Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide en henvisningsveileder som skal være støtte for henviser når pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Henvisningsveilederen skal også bidra til at vurderingsfristen på 10 virkedager overholdes.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) understreker at det må være et premiss at ny henvisning og henvisningsveileder integreres i EPJ-systemene, og at veilederen er laget i digitalt format.
Om henvisning generelt
En henvisning er en delvis strukturert prosatekst med det formål å overbringe relevante og nødvendige opplysninger fra et behandlingsnivå i helsetjenesten til det neste. Sjangeren har lang historie. Gjennom moderne tid har det å forfatte gode henvisninger vært en del av medisinsk grunnutdannelse. Dette har ikke vært til hinder for vesentlig raffinering av henvisningsidealene, særlig gjennom lokale prosedyrepermer og samarbeidsordninger mellom allmennleger og sykehus lokalt. Det er brukt svært mye krefter i alle ledd av helsetjenesten for å forbedre og utvikle henvisninger. Det primære har vært å sikre at mottaker får alle nødvendige opplysninger for å kunne gi så rask, god og riktig behandling som mulig. Henviser og pasient har hatt sammenfallende interesser i at så skal skje. I dette ligger at henvisningen må være logisk oppbygd, inneholde opplysninger om diagnose og begrunnelse for henvisningen, symptomer, funn og funksjonssvekkelse, samt informasjon om relevante foretatte undersøkelser og resultatet av disse. Disse kliniske opplysningene må ikke forsvinne i unødvendig tekst. Rett etter innføringen av EPJ ble det tidvis sendt henvisninger som var en ren utskrift av uredigert journal, med alt for mye opplysninger. Det ble aldri sett på som gode henvisninger.
Henvisning er videre et nødvendig dokument for at pasienter skal få utløst sin rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. Henviser har i denne sammenheng en portvokterrolle. Dvs at samfunnet har gitt henviser rett og plikt til å gi innpass i spesialisthelsetjenesten dersom dette er indisert og ønsket. Det skal unngås unødvendige henvisninger, delvis av ressurshensyn, men også fordi unødvendig behandling er uheldig. I dette ligger at samfunnet stiller krav om at henviser har forsikret seg om at pasienten ønsker henvisning.
Om henvisningsveilederen
Den foreliggende henvisningsveilederen synes i stor grad å bryte med denne tradisjonen. Det synes ikke som om det er de kliniske fakta som er veilederens primære anliggende. De kliniske vurderinger, med funksjonsnivå, evt. forventet helsegevinst osv. er knapt nevnt. Derimot er en rekke øvrige til dels merkelige variable tatt med. Vi er ikke fremmede for at alle disse data tidvis kan ha en plass i enkelte henvisninger. Veilederen synes imidlertid å antyde at det ikke bare er unntaksvis at alt som er nevnt skal med.
Merknader til enkeltheter i henvisningen
Ingen fastleger trenger internettadressen til adresseregisteret. Denne opplysningen er nærmest egnet til å forstyrre: Er ikke den adressen som kommer opp fra min EPJ den riktige? Må jeg sjekke adresseregisteret ekstra nøye hver gang? Men internettadressen er korrekt. Imidlertid kan det ikke søkes uten å være tilknyttet Norsk Helsenett. For henvisere uten EPJ er det uaktuelt med oppkobling til helsenettet, og opplysningen synes desto mer irrelevant.
Det bes om at HPR-nummeret til kopimottaker må oppgis. Dette er fornuftig, men innebærer mye arbeid. Vi tror det kan bli vanskelig å få dette til i alle tilfeller. Kopimottaker bør vel heller kunne hentes fra adresseregisteret gjennom EPJ.
Det er ikke vanlig for alminnelige henvisninger å inneholde opplysninger om nærmeste pårørende. Sannsynligvis blir dette kontrollsjekket dersom sykehuset vil ha opplysningen uansett. Vi savner informasjon om dette nå er et veloverveid krav for alle henvisninger. Det vil medføre programmeringsarbeid for EPJ-leverandører. En slik ordning må jo automatiseres, og opplysningen legges inn en gang for alle.
Det er ikke vanlig at fastleger sikrer at den andre forelderen er eksplisitt enig ved henvisning til spesialist. Dette er spesielt ivaretatt av barne- og ungdomspsykiatrien, som etter hva vi forstår uten noen hjemmel, nekter å ta i mot henviste barn før et spesielt papirskjema er undertegnet og sendt pr post til avdelingen. Er det nå faktisk slik at sykehusene vil sikre seg at begge foreldre eksplisitt har samtykket før henvisning blir vurdert og gitt garanti? Vi håper ikke det.
Vi er svært fornøyd med ”haster”. Tidligere, da det var vanlig med telefonisk kontakt mellom leger som kjente hverandre i og utenfor sykehus, kunne slikt avtales. Det synes ikke å være mulig lenger av hensynet til sykehusets drift og struktur. Vi beklager det, men tror at ”haster” i noen grad vil kunne rette opp mangelen.
Det er en pasientrettighet å velge sykehus fritt. Pasientene velger oftest det som er nært, hjemlig og vanlig. For henviser er det betydelig tidsbesparing i å slippe å slå opp på ”Fritt sykehusvalg” for ikke å snakke om å ringe til denne instansen. Vi er ikke av den oppfatning at økt bruk av fritt sykehusvalg i seg selv er et gode. Å anmode om at fastleger skal gjøre dette i noe mer enn unntakstilfeller på pasientens anmodning, er vi ikke begeistret for.
Normalt virker det ganske urimelig å kreve eksplisitt at pasienten vet om henvisningen og har godtatt den. Arbeidsflyten i allmennpraksis er slik at slike forhold håndteres sikkert nok implisitt. Vi vil ikke anbefale at dette blir et krav. Det refereres til ovenstående.
Eksempelet nyresykdommer synes temmelig utfyllende. Noen av de etterspurte data er det uvanlig for allmennleger å ha grundig dokumentasjon for. Symptomer, plager og årsak til henvisning vil ofte allmennlegen ha kjennskap til, men det synes ikke å være påkrevet å nevne i hht veilederen.
Vi har ikke noe i mot at tannleger henviser til relevant spesialist på indikasjon, men det er lite trolig at tannlegen besitter all den informasjon som i hht veilederen skal følge en henvisning. Dette må logisk innebære at tannleger enten må unntas kollektivt fra å ta med alle veilederens parametre, eller at allmennlegen bør konsulteres. Vi anbefaler som veilederen det første, men må derved erkjenne at i mange tilfeller er ikke alle de ønskede data påkrevet.
Merknader til form
Språket i veilederen er lett og greit. ICPC lenken fungerer ikke. Icpc bør for øvrig moderniseres og oppgraderes. ICD-lenken fungerer. Også de andre lenkene er testet og fungerer.
NFA savner en vurdering av allmennlegens arbeidsflyt i henvisningsutarbeidelsen, og en vurdering av hvor mye tid det normalt bør ta å utferdige en god henvisning. Vi frykter at dersom målet er vesentlig mer opplysninger i henvisningene enn dagens gjennomsnitt, opp mot mesteparten av det som er nevnt i veilederen, vil tidsbruken bli uforsvarlig. NAV honorerer vesentlig mindre enn denne detaljeringsgraden med takst L40.
Vårt syn er at denne veilederen ikke er skrevet med de opprinnelige formål for henvisningsskrivet for øyet. Vi oppfatter at mye annet enn klinisk relevant informasjon er vektlagt, og det til fortrengsel for gode kliniske opplysninger. De data som er nevnt i veilederen har det ved seg at det kan telles hvor mange av dem som er på plass. Slik sett kan veilederen brukes som en, riktignok uhensiktsmessig, målestokk på henvisningskvalitet. Jo større prosent av oppgitte parametre som er med, jo bedre. Dette er selvfølgelig ikke en god målemetode, men det er ofte slik at det som kan telles blir telt. Vi frykter en utvikling i denne retningen.
Veilederen bør sendes tilbake til klinikere og omarbeides. Slik den foreligger er den ikke nyttig.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen Morten Laudal
Leder styremedlem