Legeforeningen har mottatt høring fra Helsedirektoratet (Hdir) om nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes.
Om høringen: De nye anbefalingene i kapitlet er i tillegg basert på ny epidemiologisk og demografisk kunnskap, samt ny kunnskap om etiologi og behandling av svangerskapsdiabetes. Det har i de siste 10-15 årene vært en økning i både alder og vekt (BMI) hos gravide.
Økningen i fedme og svangerskapsdiabetes er ifølge Hdir bekymringsfull, også̊ fordi disse tilstandene gir økt risiko for fedme og diabetes i neste generasjon. I revisjonen er det også̊ lagt vekt på forebyggende tiltak. Dette er ifølge Hdir i tråd med endringer i folkehelselovgivningen, ny kommunehelselov, Samhandlingsreformen, strategi for innvandreres helse og strategi for ikke-smittsomme sykdommer.
NFA synes det er positivt at det kommer nye retningslinjer for håndtering av svangerskapsdiabetes og diabetes i svangerskap siden de forrige retningslinjene er over 10 år gamle. Det har i denne perioden kommet nye nasjonale retningslinjer for diagnostisering av diabetes og befolkningen har endret seg med flere overvektige og høyere andel av innbyggere med etnisk høyere forekomst av tilstandene.
NFA er imidlertid skeptisk til at det kommer egne retningslinjer kun for svangerskapsdiabetes istedenfor ny retningslinje for hele svangerskapsomsorgen. Dersom det skal lages egne retningslinjer for alle svangerskapskomplikasjoner blir det svært uoversiktlig for fastlegene å forholde seg til.
I retningslinjen påpekes det at den forrige retningslinjen fra -05 nok i svært varierende grad blir fulgt med hensyn til anbefaling om glukosebelastning av alle med BMI >27. Dette kan ha to forklaringer:
- Fastlegene ”bombarderes” av retningslinjer og klarer ikke å holde seg orientert
- Fastlegene følger ikke anbefalinger de vurderer som medisinsk uhensiktsmessige/svakt dokumenterte.
NFA mener nasjonale retningslinjer i hovedsak bør inneholde anbefalinger som kan graderes som sterke anbefalinger. Dette vil øke troverdigheten og øke etterfølgelse.
Det spørres om retningslinjen beskriver henvisning og samhandlingsrutinene med spesialisthelsetjenesten som styrker kompetansen hos fastlegene og gir dem trygghet til å håndtere de gravide med risiko for uheldige svangerskapsutfall. NFA mener retningslinjen ikke bidrar mer til dette enn retningslinjene fra -05 fordi det nå anbefales at de fleste med mindre avvik i glukoseomsetningen skal henvises til spesialisthelsetjenesten. I praksis er dette en oppgaveglidning fra fastlege til spesialisthelsetjenesten der gevinsten for den gravide og hennes barn er høyst usikker og der kompetansen hos fastlegene vil forvitre etter hvert fordi pasienten ikke skal håndteres av fastlegen lenger.
Kommentarer til de enkelte kapitlene:
1) Bakgrunn, et folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen
I dette kapitlet fokuseres det på helseproblemer økt BMI befolkningen kan medføre og spesielt for de gravide.
I høringsbrevet står det at viktigheten av forebyggende tiltak skal framheves. Viktigere enn å ha fokus på forebygging av svangerskapsdiabetes på individnivå, er folkehelsetiltak på samfunnsnivå som tilrettelegger for informasjon til befolkningen, økt fysisk aktivitet for barn og voksne, tilrettelegge for sunne kostvaner og ha gruppetilbud lokalt til overvektige som ønsker hjelp til vektreduksjon
2) Den første samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner
I dette kapittelet er de fleste anbefalinger vurdert som svak, kun 1 av 5 vurdert som sterk. F.eks. råd om vektøkning i svangerskapet for gravide med ulik utgangs BMI, og at alle med BMI > 35 anbefales henvist spesialisthelsetjenesten. Konkrete kostråd er vurdert sterk anbefaling og burde dermed få mer omtale i kapitlet, gjerne med konkrete verktøy fastlegene kan benytte seg av i konsultasjonen med den overvektige gravide.
3) Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og svangerskapsdiabetes
I dette kapittelet framkommer det at det er mest dokumentasjon på nytten av å diagnostisere diabetes, mens nytten av å diagnostiser svangerskapsdiabetes virker svakt dokumentert.
I kapitlet er det mange anbefalinger om testing i ulike faser av svangerskapet for ulike grupper, i bakgrunnsinformasjonen til høringen framkommer det at anbefalingene vil omfatte 70 % av alle gravide. Dette er i all hovedsak et resultat av at man har redusert tiltaksgrensen for glukosebelastning til alle som har BMI over 25.
NFA støtter intensjonen om å øke treffsikkerhet på å diagnostisere og behandle diabetes i svangerskapet. Vi er absolutt enig i retningslinjens intensjon om å redusere sykelighet og død hos mor og barn. Samtidig er vi sterkt i mot å definere friske mennesker som syke, vi vil ikke iverksette medisinske tiltak der de ikke har noen nytte og vi er bekymret over den angstskapende medikaliseringen av normale livsforhold som vi er vitne til i mange sammenhenger.
I denne retningslinjen er det utvidelsen av indikasjon for blodsukkerbelastning som vi synes er det største problemet.
Beslutningen om å bruke BMI=25 kg/m2 i stedet for 30(UK) som grenseverdi for målrettet screening (som i NICE-retningslinjene), innebærer en redusert terskel for screening og en radikal økning av gruppen som skal screenes fra ca. 25 % (i UK) til 70 % (i Norge).
De diagnostiske kriterier for diabetes og svangerskapsdiabetes er redusert de siste årene. Svangerskapsdiabetes er normalt ingen sykdom, men representerer en risikotilstand for mor og barn. Vi intervenerer altså i en frisk populasjon, og anbefaler ulike medisinske intervensjoner for å hindre fremtidig sykdom og skade. Da må all potensiell skade og gavn av intervensjonene beskrives. Vi kan ikke se at det er gjort i tilstrekkelig grad. Særlig er det vanskelig for oss å se gevinsten av å gå fra 30 til 25 i absolutte tall. Med forslagene i denne retningslinjen vil vi screene 42.000 gravide kvinner i Norge hvert år, dette er 27.000 fler enn om vi setter grensen til 30. Hvor mange som unngår død og alvorlig sykdom i denne gruppen av 27.000 med lav risiko er uklart for oss.
Den australske studien til Crowther og medarbeider er referert i retningslinjedokumentet (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15951574). Denne studien dokumenterer at kost-, mosjonsråd og medikamentell behandling av svangre kvinner forebygger svangerskaps- og fødselskomplikasjoner når man behandler svangre som har uttalt svangerskapsdiabetes. Den absolutte risikoreduksjonen for primære utfallsmål var imidlertid ganske lav i studien fordi slike komplikasjoner er sjeldne: 3% som tilsvarer en NNT på 33. Uheldige bieffekter var hyppigere induksjon av fødsel og mer bruk av neonatal overvåking av de nyfødte. Faktorer knyttet til subjektiv uhelse var ikke undersøkt, som for eksempel engstelse for senere svangerskap, arbeidsdeltagelse i svangerskapet og etter fødsel. Heller ikke selv-vurdert helse var undersøkt.
Vi antar at utvidelse av gruppen som skal screenes, først og fremst vil føre til at kvinner med mildere former for svangerskapsdiabetes vil oppdages og tilbys en behandling med tvilsom nytteeffekt. I en artikkel i BMJ fra 2014 er det reist kritikk mot å «inflatere» diagnosen svangerskapsdiabetes blant annet ved å stille diagnosen basert bare på én glukosebelastningstest (http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1567).
Sammenhengen mellom fedme, livsbelastning, negativ selv-vurdert helse, diabetes og sen- komplikasjoner er kompleks og kan ikke forstås som lineær kausalitet. Det er i en norsk aktuell studie funnet at diagnostiske merkelapper kan skape økt sykdomsopplevelse. Studien viser hvordan diagnoser påvirker selv-vurdering av helse (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26240089).
En annen norsk studie dokumenterer også at redusert selv-vurdert helse øker den allostatiske belastning på kroppen allerede tidlig i livet (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25016460).
Å alarmere risikopopulasjoner som ikke har dokumentert nytte av behandling oppfatter vi som problematisk. De gravide er vare for alle former for kommunikasjon av at noe ikke er som det skal være. Å gjøre 70 % av de gravide urolige for sin og barnets helse uten at det er en virkelig medisinsk grunn for en slik uro er ikke slik vi ønsker å formidle en god ide.
Vi mener primært at deteksjonsraten er god nok med en BMI grense på 30.
Subsidiært mener vi at dersom man lager retningslinjer der vi skal plukke ut 70 %, merke dem som risikanter og følge dem opp som pasienter, kan man like gjerne tenke slik om alle. Det er lettere for helsevesenet å gjennomføre en test av alle enn av de 70 % som har en lett forhøyet BMI. Det vil også være mindre uroskapende for den gravide dersom hun tilbys en test som alle gravide tilbys fremfor at hun gis et inntrykk av at hun tilbys testen fordi hun er i en særlig utsatt situasjon.
4) Behandling av svangerskapsdiabetes
Behandlingen er som tidligere anbefalt, og den skal utføres av fastlegen som før. Dette synes fornuftig da de fleste erfaringsmessig ikke trenger flere tiltak enn kostråd og veiledning om hjemmemåling.
Grenser for ikke-fastende glukose for henvisning til spesialisthelsetjenesten er satt ned fra nå 8 til 6,7, uten at det foreligger god dokumentasjon. Dette vil føre til at langt flere henvises spesialisthelsetjenesten. Flyttingen av blodsukkergrensen så lavt vil med sikkerhet føre til mer bekymring hos de henviste gravide og føre til økt belastning på spesialisthelsetjenesten som kun bør behandle de som fastlegen ikke har kompetanse eller utstyr til å behandle
5) Postpartum oppfølgning av kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes
Det anbefales at kvinnen tilbys Hba1c måling 3-4 mnd etter fødsel og deretter årlig. Det anbefales sterkt at HbA1c måles før planlegging av neste svangerskap.
Slik informasjon kan best formidles dersom det i retningslinjen lages en god pasientinformasjon som fastlegen kan sende elektronisk eller skrive ut til kvinnen. Kvinnen kan da selv ta initiativ til å prøver som anbefalt dersom hun ønsker det.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Sirin Johansen
Styremedlem
Morten Laudal
Leder referansegruppen mot overdiagnostikk