Helse- og omsorgsdepartementet har gitt i oppdrag til Helsedirektoratet å utarbeide en veileder for pasienter med TMD (temporomandibulær dysfunksjon).
Målgruppen for retningslinjen er autorisert helsepersonell som kommer i kontakt med og behandler pasienter med TMD. Det bes om at høringsinstansene gir tilbakemeldinger på det faglige innholdet. Det ønskes også tilbakemelding på om anbefalingene er tydelige, om de har mangler eller om de kan mistolkes. En ber også om at høringsinstansene utdyper og kommer med forslag til tydeliggjøring dersom de ser at det er behov for det. De ønsker også forslag til tiltak som bør iverksettes for å sikre at retningslinjen tas i bruk i tjenestene.
NFA ble opprinnelig invitert inn i arbeidet med denne veilederen. Vi kunne ikke se at behovet forelå eller at kunnskapsgrunnlaget eksisterte. Vi mente altså at det ikke var grunnlag for en slik veileder. Vi mente også at det ville være feil bruk av ressurser å utvikle en veileder innenfor dette området og at det er en rekke andre områder der man har større behov for veiledere. Dette virker riktig også i dag. Generelt opplever vi veilederen som lite klinisk forankret, lite nyttig i klinisk hverdag og ikke minst svært mangelfull i forhold til det man må forvente av en nasjonal veileder.
Det faglige innholdet
Forekomst av TMD oppgis mellom 3-15%, men av disse er det bare 5-10% som trenger behandling. De fleste av de som trenger behandling, trenger bare en kort periode med lette analgetika eller NSAIDs. Veilederen utelater å fremheve at 90-95% av alle som får TMD symptomer, ikke trenger behandling eller tiltak.
Når man leser veilederen får man inntrykk av at alle med slike symptomer skal gjennom en introduserende utredningspakke med standardisert anamnese, spørreskjema osv. Realiteten er at dette er vanlig forekommende i klinisk hverdag og at slike plager håndteres elegant med ordinære kliniske ferdigheter. I de relativt får tilfeller man får vedvarende plager kan det være behov for mer omfattende tiltak. TMD kan sidestilles med flere andre liknende smertetilstander. De fleste myalgipasienter har mye smerter i og rundt ledd. Ingen av disse pasientene vil få det bedre om man lager en spesifikk veileder for hvert enkelt ledd i kroppen der de har plager.
Det gis 12 terapianbefalinger, ingen av disse har vitenskapelig dokumentasjon eller styrke til å benyttes som anbefalinger i en nasjonal veileder. At man kan nevne tiltakene under «kan forsøkes» da de neppe er skadelig er ukontroversielt, men i de aller fleste tilfelle selvsagt og ikke nødvendig å ha med i en nasjonal veileder. Det anbefales bl.a. både akupunktur og manipulasjonsbehandling, selv om dokumentasjonen som støtter slik behandling er svak. Vi er overrasket over at direktoratet anbefaler tiltak som kun har anekdotisk dokumentasjon. Enkelte av anbefalingene mener vi bør frarådes. Å utføre kirurgi, med irreversibelt resultat, hvor det ikke finnes dokumentasjon på effekt, fremstår som hasardiøst.
Det faglige innholdet og valg av språk virker svakt og tidvis tendensiøst. Man får inntrykk av at man leser en veileder for en diagnose og ikke et vanlig forekommende symptom. Pasienter med disse symptomene har også flere komorbide tilstander. Ofte vil smerter og dysfunksjon være en konsekvens av grunnlidelse. Det er da naturlig å forsøke å behandle grunnlidelse og derigjennom oppnå bedring i TMD. Dette er utydelig i veilederen. Det er satt opp et avsnitt med diagnoser, diagnosekoder og diagnostiske kriterier for TMD. Vi har vansker med å forstå grunnlaget for både ordvalg og oppsett. Hvorfor velger man en slik overskrift? For det første er ikke TMD en diagnose med en diagnosekode. TMD er et symptom/symptomkompleks. For det andre inneholder ikke veilederen selv en eneste diagnosekode til hjelp for leser, men man oppfordres til å lete i ICD-10 og ICPC2. Det virker selvmotsigende og ulogisk å omtale «diagnostiske kriterier for TMD», når dette ikke er en diagnose. Når man mot slutten av veilederen lister opp differensialdiagnoser til TMD, blir det like feil. Alle diagnosene som ramses opp kan ha TMD som en del av sine symptomer.
I veilederen legges det frem et uklart bilde av hvordan man skal angripe denne problemstillingen. Veiledningen som gis av diagnostikken gir ikke særlig hjelp i en klinisk situasjon. Det er listet opp en oversikt over en rekke ulike bildemodaliteter, men allerede innledningsvis sies det tydelig at bildediagnostikk er lite formålstjenlig. Dette gjentas under hver modalitet. Alt dette fremstår som totalt meningsløst å ta med i en slik symptomveileder – man skal ikke nevne unyttige ting i en veileder.
Det trekkes frem ulike utredningsverktøy til bruk ved de vanligste diagnosene relatert til TMD, altså de som stort sett går over av seg selv, uten behandling. Det vil være svært misforstått dersom man skal ha kartleggingsskjema for en såkalt Akse I og Akse II i en vanlig klinisk hverdag, for tilstander som er flyktige og forbigående. Utredningspakker må være forbeholdt de som har vedvarende plager hvor man ikke ser en forventet klinisk bedring.
Vi mener at pasienter med TMD ikke vil bli håndtert bedre enn det som gjøres i dag med denne veilederen. Normalt ville vi anmode om endringer av veilederen for å gjøre den til et bedre instrument for landets fastleger, utarbeidelsen av denne veilederen har vist at dette ikke er hensiktsmessig. Vi ser fortsatt ikke behovet for en veileder innenfor dette området.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Torgeir Hoff Skavøy
Nestleder