Fra Helsedirektoratet har Legeforeningen mottatt høringen nasjonal veileder for vanedannede legemidler. I Helsedirektoratets høringsutkast er de 21 anbefalingene inndelt i ti kapitler, henholdsvis alternativer til vanedannende legemidler, oppstart, videreføring, iatrogent avhengighetssyndrom, eldre, barn og ungdom, benzodiazepiner og -lignende, opioider, samt roller og ansvar. Anbefalingene er delvis forankret i gjeldende regelverk, preparatomtaler eller oppsummert kunnskap.
NFA ser behovet for en revidert utgave av de to tidligere veilederne for forskrivning av vanedannende medikamenter, det er positivt at det er en veileder i stedet for to og at den er kortere og mer poengtert. NFA støtter at forslaget til ny veileder tydeliggjør spesialisthelsetjenesten ansvar, både med ansvaret ved overgang fra spesialisthelsetjenesten til fastlege og med ansvar for de pasienter som bruker høye doser opioider.
NFA mener omtalen av opioidbehandling ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom bør modereres. NFA deltar i kampanjen «Gjør Kloke Valg». Denne forutsettes kjent. Vi har 10 allmennmedisinske anbefalinger, hvorav det ene er: «Unngå å velge opioider som smertelindring hvis andre legemidler gir tilfredsstillende effekt.» - med følgende begrunnelse: «Unngå opioider ved kroniske ikke-maligne smertetilstander, unngå spesielt bruk av oksykodon. Lag en klar behandlingsplan ved all forskrivning av opioider og en forutsigbar nedtrappingsplan. Tenk helhetlig om smerte og mestring. Kognitive teknikker og kunnskap om atferdspsykologi er nyttige verktøy.» Det er manglende dokumentasjon på at opioider har gunstig effekt ved kroniske ikke-maligne smertetilstander. Veilederen henviser til en oppsummering fra Sundhetsstyrelsen i Danmark fra 2012, men vi etterlyser bedre referanser på dette rådet. Under anbefalingen om «Opioider ved langvarige smerter som ikke skyldes aktiv kreftsykdom» (s 9) anbefales å ordinere kun ett opioid og en formulering. NFA mener denne formuleringen må endres slik at hovedregelen er at det ikke er indikasjon for opioider ved kroniske ikke-maligne smertetilstander.
I høringsbrevet skriver Helsedirektoratet at «Totalforbruket av opioider er stabilt i samme periode, det ses imidlertid en økning i bruk av tramadol og oksykontin, samt mindre bruk av kombinasjonslegemiddel kodein og paracetamol. Hva dette skyldes og hvilke konsekvenser det kan ha på sikt er usikkert.»
Helsedirektoratet burde bekymre seg for den store økningen i forskrivning av oksykontin i Norge. Purdue Pharma markedsførte preparatet som mindre avhengighetsskapende enn andre opioider, norske leger har også blitt utsatt for samme markedsføring. Norge har hatt en seksdobling av forskrivning av oksykontin-preparater de siste årene. I «Nasjonal overdosestrategi 2019-2022» skriver Helsedirektoratet at andelen (prevalensen) som bruker sterke opioider, særlig oksykodon, er økende. Helsedirektoratet skriver videre at 56 000 personer har fått utlevert oksykodon i 2017, mens i 2005 var det tilsvarende tallet rundt 9000. https://www.regjeringen.no/contentassets/405ff92c06e34a9e93e92149ad616806/20190320_nasjonal_overdosestrategi_2019-2022.pdf
NFA mener det grunn til å være særskilt varsom med forskrivning av oksykodon-preparater. Både internasjonal og norsk forskning viser at blanding av opioid med andre rusmidler/ medikamenter er en stor risikofaktor for overdose. Ifølge en rapport om GHB-, fentanyl- og oksykodonrelaterte dødsfall som Helsedirektoratet fikk utarbeidet av Oslo universitetssykehus i samarbeid med Universitetet i Oslo, er det forekomst av minst ett benzodiazepin og/eller zopiclone i 60 prosent av overdosedødsfallene (Edvardsen m. fl 2018).
Veilederen bør også være tydeligere på å advare mot å blande opioider med de antiepileptiske stoffene gabapentin og pregabalin (Lyrica) fordi en slik blanding øker faren for overdose (Bonnet m. fl 2017).
I «Nasjonal overdosestrategi 2019-2022» skriver Helsedirektoratet at de vil arbeide for at helsetjenesten og andre instanser som er i kontakt med brukere av opioider bør opplyses om økt fare for overdose ved samtidig bruk av opioider og andre rusmidler, særlig alkohol / benzodiazepiner: «Dette gjelder også de delene av helsetjenesten som ikke primært arbeider med rusmiddelbrukere; særlig kan smertepasienter være utsatte. Helsedirektoratet vil ha stor oppmerksomhet rettet mot forskrivningspraksis av sterke smertestillende legemidler og hvilken betydning dette har for overdosebildet i Norge.» NFA savner referanser til dette i utkastet til veileder for vanedannende medisiner.
Se også https://tidsskriftet.no/2019/02/fra-redaktoren/opioider-makt-og-misbruk med referanser.
Veilederen mangler råd om medisinsk faglige vurderinger ved ulike smertetilstander. Årsaken til smerter eller angst/søvnvansker må kartlegges før behandlingsalternativer vurderes. Ikke-opioide medikamenter eller ikke-farmakologisk behandling må optimaliseres før det startes prøvebehandling med opioider. En veileder om vanedannende medisiner kan også gjerne inneholde et klart råd om å unngå opioider ved dysfunksjonell smerteregulering eller ukjent årsak til smertene. Det må også alltid være rom for en nytte-risikovurdering og godt begrunnede unntak.
NFA synes det er beklagelig at ikke hele dokumentet er ferdig før det sendes til høring, f.eks står det flere steder under «praktisk» og «pasientinformasjon» at teksten er under arbeid, disse tekstene hadde vært nyttig å komme med innspill til.
Noen eksempler:
Kapittel 1 - Alternativ til vanedannende legemidler: Begrunnelse er en ikke-linket henvisning til Up to Date 2020, intet annet.
Kapittel 3 - Videre behandling med vanedannende legemidler: Begrunnelse linkes til forsvarlighetsprinsipp i Helsepersonelllovens paragraf 4, ingen link til faglig støtte eller vitenskapelige oversikter.
Kapittel 7- Eldre: Begrunnelse linkes til Helsepersonellovens paragraf 4, ingen faglig støtte til relevante linker.
Kapittel 8- Benzodiazepiner og liknende: Begrunnelse når det gjelder søvnvansker er linken til Statens Legemiddelverk sin medikamentoversikt.
Teksten under overskriften «Begrunnelse» virker også for flere kapitler ikke sluttført. Det er for noen kapitler svært tynne begrunnelser. Kildehenvisning virker ofte tilfeldig, og det mangler linker. I allmennmedisin er NEL (Norsk elektronisk legehåndbok) den viktigste kilden til oppdatert kunnskap og informasjon. De fleste fastleger benytter regelmessig NEL. Veilederen kunne med fordel hatt flere kildehenvisninger, inkl. til NEL og trappned.no.
Molde kommune har laget en nyttig tabell for omregning av doser og utarbeidelse av nedtrappingsplan vanedannende midler her (https://sites.google.com/view/kommuneoverlegen-i-molde/start/vanedannende-legemidler/hjelpeverktøy-og-annet-nyttig).
Veilederen er bygd opp på samme måte som de fleste faglige veileder fra Helsedirektoratet, og har dermed kjent mal for fastlegene og brukervennlig.
NFA har følgende kommentarer til de enkelte kapitlene:
Kapittel 2: Oppstart med vanedannende legemidler og kapittel 3: Videre behandling med vanedannende legemidler
NFA er enig at det ved oppstart av forskrivning av vanedannende medisiner må gis informasjon om nytte og risiko, det er bra at det skal utarbeides et informasjonsskriv til pasienten. Det poengteres også at legen har plikt til å informere om førerkortforskriften, NFA er enig i dette og håper informasjon om dette er inkludert i ovennevnte informasjonsskriv eller at det lages et eget skriv om dette som legen kan dele ut. Det er bra at det det blir gitt praktiske råd relatert til forskrivning, inkludert at pasienten får beskjed om at evt videre forskrivning kun vil skje ved personlig oppmøte for å sikre god oppfølging av pasienten og god informasjon om hvorfor videre forskrivning som oftest ikke er medisinsk hensiktsmessig.
I høringsnotat anbefales det å sjekke kjernejournal for å få oversikt over legemiddelbruk, det bør gjøres oppmerksom på at låste resepter ikke sees her, generelt bør låsing av resepter frarådes.
NFA støtter også anbefaling om behandlingsplan dersom forskrivningen vedvarer utover 2-4 uker, men er usikker på om det er realistisk at det lages et eget dokument som skal fylles ut, det er mer realistisk at avtalen skrives i fritekst i notatet og at pasienten får kopi av notatet. Hvis det skal anbefales en behandlingsplan må dette være som et skjema som er lett å implementere i pasientjournalen.
Under indikasjon for vanedannende medisiner mangler epilepsi og kreftsmerter. Det bør gjøres oppmerksom på at de ulike z-hypnotika har ulik halveringstid, men at Stilnoct med kortest skal være letter å løse opp i vann og injisere.
Under «Andre relevante anbefalinger» henvises det tilbake til utkastet til veileder under barn og ungdom – og eldre. Det bør legges inn andre henvisninger her.
På side 5 brukes begrepet «risiko for vanedanning», dette gjentas flere steder senere i veilederen. «Vanedanning» er et ukjent begrep for oss, det bør erstattes med risiko for avhengighet e.a.
Kapittel 4: Iatrogent avhengighetssyndrom
Det er en svakhet i høringsnotatet at «Iatrogent avhengighetssyndrom» ikke er begrepsdefinert i kapitlet eller i kapittel begreper og definisjoner. Årsakene bør nyanseres, det er ofte leger på flere nivåer i helsetjenesten som bidrar, spesialisthelsetjenesten, private spesialister/klinikker og fastleger.
NFA støtter at det er viktig at legen og pasienten skaper en felles forståelse av at avhengighet er en del av problemstillingen, men dette er vanskelig og det er behov for verktøy. Pasienten vil ofte si at de gjerne slutter med opiater bare legen fjerner smerten først. For at legen og pasienten skal klare å trappe ned smertestillende ved kroniske smerter må det være tilgjengelig kurs for leger og mestringskurs for pasienter, det er behov for kunnskap for å endre syn på smerte som en objektiv størrelse og over på en mer kompleks forståelse av smerte som en opplevelse.
Lenkene i «Vurder om» for skadelig bruk og avhengighetssyndrom fungerer ikke og viser til ICD10 definisjoner. Her kan det med fordel lenkes til NEL.
S 11 inneholder en skrivefeil: «Pågående eller tidligere alkohol- og/eller rusmiiddellproblem»
Kapittel 5: Avslutning og nedtrapping langvarig, fast bruk (her kan kapitteloverskrift med fordel endres til kun avslutning og nedtrapping, ellers mangler et «av»)
Undertittelen «Ved langvarig, fast behandling med vanedannende legemidler hvor det ikke foreligger klar indikasjon bør nedtrapping vurderes» kan endres til «..må nedtrapping vurderes» da tittelen uansett inneholder en vurdering.
I høringsnotatet anbefales det at fastlegen søker hjelp hos spesialisthelsetjenesten, med dialog eller henvisning. NFA støtter den faglige tanken bak, men skal det være en anbefaling må det være realistisk at slik hjelp blir gitt. Det bør også presiseres nærmere hvilken spesialitet som har ansvaret for veiledningen/vurderingen. Det er behov for en rolleavklaring mellom smerteklinikk og rusbehandling og en tydelig ansvarsplassering i spesialisthelsetjenesten.
NFA støtter at det settes en grense på 100 mg døgndoseekvivalenter opiater for når spesialisthelsetjenesten bør overta ansvar for behandlingen. Helsemyndighetene må da sørge for at spesialisthelsetjenesten har kapasitet til å overta disse pasientene.
Kapittel 6: Eldre
NFA støtter anbefalingen om at vanedannende medisiner generelt holdes utenom multidose, det burde være en lenke til den nye nasjonal veilederen for multidose hvor dette er anbefalt.
Det burde presiseres at vanedannende medisiner ikke må oppføres både i multidose og med resept i faste medisiner. Det bør også gjøres oppmerksom på at det ofte forekommer feil i multidoseforskrivning da denne funksjonen foreløpig ikke er integrert i e-resept.
Det er også for forsvarlig forskrivning av vanedannende medisiner helt nødvendig at Pasientens Legemiddelliste (PLL) snarest utvikles og tas i bruk over hele landet.
Kapittel 7: Barn og ungdom
NFA støtter at all forskrivning av vanedannende medisiner til barn skal skje i spesialisthelsetjenesten.
Bruk av tramadol hos barn og unger øker dramatisk. En veileder for vanedannende medisiner bør inneholde god veiledning også for spesialisthelsetjenesten, slik at dette må omtales mer detaljert enn i høringsutkastet.
Kapittel 8: Benzodiazepiner og lignende
NFA mener at det bør presiseres at annen behandling enn vanedannende medisiner alltid må forsøkes først der dette er mulig, f.eks samtale ved livskriser slik at legen kan hjelpe pasienten å komme gjennom krisen uten bruk av vanedannende medisin.
NFA støtter at dersom vanedannende medisin forskrives bør bruk være kortvarig, det er nyttig for legen å kunne vise til den nasjonale veilederen når pasienten kommer med et ønske om videre forskrivning.
NFA er mer tvilende til at intermitterende bruk er gjennomførbart og ønsker kildehenvisning som dokumenterer at dette er realistisk og hensiktsmessig medisinsk behandling.
Kapittel 9: Opioider
NFA synes oppdelingen i indikasjoner for bruk (postoperativt, kreft og ikke kreftrelaterte smerter) er hensiktsmessig.
NFA mener 2 uker er litt kort tid ved enkelte smertetilstander, foreslår at tekst forandres til at behandlingen må revurderes etter 2-4 uker. NFA mener det er nyttig med de tre vurderingene: skifte smertebehandling, vurdere om det foreligger komplikasjoner og vurdere om det foreligger avhengighet.
Det bør presiseres at i gruppen opiater også inkluder de svake opioidene som Tramadol og Paralgin Forte.
NFA mener at det ved behandling av postoperative smerter må være et krav om behandlingsplan i epikrisen og at epikrisen må sendes samme dag som pasienten utskrives.
Kapittel 10: Roller og ansvar
NFA er enig at det er kun fastlegen som skal forskrive vanedannende medikamenter, det er viktig at andre behandlere som private spesialister/klinikker, poliklinikk og legevakt er innforstått med dette.
Det er viktig at legekontor innad utarbeider gode rutiner for trygg forskrivning av legemidler, f.eks at det er kun fastlegen som forskriver vanedannende medisin, ved fastlegens fravær bør annen lege kun forskrive minstepakning. Det bør også være gode journalføringsrutiner på hvor behandlingsavtalen med pasienten kan gjenfinnes.
Ved behov for vanedannende medisin ved konsultasjon på legevakt skal legevaktslege kun forskrive eller gi ut antall tabletter som er nødvendig fram til fastlegekontoret åpner og epikrise må sendes fastlegen samme dag.
Det er svært viktig at spesialisthelsetjenesten ved utskrivning tar ansvar for å lage en behandlingsplan, anbefalt behandlingstid må presiseres i epikrisen og pasienten må informeres om planen muntlig og skriftlig.
NFA minner på at kommunen har ansvar for at det drives systematisk kvalitetsarbeid på fastlegekontor. Gode kvalitetsverktøy som SKIL (Senter for kvalitet i Legekontor) bør nevnes som nyttig verktøy.
Andre tips til nyttige nettsider:
Behandling av rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten – TSB: https://www.fhi.no/nettpub/narkotikainorge/tiltak-og-behandling/behandling-for-narkotikaproblemer-i-spesialisthelsetjenesten/
Rus og psykiatri: https://rop.no
Statens institutt for rusmiddelforskning - SIRUS www.sirus.no
Senter for rus- og avhengighetsforskning – SERAF www.seraf.uio.no
Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin – NFRAM www.nfram.no
Nasjonal kompetansetjeneste TSB www.tsb.no
Interaksjoner www.interaksjoner.no
Nedtrapping: https://trappned.no
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen Sirin Johansen
leder NFA styremedlem NFA