaglige opplysninger kan dokumenteres, formidles, og forstås på en mer entydig måte. Direktoratet for e-helse anbefaler derfor at terminologien SNOMED CT skal være en vesentlig komponent i «felles språk» i Norge.»  
 
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener at et «felles språk» i form av koder i seg selv aldri kan løse samhandlingsutfordringene. Hver pasient er unik og det vil alltid være behov for tekstlige eller muntlige beskrivelser for overføring av kunnskap om pasientene. Journalnotat og henvisningstekst er helt nødvendige om pasientens utfordringsbilde skal beskrives mest mulig presist og nyttig. Nyanser og usikkerhet er vanskelig å formidle gjennom koder.  
 
I allmennpraksis har legen behov for en strukturert ordnet journal, der det er lett å få oversikt over symptomer og sykdommer pasientene har søkt lege for, men struktur er ikke alltid det som gir best helsehjelp. I allmennmedisin er konsultasjonene og problemstillingene ofte ustrukturert, men allikevel av stor verdi for pasientene.  
 
NFA støtter ikke direktoratets vurdering av at SNOMED CT bidrar til at helsefaglige opplysninger kan «forstås på en mer entydig måte». SNOMED CT mangler en beskrivelse av hvordan kodene skal forstås og dermed kan det ikke bli entydig. Den underliggende lenkestrukturen med relasjoner mellom termer er ikke alltid tilstrekkelig for å forstå innholdet i en term og er lite tilgjengelig i praksis. 
 
Enhver utvikling og endring i helsetjenesten må ha som hovedformål at pasientbehandlingen skal bedres. Det er vanskelig å se den kliniske nytteverdien av SNOMED CT for pasientene. Det er manglende kunnskapsgrunnlag for klinisk effekt, og manglende kunnskapsgrunnlag for effektivitets påvirkning i arbeidsflyt og produktivitet.  
 
NFA savner en beskrivelse, vurdering og diskusjon av praktisk nytteverdi.   
 
Utfylling av strukturert informasjon i form av felter og skjema kan lett medføre en misoppfatning av at man har mer sikker kunnskap enn det man i realiteten har. NFA kan ikke se at retningslinjen beskriver hvordan SNOMED kan bidra til en mer presis beslutningsstøtte. SNOMED CT sin funksjonalitet for prosess- og beslutningsstøtte er ikke omtalt. Slik terminologien er omtalt vil beslutningsstøtte først være funksjonell når en pasient er fullt utredet. Erfaringen er at allmennleger har mest nytte av beslutningsstøtte knyttet til symptomer og overordnede diagnoser i møtet med pasienter i tidlig fase. 
I mange tilfeller er det i allmennmedisin prematurt å konkludere med sikre diagnoser. Det er ofte behov for vurderinger over tid og sannsynlighetsvurderinger før konklusjon.  
 
Det må aldri bli slik at legen må bruke mer tid på å kode konsultasjonene enn på samtale og vurdering av pasienten. Det er ofte begrenset med tid i en konsultasjon, og det er også viktig å prioritere ressursbruken riktig. Målet må være at all koding i utgangspunktet må kunne skje automatisk basert på de termene allmennlegene anvender i notater og felt. Hvordan innføringen av SNOMED CT påvirker ressurs- og tidsbruk vil helt sentralt i tilslutningen til innføringen av terminologien. Journalteksten skal også være tilgjengelig og meningsfull for pasientene ifølge målene i «En innbygger - en journal».  
Det må gjøres en analyse av samlet nytteverdi for pasienten. En konsultasjon må aldri begrenses til å finne «riktige» svar som passer inn i skjema eller kodeverk. Statistikk, styring og forskning kan ha god nytte av enkle kodeparametere, men hvis dette skal være hovedformålet med en allmennmedisinsk vurdering vil det utgjøre en risiko for manglende faglig vurdering for pasienten og oppleves utilfredsstillende. Den frie samtale har stor verdi, og det er ofte gjennom ustrukturerte samtaler problemene i fellesskap defineres.  
 
Språket må utvikles av de som bruker det, og fagmiljøene må involveres i videre arbeid med kodeverk. Det er fortsatt viktig å være åpne for at det kan være andre kodeverk som er mer egnet enn SNOMED CT, det må være et myndighetsansvar å utrede dette sammen med fagmiljøene.  
 
NFA støtter behovet for bedre journalsystem med mulighet for enklere og bedre oversikt i allmennmedisin. Journalene blir ofte svært omfattende og mengden informasjon tilnærmet overveldende. Terminologi og koder må utvikles samtidig med det IKT-verktøy vi til enhver tid bruker. Vi må ha moderne og presise EPJ-søkeverktøy som enkelt treffer med riktig koding. Koding må automatiseres i IKT-verktøyene, og ikke være basert på manuelle nedtrekkslister. Kobling mellom koder og behovet for videre diagnostiske undersøkelser vil bedre pasientbehandlingen og forenkle fastlegenes arbeidshverdag. NFA savner beskrivelser av dette. NFA savner beskrivelser hvordan terminologien kan brukes i praksis med dagens IKT modenhet og i framtiden med ny og bedre teknologi (AI). 
 
 
Internasjonale erfaringer 
 
SNOMED CT er lite utbredt og det foreligger få publikasjoner når det gjelder praktiske erfaringer med innføringen av SNOMED CT. På noen få områder hvor det finnes empiri er resultatene sprikende og effekten av felles terminologi lett blir overstyrt av andre forhold 1 2. NFA opplever derfor at Direktoratet for e-Helse går langt i sine lovnader om nytteverdien av en felles terminologi.  
 
Ett av landene som har tatt i bruk SNOMED CT er UK. Innføring av SNOMED-CT i primærhelsetjenesten blir beskrevet som vellykket fra noen og med økt arbeidsbelastning fra andre. De som beskriver positive erfaringer mener at godt samarbeid med EPJ leverandørene og bruk av et referansesett bidro til at fastlegene i England ikke opplevde store endringer eller mer koding. De beskriver også at innføringen kun var et skifte fra et kodesystem til et annet (fra READ/CTV3 til SNOMED CT).  Referansesettet bestod av de termene allmennlegene var vant med å bruke i sitt daglige arbeid (diagnoser, prosedyrer, mm.). Bakgrunnen for å endre på minst mulig var at NHS mener at SNOMED CT har liten nytteverdi i primærhelsetjenesten, men at det var viktig for noen andre fagområder at termer som allmennlegene bruker ble lenket til SNOMED CT. Evaluering av erfaringene med SNOMED CT i primærhelsetjenesten i UK vil foreligge om 1-2 år.  
 
EU kommisjonen har finansiert en utredning om å ta i bruk SNOMED CT innenfor EU, alternativt til å utvikle en egen terminologi eller ingen felles for medlemslandene – Assess CT (Desember 2016). Prosjektet foreslår å prøve ut implementering av SNOMED CT begrunnet med at er den mest dekkende terminologien. Samtidig skinner det gjennom at størrelsen er det som gir de største utfordringene både når det gjelder implementering og vedlikehold. Utredningen bekrefter mangelen på empiri, og anbefalingene er basert på intervju og konsensus blant eksperter. Anbefalingene når det gjelder innføring er derfor konservative. Blant anbefalingene er et økosystem av terminologier og kodeverk hvor referansesett, klassifikasjoner og brukergrensesnitt-terminologi inngår; gradvis og stykkevis innføring av SNOMED CT; finansiering av forskning og evaluering før implementering av SNOMED CT baserte løsninger skjer i større omfang. Se også omtalen av ICPC-3 under. 
 
 
Retningslinjen som helhet 
 
E-helsedirektoratet skriver at en sentral del av oppdraget er å sikre at terminologien SNOMED CT blir bruk på de områdene det er hensiktsmessig, også utover Helseplattformen. De anbefaler derfor at terminologien SNOMED CT skal være en vesentlig komponent i «felles språk» i Norge og kommer med et forslag til en retningslinje som tydeliggjør at bruk av SNOMED CT skal vurderes. Senere vil det bli aktuelt å komme med veiledere eller retningslinjer som hvordan dette skal gjøres når ulike deler av den nasjonale utvidelsen av SNOMED CT publiseres og hvordan SNOMED CT skal benyttes etter hvert som man får mer erfaringsgrunnlag i Norge og internasjonalt.  
 
Retningslinjer skal beskrive nasjonale myndigheters oppfatning av hva som er god praksis innenfor et område.   
 
NFA mener at det er for tidlig å lage en retningslinje som kun sier noe om at SNOMED skal brukes. Retningslinjen bør ikke skrives før det er klart hvilke deler av SNOMED CT som skal brukes og hvordan. En norsk oversettelse bør også være klart før en retningslinje skrives, første oversettelsen som dekker et helhetlig behov (Felles språk versjon 1) utvikles gjennom Helseplattformen og er etter planen klar innen utgangen av 2021. Det er viktig at fagmiljøene inkluderes i den norske utvidelsen og oversettelsen.  
 
Den foreslåtte retningslinjen er mer egnet som en veileder (som gir råd innenfor spesifikke områder).  
 
Er anbefalingen tydelig nok? 
 
Det fremkommer i forlaget til retningslinje svært tydelig at myndighetene ønsker SNOMED CT som hoveddel i «felles språk», men utover dette er det ikke tydelige vurderinger av formål, hensikt eller antatt ressursbruk.  
  
Kommer hensikten godt nok fram? 
 
E-helsedirektoratet skriver at «med «felles språk» kan forståelige data følge pasienten gjennom hele pasientforløpet ved bruk av en nasjonal terminologi som knyttes til relevante kodeverk» (vår utheving). NFA er skeptiske til at SNOMED CT med sitt store omfang av kode terminer gir «forståelige data», altså at alle oppfatter alt likt. Det vil være flere mer eller mindre synonyme begrep knyttet til ulike koder, om dette formidles som «kode» i stedet for norsk språk/ begrep er det usikkert det er det virkelige meningsinnholdet formidles. Dette vil kreve et betydelig oversettelsesarbeid.  
 
God kommunikasjon i helsetjenesten vil vi være avhengig av en god tilrettelegging for å formidle nyanser, usikkerhet, mer eller mindre sannsynlige diagnoser m.m.  Denne retningslinje er fokuserer på at SNOMED CT skal brukes «til alt», men tar i svært liten grad opp begrensinger og informasjonstap som kan være en risiko ved å formidle strukturert informasjon.  
Utfylling av skjema og felter tar oppmerksomhet fra pasienten og ting som pasienten forteller blir lettere overhørt, evt. ikke notert fordi det ikke passer i skjemaet. Utfylling av strukturert informasjon tar også mer tid, er tyngre å lese og informasjon blir oftere oversett.  
 
Oppfattes retningslinjen som praktisk nyttig? 
 
NFA kan ikke se at denne retningslinjen har noen praktisk betydning eller vil innebære noen praksisendringer for allmennlegearbeidet pr nå.  
 
E-helsedirektoratet skriver at «Å bidra til økt semantisk samhandlingsevne er et viktig tiltak som bidrar til gjenbruk av informasjon internt i en EPJ.» 
Det er behov for et gjennomgående kodeverk for mange typer informasjon, f.eks demografiske opplysninger. NFA støtter klare standarder for slike data raskest mulig, og at slike deler av journalsystemer kan bygges på f.eks SNOMED CT koder i alle ledd. Det viktigste for allmennmedisin er allikevel en god utvikling av riktig kodeverk, og kanskje kan SNOMED CT innføres gradvis, parallelt med andre kodeverk. SNOMED CT skal ikke erstatte klassifikasjoner eller andre kodeverk med spesifikke formål som statistikk og rapportering, men vil komplettere ulike områder med helsefaglig terminologi.  
 
For diagnostisering i spesialisthelsetjenesten er ICD-10 et godt kodeverk, for registering av kontaktårsaker, symptomer og diagnoser i primærhelsetjenesten er antagelig ICPC mest hensiktsmessig og tilpasset vårt behov. Det er viktig med mulighet for fortsatt koding av kontaktårsak, og ikke kun spesifikke diagnoser. Dagens kodeverk (der vi nå har lovpålagt bruk) skal ha en plass videre og brukes allerede i dag til å ordne informasjon internt i en tjeneste og for i kommunikasjon mellom aktører. Retningslinjen er uklar på hvordan tilrettelegging for SNOMED skal tilpasses disse klassifikasjonene. 
 
Et presist kodeverk bør gi mulighet til å kunne ta i bruk verktøy som beslutningsstøtte, kodeverket må være tilstrekkelig detaljert til at riktig begrepsbruk har praktisk nytteverdi i pasientmøtet. 
 
 
Innspill til videre behov 
Det er behov for videre kartlegging og vurdering av nytteverdi ved bruk av SNOMED CT, spesielt fra pasientperspektivet.  
Hvilken betydning får implementeringen for kvaliteten i pasientmøtet? 
Hvordan påvirkes effektivitet og produktivitet?  
Vi trenger oversikt over hvordan terminologien skal brukes i praksis sett i sammenheng med dagens og fremtidens EPJ-verktøy og teknologiske muligheter (AI).  
Forholdet mellom SNOMED CT og andre kodeverk må beskrives tydeligere (ICD-10 og ICPC).  
Bruk av strukturert tekst og SNOMED CT sine begrensninger i primærhelsetjenesten må beskrives. Omfanget må begrenses og hva skal omfattes av strukturert tekst må beskrives helt konkret.  
Vanlig språklig kommunikasjon må ikke reduseres til mindre nyttig.  
NFA savner en beskrivelse av hvordan fagmiljø og myndigheter i fellesskap kan finne de beste kodeverk for de ulike deler av helsetjenesten og for ulike typer informasjon 
NFA mener at vi har et stort behov for at Norge bidrar i den videre faglige utvikling av ICPC-3.  
En lisensavtale om bruk av ICPC-3 vil være nyttig for å utvikle et «referansesett» for primærhelsetjenesten 
 
ICPC-3 
 
EU's Assess CT utredning anbefaler i implementeringen av SNOMED CT å ta utgangspunkt i det som har vært viktige drivere for standardisering og interoperabilitet i medlemslandene. I norsk allmennpraksis har det først og fremst vært International Classification of Primary Care (ICPC) og Normaltariffen. Utredningen tilrår i tillegg at et referansesett bør inkludere et klassifikasjonssystem og viser til WHO's "family of classifications" hvor ICPC inngår. Begrunnelsen er at flere nasjonale fagdisipliner har vært aktive pådrivere i internasjonalt kode- og terminologiarbeid, slik NFA har vært, og har gitt viktige bidrag til internasjonalt samarbeid om forskning, faglige retningslinjer og kvalitetsutvikling.  
 
Norge var med i forarbeidet til ICPC fra tidlig 80-tallet til første publikasjon i 1987 (ICPC-1). Etter initiativ fra NFA ble Norge det første landet som innførte et nasjonalt diagnoseklassifikasjonssystem i allmennpraksis i 1991. ICPC-2 ble oversatt og tatt i bruk i 2002. Norge ledet WICC (WONCA's (World Organization of Family Doctors’) International Classification Committee) i ni år, er vertsnasjon for masterutgaven av ICPC-2 og organiserte oppstarten av arbeidet med ICPC-3. ICPC er i dag det mest utbredte klassifikasjonssystemet internasjonalt i allmennpraksis. 
 
Arbeidet med ICPC-3 stagnerte en periode pga. svekket økonomi i WONCA. På initiativ fra Nederland ble et consortium av nasjoner/regioner som bruker ICPC opprettet. Norge ble invitert med, men Direktoratet for e-Helse valgte å takke nei. NFA har betalt for observatører til arbeidet i hele perioden, med representanter fra vårt underutvalg: allmennmedisinsk klassifikasjonsutvalg (AKU).  
 
ICPC har vært i bruk i snart 30 år, og i dag er det ICPC-2 eller ICPC-2-beriket (med kobling til ICD-10) som brukes mest. WONCA nærmer seg nå fullføringen av ICPC-3 som vil bli linket til ICD-10, ICD-11 og SNOMED CT. The International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) har varslet Direktoratet for e-Helse at linkingen til ICPC-2 ikke vil bli vedlikeholdt videre. Grunnen er at refset til ICPC-2 ikke er blitt brukt.  
 
Det er ikke usannsynlig at kostnadene knyttet til å koble ICPC-2 til SNOMED CT og vedlikeholdet av dette, til å bli vesentlig høyere enn en ICPC-3 lisens der koblingene til både SNOMED CT og ICD allerede er tilstede. NFA anbefaler at E-helsedirektoratet snarest endrer sin vurdering av ICPC-3. NFA ønsker at Norge igjen skal delta formelt og aktivt i den faglige utviklingen av ICPC-3 gjennom konsortiet. NFA anbefaler at Norge snarest skaffer lisens på ICPC-3 (anslått årlig pris 15 000 euro pr år). 
 
Det er gjort et omfattende arbeidet med å linke koder i ICPC3 til koder i ICD10, ICD11 og SNOMED CT. Vi kan også dra nytte av det medisinske vokabularet som ligger i definisjonen av termer i ICPC-3 (inklusive synonymer, eksklusjons- og inklusjonskriterier). 
 
ICPC-3 har også omfattende koder for intervensjoner og prosedyrer som brukes i primærhelsetjenesten, og gjør et vesentlig sprang i å kunne bedre beskrive funksjonsevne, forebygging, familieplanlegging, kontekstuelle forhold, sosiale determinanter og den enkeltes preferanser.  ICPC-3 er blitt mer personsentrert og dekker områder som per i dag er mangelfulle både i ICPC-2 og SNOMED CT. ICPC-3 vil være et vesentlig supplement til et økosystem av terminologier og kodeverk som skal dekke primærhelsetjenestens behov og dekker langt på vei også en vesentlig del av behovet for termer i referansesett innen primærhelsetjenesten. Det vil være unødvendig å skulle måtte gjøre alt dette arbeidet selv i Norge. Norge risikerer å bli akterutseilt på områder der vi internasjonalt har vært blant de fremste. SNOMED-CT er knapt installert i allmennpraksis i noe land. ICPC-3 vil også muliggjøre et solid faglig grunnlag for internasjonale sammenlikninger.  
 
Da ICPC i sin tid ble utviklet i internasjonal allmennmedisin, ble man enige om å kreve at en sykdom (diagnose) måtte ha en viss hyppighet for å få en egen kode. Dette for å unngå et alt for detaljert og omfattende kodeverk hvor mange kategorier ble svært sjelden brukt. Tilstanden eller symptomet må oftest ha en prevalens i allmennpraksis på > 1/1000 for å få en egen kode. Dermed har ICPC-2 ca 300 sykdomskoder og ca 100 symptomkoder. I epidemiologisk sammenheng er det større behov for å ha oversikt over det store bildet – f.eks. hvilke sykdomsgrupper er særlig hyppige og tidsvariasjon for dem.  
Dette betyr samtidig at ICPC-2 ikke har tilstrekkelig presisjon (granularitet) til å beskrive alle pasienter fullstendig. Det er også slik at en del tilstander og sykdommer utløser rettigheter, og dette blir et problem når det ikke er tilordnet en kode i ICPC-2. Dette er forsøkt løst i Norge ved at direktoratet for E-helse har lagt til en del tilleggskoder med et 4.siffer. I ICPC3 er dette løst ved at det utvikles regionale tilleggskoder. Innføring av SNOMED CT som en kjerneterminologi åpner for at man ved behov, f.eks. etter utredning i spesialisthelsetjenesten, får et system for å kunne inkludere rubrisere og mer spesifiserte og sjeldne diagnosetermer ut over det som evt. er inkludert i et referansesett.   
 
Hvis Norge fortsetter å bruke ICPC-2 og ikke konverterer til ICPC-3, kan vi havne i den situasjonen at vi må vedlikeholde refset til ICPC-2 selv. Direktoratet for e-Helse må derfor også utrede og beskrive ressursbruken ved å ha eget vedlikeholdsansvar. I tillegg kommer utfordringene med å sikre bakover-kompatibilitet ved skifte av kode og klassifikasjonssystemer i primærhelsetjenesten og ved innføring av SNOMED-CT. Helseopplysninger må være tilgjengelig så lenge folk lever og litt til, dvs. i over 100 år. Det er mulig SNOMED-CT har en slik funksjon, men er foreløpig ikke dette beskrevet. 
 
ICD-10 og ICD-11 er eksempler på tilnærmet komplette medisinske klassifikasjonsverktøy. SNOMED CT er ikke et klassifikasjonsverktøy, men en terminologi med en ordliste med ca 350 000 begreper med tilhørende koder. ICD-10 har til sammenlikning ca 13 000 sykdomskoder og 600 symptomkoder.  
 
For allmennmedisinske formål er det viktig å tenke igjennom hva det er behov for å registrere, det viktigste er at allmennlegen kan bruke symptomer og kontaktårsaker som diagnoser.  
 
 
WICC skriver følgende om ICPC-3 nå:  
 
What is new? 
 
The functioning and functioning related aspects of the patient (activities and participation, environmental factors and personality functions) are added as fourth important element of the health encounter to the RFE, diagnoses or problems, and processes of care. The ICPC-3 includes all those classes / concepts in primary care that can lead to better decisions by the providers and policy makers. It includes the new approach to health, person-centeredness, providing a medical language that is used in daily practice. The focus of the classification is Primary Care and not only General Practice. The bi-axial structure is replaced by the Content Model, which describes the properties for the content and the maintenance attributes of the ICPC-3. The content is based on the ICPC-2.7 and on the proposals of WICC and the Consortium partners. There was a strong need for more classes, especially for prevention, regionally important classes and non-disease related information. These proposals could not be classified in the current ICPC-2.  
 
The person-centered encounter 
An encounter starts with a RFE. RFEs are the agreed statement of the reason(s) why a patient meets the health care provider, representing the demand for care by that person. These reasons are usually related to one or more underlying problems, diseases, symptoms and complaints, functioning and functioning related issues (environmental factors and personality functions). With adding a classification of functioning and functioning related issues to the other elements of the encounter, the ICPC will become a more person-oriented than disease- or provider-oriented classification. This new ICPC-3 meets the need to record the reason for encounter (RFE), functioning (activities and participation) and personal preferences linked to morbidity.  
 
The chapters 
ICPC-3 is divided into 19 chapters which reflects the characteristic distribution and content aspects of primary care. Fourteen body chapters representing the localization of the problem and / or disease. This makes it easy to use for healthcare providers. As well as chapters for the different body systems, there are chapters for general issues, for prevention, family planning and general examination, for social problems, for functioning and functioning related issues and a chapter for interventions. The ability to capture prevention/family planning, unspecified issues, social problems and information about activities and participation is extremely important to understand what happens in primary care. The choice of classes is based on the framework that combines RFEs with diseases / health problems, participation, activities, functions, interventions / procedures and environmental factors. It is a classification tailored to Primary Health Care using primary care concepts linked to the other classifications (inclusive of ICD-11, ICF, ICHI and SNOMED).  
In addition to the 19 chapters that belong to the core of the classification, there are three additional chapters:  
- a chapter with regional extensions, codes based on the frequency of classes in national and regional primary care registrations – Chapter III,  
- a chapter with codes for emergency use with epidemiological importance for risk of (national or international) spreading of infections – Chapter IV and, 
- a chapter with extension codes – Chapter V. Extension Codes are provided as supplementary codes or additional positions to give more detail or meaning to the initial code, if so desired. The Extension Codes are not to be used without an initial code. 
 
 
Oppsummering 
 
Informasjonsbehandling, koding og klassifikasjon skal tjene pasienten og pasientbehandlingen.  Det betyr at koding må være presis, relevant, sannferdig og ivareta de essensielle dataene som har betydning for pasientbehandlingen. Sykdomsklassifikasjon, terminologi og kodeverk må bygge på allmennmedisinsk praksis og teori, bygge på vitenskapelige prinsipper og ta hensyn til prevalens av sykdommer og symptomer i allmennpraksis. Kodingen og terminologi må ikke være for tidkrevende og må lettes gjennom sømløse hjelpemidler i EPJ og ikke medføre mindre tid til pasientbehandling. Bruk av medisinsk terminologi (f.eks. SNOMED-CT) må sikre entydig forståelse av termene og terminologien må utvikles i nært samarbeid med fagmiljøene.  
NFA ønsker å beholde ICPC som det primære klassifikasjonssystemet som skal brukes i fastlegetjenesten og ønsker at myndighetene så snart som mulig foretar en utprøving av det reviderte kodeverket (ICPC3) for å validere og tilpasse kodeverket til norsk praksis. 
NFA anbefaler at den foreslåtte retningslinjen vedrørende SNOMED CT i Norge omgjøres til en veileder og ihensyntar våre innvendinger. 
 
Med vennlig hilsen 
 
Marte Kvittum Tangen 
leder NFA