Norsk forening for allmennmedisin (NFA) vil avgi høringssvar vedrørende utarbeidede læringsmål for spesialiteten i allmennmedisin, vi avstår fra å kommentere de andre spesialitetene.
Før vi går inn og spesifikke kommenterer på de enkelte læringsmålene vil vi gjerne fremme noen generelle observasjoner og betraktninger.
NFA har forståelse for den tenkning som ligger bak direktoratets ønske om læringsmål fremfor vektlegging av læringsaktiviteter og anvendt tid i klinisk praksis, men som vi tidligere har pekt på er det utfordrende å beskrive kompetansemål for den allmennmedisinske spesialiteten gjennom læringsmål. Dette har blitt enda tydeligere for oss i arbeidet med å evaluere de aktuelle læringsmålene. Kanskje er dette i særlig grad et problem for spesialiteten i allmennmedisin; et fag som i sin natur ikke er godt avgrensbart, et fag som krever stor bredde i kunnskap og ferdigheter. Ikke alt i allmennmedisinen lar seg kvantifisere eller måle – det gjelder også viktige sider av legens kompetanse. Faget byr på utallige utfordringer som krever kompetanse både medisinskfaglig, relasjonelt og kommunikasjonsmessig. Vi har en opplevelse av at et gitt og endelig antall læringsmål vanskelig vil kunne favne den allmennmedisinske kompetansen eller beskrive det allmennmedisinske landskapet. I arbeidet med å evaluere læringsmålene opplever vi at denne måten å nærme seg en kompetansebeskrivning av faget virker begrensende og unaturlig..
Selv om NFA formidler at vi opplever læringsmålene som problematiske og krevende, må ikke dette oppfattes som et forsøk på å motarbeide direktoratets linje. NFA ønsker å samarbeide om å utvikle realistiske og gode læringsmål som forutsatt av direktoratet både i dette høringssvaret og ved utvikling av faget i fremtiden.
I en evaluering av læringsmål, vil et naturlig spørsmål være hvor detaljert og spesifikt man skal sette opp disse læringsmålene. Vi mener prinsipielt at læringsmålene må favne både bredden og omfanget av de faglige utfordringene i allmennmedisin, samtidig som man må unngå at antallet og detaljeringsgrad av læringsmål blir så høyt at spesialistkandidatene får vansker med gjennomføringen. På den annen siden må læringsmålene heller ikke bli for overordnede eller diffuse.
I det fremlagte forslaget til læringsmål finner vi at en god del av læringsmålene er svært overordnede og beskriver kategorier som ikke er lett målbare; f eks kravet om å kunne jobbe selvstendig og ansvarlig. Det er vanskelig å se for seg metoder for kompetansevurdering som kan sikre at slike læringsmål er nådd. Det er f eks ikke mulig for en veileder i en veiledningsgruppe å skaffe seg en fullstendig oversikt over kandidatenes nivå av ansvarlighet eller selvstendighet. Man må her ha tiltro til at den samlede summen av aktiviteter (både i innhold og omfang) i utdanningsprogrammet inkludert obligatoriske aktiviteter vil kunne sikre en slik kompetanse.
Vi mener at det er behov for språkvask; vi synes det er brukt et vanskelig, lite presist og lite tilgjengelig språk - formuleringer som «selvstendig kunne..» fremstår tungvinte og unødig kompliserte.
Vi finner også en selvmotsigelse i innledningsavsnittet der grunnkursene kalles for "anbefalte obligatoriske" kurs. NFA oppfatter at disse kursene er regulært obligatoriske og at de ikke må kalles for "anbefalt obligatoriske."
Kommentarer til de spesifikke kapitlene:
Allmennmedisinsk profesjonalitet
Læringsmål 2: kunne sikre faglig forsvarlighet av egen, klinisk praksis. Dette er overordnede læringsmål ved alle spesialiteter og ikke spesifikt hverken for legeyrket eller for allmennmedisinen.
Samtidig er dette vanskelig kompetanse å vurdere, det er neppe mulig for en veileder å ha oversikt over kandidatens kunnskap eller evner innenfor dette området. Det lar seg heller ikke fremvise ved kursprøve eller liknende evalueringer.
Det er vanskelig å se forskjell på delmål 2.2 og 2.3 som begge handler om kunnskapsoppdatering. Det samme gjelder for læringsmål 3 og 4 som i stor grad overlapper
Når det gjelder profesjonalitet som fenomen – så savnes det noe om taushetsplikt og å kunne være trygg faglig men samtidig ydmyk og ta samfunnsansvar. Det bør inntas læringsmål om å prioritere rett. Vi synes også at det skal presiseres at legen skal lære å ha samme respekt for ulike type pasienter uavhengig av religion, kjønn, seksuell legning, etnisitet og ståsted for øvrig i samfunnet selv om dette er presisert i forskriften. Dette er viktige verdier som med fordel kan gjentas i læringsmålene som vil være mer relevant for utdanningskandidatene enn den bakenforliggende forskriften.
Allmennmedisinsk metode
De fleste læringsmål er realistiske og nøkterne, men noen læringsmål er svært detaljerte og mer forenelig med et ideal enn et minstekrav, feks:
Delmål 11.1: Ha svært god kunnskap om, og kunne veilede og undervise andre i forekomst av symptomer og sykdommer i en uselektert populasjon.
Delmål 14.2: Selvstendig kunne reflektere over, tolerere og håndtere usikkerhet i diagnostikk og praksis. Svært viktig læringsmål. Burde suppleres med læringsmål om å håndtere klager, muntlige og skriftlige på en profesjonell måte. Det burde da ikke vektlegges selvstendig kunne håndtere, men vekt på at legen har kunnskap om hvor man kan søke hjelp til å håndtere klagen på riktig måte.
Forslag til obligatoriske læringsaktiviteter:
Hovedsakelig gjennomførte obligatoriske grunnkurs, minimum 2 års klinisk arbeid i uselektert populasjon, veiledningsgruppe og individuell veiledning.
Forslag til metode for kompetansevurdering:
Hovedsakelig kursprøve/kursbevis, attestering og veiledervurdering.
Kursprøve og kursbevis er uproblematiske. For læringsaktivitet minimum 2 år klinisk arbeid i uselektert populasjon skal det foreligge attestering. Kompetansevurdering ved hjelp av veiledervurdering er problematisk og ikke praktisk gjennomførbart dersom det menes at veileder skal attestere at kandidat har nådd læringsmålene. Eneste praktisk gjennomførbare er at veileder attesterer at alle tema i læringsmål er tematisert i veiledningsgruppen og at kandidaten har deltatt på veiledningssamlingene på en tilfredsstillende måte.
Samfunnsoppdrag og forebyggende helsearbeid
Formuleringene av selve «læringsmålene» er kompliserte og lite tilgjengelige. I formuleringene skilles i mange tilfeller teoretisk / prinsipiell kunnskap fra holdninger på en måte som ikke er i samsvar med legeyrkets grunnleggende etiske forpliktelser. Forslagene til «obligatoriske læringsaktiviteter» og «metode for kompetansevurdering» virker lite gjennomtenkte. Det dreier seg i mange tilfeller om læring av kompliserte ferdigheter, innsikter og holdninger som ikke oppnås i løpet av et kortvarig kurs. Grunnkursene nevnes ofte, men disse gir kun en liten del av læringen som trengs for å oppnå de aktuelle «læringsmålene». «Veiledervurdering» nevnes også ofte som evalueringsmetode, mens det i virkeligheten kun i liten grad ligger til veilederens oppgaver å evaluere deltakernes kompetansenivå på konkrete og avgrensede områder.
Medisinsk kompetanse
Generelt trenger læringsmålene en språklig gjennomgang, her er det særlig tydelig at mange av læringsmålene har et språk som gjør de vanskelige å forstå. Innenfor dette området synes vi at delmål 21.1.-21.9 er spesielt preget av formuleringer som medfører at det er vanskelig å få tak i selve meningen med innholdet. Man bør vurdere om disse læringsmålene kan settes opp mer oppramsende med kulepunkter eller liknende.
Når det gjelder metode for kompetansevurdering er det ved gjentatte læringsmål beskrevet at veileder i veiledningsgruppen skal attestere at kandidaten har oppnådd læringsmål. Slik veiledergruppene nå er organisert vil dette bli nærmest umulig å gjennomføre og vil ta for mye ressurser fra veiledningen. Loggbok for gjennomførte ferdigheter er en hyppig brukt metode for attestering som fungerer relativt godt. NFA foreslår bruk av egenattestert loggbok fremfor at veileder i veiledningsgruppe skal attestere for medisinsk kompetanse. Vi anbefaler at veileder fortsetter i sin veiledningsfunksjon, og ikke får et tillegg av oppgaver der veileder nærmest må eksaminere kandidatene.
I læringsmål 27 omhandlende tjenesten i spesialisthelsetjenesten foreslår vi at kun attestering benyttes som metode for kompetansevurderings metode. Observasjon og evalueringskollegium er ikke egnet. Dagens ordning med attestering bør være tilstrekkelig.
Praksisdrift og ledelse.
Læringsmålene 28, 29, 30 og 31 vurderes som sentrale læringsmål og foreslått obligatorisk læringsaktivitet synes adekvat.
Vi minner om at det i dag er et krav om obligatorisk praksisbesøk både ved spesialisering og resertifisering i allmennmedisin som fungerer godt. Det er per i dag ingen konkrete retningslinjer for hva temaet skal være i slike gjensidige praksisbesøk og fokus kan legges opp etter hva den enkelte lege har behov for eller kompetanse til. Det er ikke tradisjon for at det er et obligatorisk tema som skal dekkes i disse praksisbesøkene. Vi mener at det for mange ikke vil være mulig å fylle disse besøkene med et obligatorisk predefinert innhold. Besøkene vil måtte ta utgangspunkt i det man opplever under besøket, verdien i slike besøk består i at kandidaten observerer og reflekterer over det han opplever uten at dette redigeres eller tilrettelegges på forhånd.
Kommunikasjon og samhandling
Flere av delmålene i kommunikasjonsdelen er svært detaljerte. De er til dels overlappende. Eksempelvis er kravene om evne til tilpasning av kommunikasjonen mtp pasientens ståsted skilt fra evnen til å gjenkjenne situasjoner der verdier og holdninger påvirker tilnærmingen til problemstillingen. Vi tror at man med fordel kunne ha hatt inn i færre delmål.
Et læringsmål vi mener at man med fordel kan supplere med er at vi må sikre allmennlegenes evne til å oppdage hvordan pasientenes helse påvirkes av sosiale og personlige forhold. Denne evnen forutsetter at man legger til rette for god kommunikasjon om disse sammenhengene.
Forslag til obligatoriske læringsaktiviteter synes adekvate.
Forslag til metode for kompetanseutvikling; Det foreslås veiledervurdering og attestering av de aller fleste delmålene. Slik delmålene er beskrevet med ”selvstendig kunne..”, oppfatter vi det slik at en veileder skal ha observert dette i praksis. Hvis dette er intensjonen, tror vi slik attestering vil bli vanskelig å gjennomføre da ulike behov for kommunikasjon ikke alltid kan planlegges.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Bente Prytz Mjølstad, Sirin Johansen, Nina Wiggen, Lina Linnestad, Stefan Hjörleifsson
Styremedlemmer