Legeforeningen har mottatt høring fra Helsedirektoratet om en ny nasjonal faglig retningslinje for diabetes som skal erstatte gjeldende nasjonale faglige retningslinje IS-1674 fra 2009.
Målgruppen for retningslinjen er fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester, og beslutningstakere i helse- og omsorgsadministrasjon både kommunalt og regionalt. Det er lagt vekt på å beskrive henvisnings- og samhandlingsrutiner med spesialisthelsetjenesten med den hensikt å styrke fastlegers kompetanse og trygghet i å håndtere stadig flere pasienter med diabetes og annen kronisk sykdom som hovedsakelig følges i kommunene. Denne avgrensningen fører også til at hovedvekten av anbefalingene gjelder personer med diabetes type 2. Hovedfokus for retningslinjen er «Tidlig diagnose og forebygging av komplikasjoner ved etablert diabetes … også tiltak for personer som etter risikovurdering klassifiseres å ha høy risiko for å utvikle diabetes.»
NFAs høringsuttalelse fokuserer på:
- Overordnede forhold angående retningslinjens lesbarhet, anvendelighet og innhold,
- Diagnostikk, oppsporing av risikanter og begrensninger ved enkeltdiagnose-retningslinjer,
- NOKLUS diabetesskjema,
- Enkeltkapitler og anbefalinger i retningslinjen.
Lesbarhet, anvendelighet og innhold
Hovedformålet med retningslinjer for enkeltsykdommer må utvilsomt være å fungere som oppslagsverktøy for helsepersonell. På denne måten sikrer man en mest mulig enhetlig, kunnskapsbasert tilnærming både når det gjelder oppsporing av syke, utredning av disse, behandling i primærhelsetjenesten og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Nasjonal faglig retningslinje for diabetes er et svært omfattende dokument på 252 sider. NFA er positiv til forsøket på å strukturere informasjonen i nettversjonen, slik at overordnede anbefalinger er fremhevet mens utdypninger og begrunnelser er «gjemt bak» disse og kan hentes frem ved behov. Likevel mener NFA at lesbarheten og anvendeligheten ikke er god nok. Dersom man forsøker å søke seg frem til ønsket informasjon, kan nettversjonen til en viss grad fungere, men skrifttyper og grensesnitt fører til mye scrolling/leting på nettsiden. Forsøker man å lese gjennom veilederen ut fra kapittelinndelingen fungerer denne formen dårlig. Vi anbefaler Helsedirektoratet å se til andre nettsteder som presenterer dette bedre. Vi synes anvendeligheten og lesbarheten til retningslinjen for hjerneslag (http://bit.ly/1O2GsBY) er bedre og at direktoratet bør bruke dette grensesnittet fremfor det man nå har valgt. Vi er klar over at dagens form er laget på i et format (API) som gjør det mulig å integrere retningslinjer og veiledere direkte inn i EPJ. Men det er lenge til dette kan implementeres, og for at allmennleger allerede nå skal kunne nyttiggjøre seg retningslinjene må grensesnittet på deres egen informasjonskanal gjøres mer brukervennlig.
NFA mener at mange av problemstillingene som drøftes i retningslinjen er på siden av hva som bør tas med i et dokument om diabetes. Noen anbefalinger virker overflødige ved at de omtaler generell kompetanse som må kunne forventes hos helsepersonell. Andre omtaler komorbide tilstander såpass detaljert at det anbefales å søke i annen litteratur ved spørsmål knyttet til disse. Eksempler på dette tas opp senere i høringssvaret. Vi stiller oss undrende til om en så omfattende retningslinje vil føre til en totalt sett bedre håndtering av personer med diabetes. Noen områder i retningslinjen blir så detaljerte, forklarende og nesten banale at de likner på en lærebok, hvilket ikke kan være målet for en retningslinje.
Anbefalingene er gradert. Noen av anbefalingene har til dels svak eller usikker dokumentert effekt, og det kan være vanskelig å vite hvordan man bør forholde seg til dette i praksis.
Diagnostikk, oppsporing av risikanter og begrensninger ved enkeltdiagnose-retningslinjer
NFA vil advare mot omfattende innsats for å oppspore «risikanter» ut over det som allerede gjøres i dag. Det er en stor svakhet ved veilederen at den ikke tar opp problematikken rundt overdiagnostikk og begrensningene ved individrettet forebygging som er godt kjent fra internasjonal forskning og helsepolitisk debatt, se for eksempel BMJ 2014;349:g4485.
Basert på tilgjengelig forskning er det ikke sannsynlig at oppsporing og oppfølging av «risikanter» og behandling av dem som etter nye kriterier har mild diabetes type 2 er fornuftig bruk av helsevesenets ressurser. Veldig få av dem som får status som «risikanter» eller «pasienter» vil ha nytte av dette. Det finnes ikke forskning som viser at det å behandle alle med HbA1c over 5.8% som «risikanter» er nyttig i et folkehelseperspektiv. Selv om det spesifiseres at det ikke anbefales generell testing av hele befolkningen, må man likevel være oppmerksom på faren for overdiagnostikk og overbehandling. Befolkningsrettede forebyggende tiltak er sannsynligvis mye mer nyttig, mens individrettede tiltak først og fremst bør forbeholdes pasienter med mer alvorlig sykdom. Case-finding blant pasienter i risikogruppene med hjerte- og karsykdom, fast behandling med steroider eller psykofarmaka, er likevel fornuftige forslag.
Det bemerkes i retningslinjen at primærhelsetjenesten slik den er i dag ikke har ressurser til å følge opp personer med høy risiko for å utvikle diabetes. (s. 21). Man foreslår at det derfor etableres lokale lavterskeltilbud. Dette forstås som et annet tilbud enn fastlegen. NFA vil advare mot dette. Pasienter med diabetes eller personer som har så forhøyet risiko for å utvikle diabetes at de trenger oppfølging bør absolutt følges av sin fastlege. Denne pasientgruppen trenger god helhetlig oppfølging og kontinuitet. Det finnes ingen dokumentasjon som tilsier at annen oppfølging gir gevinster. Dersom man oppretter andre kommunale tilbud, vil man få fragmentert oppfølging av «risikantene». Tilbud utenfor fastlegeordningen vil antagelig gi en utvikling i retning av styring mot gode biokjemiske verdier alene. I den grad det er hensiktsmessig å legge større vekt på å identifisere og følge opp personer med høy risiko for å utvikle diabetes bør det ikke opprettes flere særtjenester ved å flytte screening og diagnostikk fra fastlegekontoret. Klarer man å vise at ulike typer kommunalt organisert trening eller samlinger av annet slag kan hjelpe, bør disse være lett tilgjengelig for fastlegen, slik at hun kan kanalisere videre de som er motivert for slike tiltak.
Vi tillater oss en generell betraktning rundt direktoratets utallige anbefalinger i de mange veiledere, retningslinjer og handlingsprogrammer vi blir presentert. Vi vil anbefale direktoratet å se den enkelte retningslinje i en større sammenheng der de anbefalinger man gir også evalueres med tanke på om de passer inn i den organisasjonmodellen vi har i det norske helsevesenet. Man kan ikke på den ene side forvente at fastlegen skal være portvakt og koordinator for pasientens medisinske behov og samtidig foreslå parallelle tilbud utenfor fastlegeordningen slik som man åpenbart gjør her. Man bør også ta stilling til samlet ressursbruk og behov. Kommunene har mange steder vansker med å rekruttere egnet personell til de allerede eksisterende oppgaver som rehabilitering, BPA o.l.. Dersom man innfører anbefalinger om å opprette nye tilbud, vil kommunene måtte ta personellressurser fra andre områder. Allerede i 2003 ble det beregnet at hvis primærleger i USA skulle følge alle anbefalinger fra the US Prevention Services Task Force måtte de brukt 7.4 timer pr arbeidsdag på individrettede forebyggende tiltak alene (Yarnall et al, American Journal of Public Health 2003). Helsedirektoratet bør ikke på tilsvarende vis pålegge primærhelsetjenesten oppgaver som ikke er bærekraftige. Enkeltdiagnose-retningslinjer har dessuten den ulempen at de flytter fokus vekk fra fastlegenes unike muligheter for å identifisere og gi pasientene hjelp mot «årsakene bak årsakene», det vil si belastninger og sårbarhet som fører til at noen mennesker rammes hardt av flere ulike kroniske sykdommer.
NOKLUS diabetesskjema
NFA vil påpeke at Kunnskapssenteret for helsetjenesten 15. 03. 2016 har publisert en rapport med tittelen «Bruk av skjema i oppfølging av diabetes i allmennpraksis» med oppdatert kunnskap angående bruk av elektroniske skjema i diabetesomsorgen.
Kunnskapssenterets rapport viser at det hersker stor usikkerhet om nytte og ulemper ved bruk av elektroniske skjema som NOKLUS diabetesskjema. Det er ikke grunnlag hverken for å anbefale eller advare mot dette bruk av dette skjemaet. Retningslinjen bør oppdateres slik at den gjenspeiler denne kunnskapen.
Enkeltkapitler og anbefalinger
Kapittel 2.2. Oppfølging i primærhelsetjenesten er relativt konsist og mer matnyttig enn mange av de andre kapitlene sett fra et fastlegeperspektiv. Beskrivelsen av hvordan oppfølgingen av pasienter med dårlig regulert type 2 diabetes skal deles mellom sykehuslege og fastlege er derimot overflatisk og vil dessverre ikke være til stor hjelp.
Kapittel 3 som omhandler kommunikasjon virker irrelevant. Ikke fordi god kommunikasjon ikke er av avgjørende betydning i lege-pasient forholdet, men fordi dette er universelt og ikke krever spesielle retningslinjer for hver enkelt sykdom.
I kapittel 4 gis praktiske råd angående fysisk aktivitet for personer med diabetes type I som er konkrete og matnyttige (4.1.1.). Videre er det fornuftig at aktuelle forsiktighetsregler ved diabetes er drøftet (s. 61), men den generelle diskusjonen omkring livsstilsendring og motivasjon virker malplassert av samme årsak som for kommunikasjon.
I kapittel 5 tar man for seg medikamentell blodsukkersenkende behandling ved diabetes. Det er åpenbart at dette er helt sentralt i en retningslinje. Kapitlet er dessverre uoversiktlig lagt opp slik at budskapet til dels forsvinner. Det er til en viss hjelp at man har laget et flytdiagram med essensen av anbefalingene (s. 125). Gjennomgangen av fordeler og ulemper ved 2. valgs medikamenter er nyttig og oversiktlig.
I kapittel 6 gjennomgås blant annet valg av antihypertensiva hos pasienter med både diabetes og hypertensjon. Dette vurderes absolutt relevant i retningslinjen for diabetes. Imidlertid anses det lite hensiktsmessig i dette skrivet å drøfte prosedyrer for blodtrykksmåling. På samme måte kan avsnittet som omhandler statiner kortes ned til det som gjelder diabetes. Eksempelvis mener vi at diskusjon omkring strategi ved uønskede bivirkninger knyttet til behandling med statiner ikke hører hjemme i denne retningslinjen.
Kapittel 10 omhandler depresjon hos personer med diabetes. Man konkluderer med at depresjon må behandles, og at effekt av antidepressiva og psykoterapi er like stor. Særlig den siste konklusjonen oppfattes som forhastet da kunnskapsgrunnlaget om fordeler og ulemper ved psykoterapi og antidepressiva generelt og hos pasienter med diabetes spesielt er meget usikkert. Og selv om opplysningene om at depresjon gir økt risiko for dårlig compliance er relevant i behandlingen av pasienter med både diabetes og depresjon, hører de neppe hjemme i en nasjonal veileder.
Derimot er det viktig at helsepersonell har innsikt i psykososiale forhold som kan påvirke hvordan den enkelte håndterer egenbehandling av diabetes. Såkalte strukturelle sosiale relasjoner (ikke å ha en partner eller å se familien mindre enn én gang i måneden) har bl.a vist signifikant sammenheng med variasjonen i HbA1c.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Stefan Hjørleifsson
Styremedlem